王億新，房緯

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300169）

0 引言

MPS( myofascial pain syndromes，MPS)，是一種慢性軟組織疾病，好發(fā)于頸肩部和腰背部，以激痛點(diǎn)的壓痛、牽涉痛，肌肉的腫脹、肌力減退、活動(dòng)度下降以及自主神經(jīng)功能障礙為主要特點(diǎn)[1-3]。本文主要探討腰背MPS，腰背MPS的發(fā)病率逐年增高的最主要原因就是國(guó)民工作負(fù)擔(dān)增多以及生活壓力的增大，患者以教師、醫(yī)生等上班族或?qū)W生占多數(shù)，因其長(zhǎng)期久坐，且會(huì)維持固定的坐姿不變，同時(shí)患此病的患者也有年輕化趨勢(shì)。腰背MPS以激痛點(diǎn)、遠(yuǎn)端牽涉痛為主要臨床表現(xiàn)，并且激痛點(diǎn)有著存在于緊張的局部肌肉、筋膜中而且容易激活的特點(diǎn)。[4]患者病情反復(fù)、病程纏綿難愈，不易治療。腰背部是身體的核心部位，其功能為維持身體穩(wěn)定性?，F(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，學(xué)習(xí)工作時(shí)的姿勢(shì)異常，長(zhǎng)時(shí)間保持固定姿勢(shì)不變，日常生活中缺乏腰背肌鍛煉，是導(dǎo)致腰背MPS的主要原因。腰背肌疼痛綜合征在臨床上經(jīng)常可以遇到，普通人一生患此病的概率可達(dá)很高。此病對(duì)人的生活工作產(chǎn)生諸多不良影響，導(dǎo)致人焦慮抑郁狀態(tài)的情況也時(shí)有發(fā)生[5]。通過(guò)推拿刺激激痛點(diǎn)來(lái)治療腰背MPS的臨床療效頗佳。

1 腰背MPS的發(fā)病機(jī)制

1.1 腰背MPS的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

《素問(wèn)·長(zhǎng)刺結(jié)論》記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰 筋痹?！奔膊〉牟∥辉诮?jīng)筋，經(jīng)筋拘攣收縮引起疼痛，導(dǎo)致人行動(dòng)不便，此病稱(chēng)為“筋痹”?！敖畋浴钡闹饕攸c(diǎn)是疼痛、拘攣以及活動(dòng)受限。由此可見(jiàn)，腰背MPS可歸屬于“筋痹”范疇?！鹅`樞·經(jīng)筋》“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急……”可見(jiàn)外感寒邪是腰背MPS的致病因素之一?！敖畋浴边€可由勞累損傷導(dǎo)致，外感寒邪，勞累損傷，氣血瘀滯，不通則痛?！鹅`樞·經(jīng)筋》中描述了本病癥的特征：“其病足下轉(zhuǎn)筋，及所過(guò)而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋”，其“結(jié)者皆痛”與MPS的激痛點(diǎn)基本符合，對(duì)于“轉(zhuǎn)筋”的敘述又與肌緊張帶相一致[6]。根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》提出“以知為數(shù)，以痛為輸”，通過(guò)刺激痛點(diǎn)來(lái)治療經(jīng)筋類(lèi)疾病。腰背MPS從中醫(yī)的角度來(lái)看，患此病主要有兩大原因，一是風(fēng)寒濕邪侵襲腰背部經(jīng)絡(luò)，留于筋膜，使得氣血阻滯不易流通，不通則痛，二是慢性勞損引起氣血不通，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛[7]。

1.2 腰背MPS的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

⑴激痛點(diǎn)產(chǎn)生的機(jī)制

對(duì)激痛點(diǎn)的診斷是治療腰背MPS的關(guān)鍵[8]，當(dāng)前激痛點(diǎn)產(chǎn)生機(jī)制主流學(xué)說(shuō)中最主要的部分是“能量危機(jī)”。由于肌肉的慢性損傷、環(huán)境、免疫、遺傳等因素，導(dǎo)致靜息狀態(tài)下異常運(yùn)動(dòng)終板神經(jīng)末梢乙酰膽堿的過(guò)度釋放，最終導(dǎo)致慢性持續(xù)肌節(jié)縮短，也就是肌纖維攣縮，從而產(chǎn)生激痛點(diǎn)（myofascial trigger points，MTrPs）。MTrPs會(huì)壓迫周?chē)窠?jīng)血管，導(dǎo)致局部缺血缺氧，并且會(huì)導(dǎo)致局部能量的消耗增加。局部的缺血缺氧會(huì)促進(jìn)前列腺素、緩激肽、P物質(zhì)等致痛物質(zhì)的產(chǎn)生?？墒箓魅肷窠?jīng)致敏誘發(fā)MTrPs疼痛，并且能刺激乙酰膽堿的過(guò)量釋放。從而使上述狀態(tài)陷入一個(gè)惡性循環(huán)，這被稱(chēng)為“能量危機(jī)”[9,10]。

⑵MTrPs與腰背MPS的關(guān)系

組織的損傷、炎癥、缺血，會(huì)促進(jìn)P物質(zhì)、組胺等致痛物質(zhì)的產(chǎn)生。長(zhǎng)期久坐，腰背部骨骼肌的低強(qiáng)度負(fù)荷，處于等長(zhǎng)收縮狀態(tài)，最終導(dǎo)致局部血流狀態(tài)改變，缺血缺氧，代謝物質(zhì)產(chǎn)生，激活傷害感受器，引發(fā)疼痛。骨骼肌損傷后自我修復(fù)，瘢痕形成，產(chǎn)生條索狀攣縮的肌小節(jié)。猝然感受寒涼，骨骼肌強(qiáng)直收縮，血管攣縮，缺血缺氧，都會(huì)導(dǎo)致肌纖維的受損。同時(shí)，肌肉-神經(jīng)的不斷自我調(diào)節(jié)，也會(huì)引起局部代謝紊亂。

MTrPs通常可在肌肉與骨骼的附著點(diǎn)、肌腹中央以及肌肉肌腱的交接點(diǎn)觸及，具有局限性和易激惹性。當(dāng)MTrPs受到壓迫時(shí)，患者則會(huì)出現(xiàn)疼痛和牽涉性疼痛以及局部抽搐反應(yīng)。腰背MPS在臨床上常表現(xiàn)腰背部肌肉廣泛性疼痛并伴有明顯的壓痛感且有肌肉僵硬感、緊張感，觸診時(shí)可觸及條索狀物或結(jié)節(jié)，并且能引發(fā)酸、脹、痛感覺(jué)以及使得局部肌肉抽搐[11]。并且以可觸及到條索狀節(jié)、有壓痛和牽涉痛的MTrPs為主要臨床特征[2,8]。腰背肌MPS是骨骼肌的一種無(wú)菌性炎癥，MTrPs的存在是其主要的臨床特征，當(dāng)肌肉筋膜中的MTrPs被按壓時(shí)，則會(huì)由局限性和牽涉性疼痛產(chǎn)生，其可以單獨(dú)發(fā)病，也可以與其他疾病共同發(fā)生[12]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：Pain Medicine雜志 2015 年David 等提出MPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[13,14]，當(dāng)滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可診斷為MPS，具體包括：（1） 觸診確定MTrPs，表現(xiàn)為有或無(wú)放射性疼痛；（2） 觸診病人的MTrPs，可表現(xiàn)出疼痛的臨床癥狀。并且至少符合下列條件中的 3 個(gè)：（1）肌肉僵硬或攣；（2）相關(guān)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；（3）按壓后疼痛加?。唬?）緊繃肌帶或壓痛小結(jié)。注意事項(xiàng)：（1） 排除其他局部肌肉壓痛的疾病，并考慮到這些疾病可能與 MPS同時(shí)存在；（2） 存在局限或放射性疼痛；（3） MPS 的癥狀需至少存在三個(gè)月。

從診斷標(biāo)準(zhǔn)中可以看出，腰背MPS的診斷要點(diǎn)分別為存在肌緊張帶，有局部疼痛和遠(yuǎn)處的牽涉痛，通過(guò)刺激MTrPs可使得局部抽搐，這些診斷要點(diǎn)同時(shí)也是證明有MTrPs的重要臨床依據(jù)，并且與現(xiàn)今肌筋膜疼痛MTrPs模型建立成功的標(biāo)準(zhǔn)也與此相符合[15]所以說(shuō)MTrPs是診斷和治療 MPS 的關(guān)鍵因素；針刺MTrPs可以提高患有腰背MPS的大鼠的熱痛敏閾值，并且使得MTrPs所在的腰背部局部肌肉的異常自發(fā)電位得以有效減少，而且可以恢復(fù)肌肉細(xì)胞形態(tài)，最終可滅活MTrPs以治療腰背MPS[7,16]。

MTrPs有活化和隱匿兩種表現(xiàn)方式,活化狀態(tài)的MTrPs可以出現(xiàn)身體功能障礙以及自發(fā)疼痛；隱匿狀態(tài)的扳機(jī)點(diǎn)可引起運(yùn)動(dòng)功能障礙,并且在被觸及時(shí)才會(huì)有痛感[17]。腰背MPS是腰背部筋膜、肌肉及肌腱的疼痛，是潛在MTrPs被激化為活動(dòng)MTrPs而產(chǎn)生的慢性疼痛[18]。人體腰背部的姿勢(shì)是通過(guò)腰背肌的靜態(tài)牽張反射的不斷調(diào)整來(lái)完成的，長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)，腰背肌處于靜息狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間收縮，使得骨骼肌易被損傷，損傷后的修復(fù)易產(chǎn)生MTrPs。MTrPs則會(huì)導(dǎo)致局部缺血，能量消耗增加并且產(chǎn)生致痛物質(zhì)，從而產(chǎn)生MPS。因此，對(duì)MTrPs的刺激為通常為治療腰背MPS的關(guān)鍵。

2 推拿MTrPs治療腰背MPS的機(jī)制

2.1 分子生物學(xué)方面的相關(guān)研究

在臨床上治療腰背MPS，缺血性按壓(MTrPs按摩)技術(shù)得到廣泛運(yùn)用[19]。一些研究表明，在患部加壓會(huì)增加副交感神經(jīng)的興奮性，減少乙酰膽堿的過(guò)渡釋放，提高疼痛閾值并緩解肌肉疲勞[20,21]。Moraska 等[22]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表示，在MTrPs壓力釋放20分鐘后，MTrPs中葡萄糖透析液的濃度有所增加，而葡萄糖與局部血流變化有關(guān)。給予MTrPs結(jié)節(jié)缺血性按壓，壓力釋放后MTrPs結(jié)節(jié)痙攣緩解，可增加的血流灌注和氧氣，按壓后局部血流量的增加可使MTrPs處的PH值升高，從而提升乙酰膽堿酯酶的濃度，促進(jìn)乙酰膽堿的水解。另外局部血流的增加可稀釋血管中反應(yīng)物質(zhì)的濃度，因缺血缺氧產(chǎn)生的致痛物質(zhì)也會(huì)因血流量的增加而減少產(chǎn)生[21]。

2.2 外周脊髓方面的相關(guān)研究

推拿可使致痛物質(zhì)比如5-HT、去甲腎上腺素減少，使止痛物質(zhì)比如腦啡肽、強(qiáng)啡肽等內(nèi)源性阿片肽增加[23]，甚至可以激活大腦腦區(qū)的愉悅或鎮(zhèn)痛通路[24]陳娟等[25]通過(guò)前瞻性分析按摩結(jié)合生物反饋技術(shù)治療17例盆底MPS患者，發(fā)現(xiàn)通過(guò)按摩手法刺激MTrPs可以使患者肌筋膜內(nèi)的痛覺(jué)感受器閾值升高從而降低患者對(duì)疼痛的敏感性。疼痛可因?yàn)橥庵苌窠?jīng)或髓信號(hào)傳導(dǎo)的改變而出現(xiàn)，推拿手法能夠在疼痛傳導(dǎo)通路的多個(gè)位置產(chǎn)生抑制或隔斷效果，起到物理性鎮(zhèn)痛的作用[26,27]。

2.3 基于“肌梭異常電位”學(xué)說(shuō)的相關(guān)研究

MTrPs的形成原因除了有“能量危機(jī)”學(xué)說(shuō)外還有“肌梭異常電位”學(xué)說(shuō)[28]在“肌梭異常電位”學(xué)說(shuō)中MTrPs是因不正常興奮的交感神經(jīng)刺激肌梭內(nèi)的纖維收縮所致，這為推拿操作的理筋散結(jié)機(jī)制提供了理論上的基礎(chǔ)，在經(jīng)絡(luò)不通、經(jīng)筋“聚結(jié)”時(shí)，大量成纖維細(xì)胞增生于陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)筋膜結(jié)締組織中[29]。陳波等[30]通過(guò)體外培養(yǎng)大鼠筋膜組織成纖維細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞進(jìn)行推拿手法壓力刺激，發(fā)現(xiàn)推拿手法可以減緩細(xì)胞增殖，反映了手法對(duì)結(jié)節(jié)和壓痛點(diǎn)可舒筋散結(jié)的細(xì)胞力學(xué)機(jī)制。

3 推拿手法刺激MTrPs在腰背肌MPS中的應(yīng)用

3.1 推拿治療腰背肌MPS的優(yōu)勢(shì)

臨床研究表明，早期對(duì)腰背MPS進(jìn)行積極治療有更好的療效。手掌按摩人們所感受到的疼痛部位可以有效減少疼痛，使人獲得一種舒適感，這是人類(lèi)的本能，且非常常見(jiàn)。推拿有使得人體經(jīng)絡(luò)暢通，局部血瘀消散的作用，目前臨床上已廣泛用于治療MPS。”[31]推拿手法可以使人體腧穴獲得直接的刺激，從而促進(jìn)氣血運(yùn)行，并且使經(jīng)絡(luò)暢通; 并且能對(duì)腰背部肌肉做功，加速氣血運(yùn)行，通則不痛。推拿手法具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、無(wú)副作用、安全無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)[32]。在治療腰背部經(jīng)筋類(lèi)疾病中的優(yōu)勢(shì)明顯，并且成為多個(gè)國(guó)家推薦治療此類(lèi)疾病的首選物理方法[23]，由于推拿具有作用靶點(diǎn)清晰[33]，可以鎮(zhèn)痛和改善活動(dòng)障礙，減輕患者的焦慮、抑郁狀態(tài)等治療效果，在臨床上可被廣泛患者接受[34]，因此對(duì)推拿MTrPs也成為治療腰背MPS的一個(gè)重要手段。

3.2 各種推拿手法的臨床應(yīng)用

推拿治療該病主要以一指禪、點(diǎn)按、拿捏等手法為主[35]，莫蕎等[36]將60例斜方肌MPS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組使用MTrPs動(dòng)伸推拿法，先找出斜方肌MTrPs，然后施術(shù)治療，對(duì)照組使用傳統(tǒng)推拿法治療即一指禪推督脈，拿揉斜方肌肌肉等不專(zhuān)門(mén)刺激MTrPs的方法療。治療后第6周隨訪(fǎng)時(shí)，治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組為73.33%，結(jié)果表明MTrPs動(dòng)伸方法治療斜方肌MPS（MPS）療效更佳。丁懿等[37]用懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)聯(lián)合易罐療法觀察其對(duì)腰背部MPS（MPS）的臨床療效。將患者按照隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30 例。對(duì)照組使用易罐療法，治療組使用懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)聯(lián)合易罐療法，推拿時(shí)除點(diǎn)按彈撥夾脊、委中等手法操作外，在觸及MTrPs時(shí)予強(qiáng)刺激點(diǎn)按彈撥手法，用簡(jiǎn)化 McGill 量表和肌肉骨骼超聲（MSUS）評(píng)定治療效果。結(jié)果明懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)聯(lián)合易罐治療腰背部MPS 的療效優(yōu)于單純使用易罐療法。蘭小春等[7]將 100 例腰背MPS患者隨機(jī)分為樞經(jīng)推拿組 50 例與常規(guī)推拿組 50 例。樞經(jīng)推拿組選取腰背部足太陽(yáng)膀經(jīng)、下肢足少陽(yáng)膽經(jīng)和足少陰腎經(jīng)進(jìn)行推拿操作，并點(diǎn)按環(huán)跳、風(fēng)市等穴。常規(guī)推拿組參照《推拿治療學(xué)》進(jìn)行手法操作。結(jié)果治療后樞經(jīng)推拿法治療腰背MPS效果優(yōu)于常規(guī)推拿手法。Melzack 等[38]報(bào)道在直徑3 cm 范圍內(nèi)扳機(jī)點(diǎn)與傳統(tǒng)針灸穴位具有高度的一致性，二者的符合率高達(dá)71%。3因此推拿刺激MTrPs治療腰背MPS療效更佳。

4 結(jié)語(yǔ)

腰背部肌肉是人體核心區(qū)域的肌肉，可以維持腰椎椎體穩(wěn)定，防止腰椎椎體退變。長(zhǎng)時(shí)間的勞作、學(xué)習(xí)等會(huì)使腰背部處于一個(gè)固定姿勢(shì)，例如學(xué)習(xí)會(huì)保持一個(gè)固定的坐姿，并且長(zhǎng)期不發(fā)生變化。在這樣的情況下極易導(dǎo)致腰背部肌肉的損傷。感受寒涼、過(guò)度勞累導(dǎo)致的損傷后修復(fù)、無(wú)菌性炎癥是導(dǎo)致腰背MPS的主要原因；腰背MPS與MTrPs關(guān)系密切，MTrPs也為其診斷的主要指標(biāo)之一?！澳芰课C(jī)”學(xué)說(shuō)為解釋二者發(fā)病原因的主流學(xué)說(shuō)，“能量危機(jī)”學(xué)說(shuō)表明，激痛點(diǎn)的產(chǎn)生壓迫周?chē)埽瑢?dǎo)致局部肌肉缺血缺氧，產(chǎn)生疼痛物質(zhì)引發(fā)疼痛。除此之外還有“肌梭異常電位”學(xué)說(shuō)，除這兩個(gè)學(xué)說(shuō)外還有其他學(xué)說(shuō)，但是這些學(xué)說(shuō)并不能確切德解釋MPS的機(jī)制，目前我們并能不完全了解MPS 的MTrPs發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，以及將MTrPs活化的更詳細(xì)的因素[39]腰背MPS在中醫(yī)屬于“筋痹”范圍，MTrPs則在中醫(yī)中被稱(chēng)為“筋結(jié)”。推拿手法在治療經(jīng)筋類(lèi)疾病中療效顯著，推拿可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，消散局部肌肉瘀血，通則不痛。所以推拿在臨床中也被廣泛運(yùn)用。但其通過(guò)刺激MTrPs來(lái)治療腰背MPS等疾病的機(jī)制尚未完全明確，需要進(jìn)一步的科學(xué)研究來(lái)解釋。推拿治療具效果頗佳，但仍有不少問(wèn)題訖待解決，比如推拿長(zhǎng)期效果差于即時(shí)效果，推拿手法刺激量效因素也不明朗，操作沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如何操作才能達(dá)到最佳效果目前也未有研究結(jié)果，因此，要加強(qiáng)推拿刺激MTrPs的基礎(chǔ)及研究，有利于進(jìn)一步深入診治本病?！睂W(xué)說(shuō)目前我們并能不完全了解MPS 的MTrPs發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，以及將MTrPs活化的更詳細(xì)的因素[40]。