陳梅，劉琛

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

0 引言

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一種發(fā)生在乳房非哺乳期的病因不明的慢性非特異性疾病[1]，其臨床特征常表現(xiàn)為乳頭溢液，或有腫塊形成，伴有紅腫熱痛，亦可形成膿腫，膿腫潰后長期不愈可形成竇管、竇道，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。與哺乳期乳腺炎不同，一般沒有典型的紅腫熱痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身炎癥癥狀。其病理學(xué)類型分類較多，主要包括肉芽腫性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎、導(dǎo)管周圍乳腺炎/乳管擴張癥[2]。目前非哺乳期乳腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，且復(fù)發(fā)率高，對患者的身心都造成巨大的傷害。因此，此文擬將非哺乳期乳腺炎的中西醫(yī)病因?qū)W研究進行綜述。

1 中醫(yī)對非哺乳期乳腺炎病因的認識

非哺乳期乳腺炎被多數(shù)醫(yī)家歸于祖國醫(yī)學(xué)中“粉刺性乳癰”的范疇，中醫(yī)學(xué)認為女子“乳房屬胃，乳頭屬肝”，發(fā)病部位在乳房、乳頭，與肝、脾胃關(guān)系密切?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》中指出其病機責(zé)之痰凝、血瘀、熱毒。多因情志不遂、肝失疏泄，或先天乳頭凹陷畸形，或經(jīng)期營血不從、氣滯血凝，肝主疏泄而喜條達，肝失條達易橫逆犯脾胃，脾胃氣機升降之樞失和，氣機不暢，則水濕停聚，濕聚成痰，痰濕內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)，結(jié)于乳；加之外感邪毒侵犯乳絡(luò)，氣血瘀結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯，從而凝結(jié)成積塊，結(jié)塊郁久化熱，熱盛肉腐成膿腫，后潰爛成瘺；因乳汁同源于脾胃乃沖任氣血所化，脾胃失和加之肝氣不舒，內(nèi)郁化火，迫使氣血津液上行，則見乳頭溢液、溢血?！秾嵱弥嗅t(yī)外科學(xué)》認為此病的主要病因為先天腎精虧虛，乳頭內(nèi)陷，主要病機為七情內(nèi)傷、沖任失調(diào)、外感濕熱，氣血瘀結(jié)成塊；久郁化火，釀腐成膿；潰后經(jīng)久不愈成漏；火熱迫血妄行則發(fā)乳頭溢血。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在古人的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長時間的臨床探索，對粉刺性乳癰的病因病機有了較深刻的認識，主要有肝郁氣滯，痰凝血瘀，熱毒互結(jié)，沖任失調(diào)，陽虛標(biāo)實等，病性屬虛實夾雜。陳紅鳳教授[3]提出粉刺性乳癰在不同的時期有不同的特點，病變的初期以氣滯為主，腫塊期以血瘀為主，化膿期以熱毒為主，瘺管期以正虛毒戀為主。卞衛(wèi)和教授[4]主張本病是本虛標(biāo)實、因虛致實、虛實夾雜的乳腺疾病，先天稟賦不足是本虛，情志不暢、肝氣郁結(jié)、沖任失調(diào)是標(biāo)實。樓麗華教授[5]基于“膿即是毒，毒即是寒”，提出粉刺性乳癰多為標(biāo)陽本陰的理論基礎(chǔ)，其中主要以血瘀、氣血不足為主。初期多為膿滯乳絡(luò)，血瘀不通，結(jié)塊紅腫熱痛；后期久病遷延以致氣血不足，潰口不收，膿液稀薄，反復(fù)發(fā)作。顧伯華教授[6]認為粉刺性乳癰可因肝氣郁滯，氣機不疏，氣滯血瘀，結(jié)塊于乳房，甚至郁而化熱，熱毒熾盛，肉腐成膿，潰后容易成瘺。

2 西醫(yī)對非哺乳期乳腺炎病因的認識

2.1 病理生理

在西醫(yī)方面，非哺乳期乳腺炎主要包括肉芽腫性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎及導(dǎo)管周圍乳腺炎。肉芽腫性乳腺炎以小葉間、小葉內(nèi)有多種炎性細胞浸潤為主要病理特征[7]，伴或者不伴有脂肪的壞死。漿細胞性乳腺炎因其管腔內(nèi)常常聚集許多的上皮細胞碎屑及一些分泌物積聚，從而導(dǎo)致導(dǎo)管周圍出現(xiàn)漿細胞的浸潤，以導(dǎo)管擴張為其主要的病理特點[8]。導(dǎo)管周圍乳腺炎以乳暈大導(dǎo)管周圍炎癥細胞浸潤為主要特點，早期表現(xiàn)為乳頭溢液，多伴有先天乳頭內(nèi)陷，后期遷延不愈亦可形成竇管竇道。

2.2 西醫(yī)發(fā)病機制

雖然非哺乳期乳腺炎的病因及發(fā)病機制尚未十分地明確，但主要圍繞在自身免疫以及一些其他的因素，以下進行簡單論述：（1）自身免疫：Patey和Thackray在1958年提出漿細胞性乳腺炎是一種無菌性炎癥[9]，主張由于導(dǎo)管擴張，分泌物阻塞管腔，刺激管壁發(fā)生炎癥反應(yīng)。馮欣宇[10]對NPM患者進行回顧性分析，提出免疫功能的紊亂、抵抗力不足等因素會使機體正常機能、代謝過程發(fā)生異常，最終導(dǎo)致激素分泌失調(diào)，而激素的異常分泌也會降低免疫功能、應(yīng)激水平，從而更容易發(fā)生炎癥。（2）細菌感染：Bundred[11]對乳頭溢液、膿腫穿刺及瘺管膿汁進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果為陽性。王業(yè)勝等[12]研究發(fā)現(xiàn)其存在細菌且培養(yǎng)的結(jié)果為kroppenstedtii.棒狀桿菌。（3）乳頭內(nèi)陷或乳腺管阻塞[13]：在乳導(dǎo)管內(nèi)有分泌物淤堵，導(dǎo)致排泄不暢，因油脂性堆積物能與乳腺管壁相互影響產(chǎn)生作用，從而誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，形成炎性包塊，可逐漸發(fā)展最終成膿、破潰。（4）催乳素分泌失調(diào)：當(dāng)乳腺腺體分泌功能不能規(guī)律地發(fā)生變化，主要是泌乳素，當(dāng)其水平升高容易引起導(dǎo)管擴張，隨之管腔內(nèi)易形成許多分泌物停留，導(dǎo)致炎性細胞的浸潤，發(fā)生一系列的病理改變。（5）吸煙：長期吸煙的患者容易導(dǎo)致局部殘留類脂過氧化物、煙酸等一系列代謝物質(zhì)，可以在她們的乳房中發(fā)現(xiàn)這些殘留物，不僅可以導(dǎo)致局部組織破環(huán)，還能引起導(dǎo)管內(nèi)厭氧菌生長繁殖，從而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。（6）乳房外傷、手術(shù)等外因素：當(dāng)乳房發(fā)生暴力或手術(shù)后易損傷乳導(dǎo)管，造成導(dǎo)管中斷、管腔狹窄閉塞，導(dǎo)管內(nèi)分泌物排泄不出，則造成炎癥反應(yīng)。（7）肥胖[14]：肥胖是本質(zhì)上一種低度的慢性炎癥，據(jù)相關(guān)研究者表明肥胖可引起導(dǎo)管內(nèi)脂類物質(zhì)生成過多，淤積于內(nèi)而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。（8）生育與哺乳[15]：不正確的哺乳方式可以引起乳汁分泌及排泄發(fā)生障礙，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)的乳汁淤積，從而堵塞管腔，經(jīng)過一定的量變導(dǎo)致發(fā)生炎癥的質(zhì)變。

3 從自身免疫學(xué)說方面淺析非哺乳期乳腺炎的病因

目前大多數(shù)醫(yī)者認同非哺乳期乳腺炎屬自身免疫性疾病范圍，在臨床診療過程中，可見患者的免疫指標(biāo)發(fā)生明顯變化，同時使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑療效顯著。因此，以下將基于自身免疫學(xué)說淺析非哺乳期乳腺炎中西醫(yī)方面的發(fā)病機制。

3.1 中醫(yī)病機與免疫功能的聯(lián)系

中醫(yī)認為疾病的發(fā)生與正邪相爭密切相關(guān)，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”，當(dāng)正氣失衡、邪氣亢盛之時病則發(fā)；人體的免疫功能失衡時，病邪容易乘虛而入，因此，“正氣”可相當(dāng)于人體的免疫功能。粉刺性乳癰的基本病機為本虛標(biāo)實，本虛是先天稟賦不足，標(biāo)實是肝郁氣滯。在臟腑理論中，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機；腎為先天之本，主一身陰陽，肝腎與機體免疫之間聯(lián)系頗密。楊宗純等[16]提出肝郁患者伴有血中環(huán)核酸氨、白介素4表達水平下降，淋巴細胞增殖減少，存在免疫功能的失調(diào)。李聰[17]對肝郁證大鼠測定其神經(jīng)內(nèi)分泌免疫狀態(tài)后發(fā)現(xiàn)T細胞含量及其相關(guān)蛋白含量都顯著下降，表明肝郁證大鼠的機體免疫調(diào)節(jié)紊亂。任梅榮等[18]測定腎虛仔鼠胸腺內(nèi)CD4+/CD8+T細胞表達水平下降，對應(yīng)使用溫陽法可促進胸腺T細胞增殖，改善免疫器官的失衡。

3.2 中醫(yī)藥在非哺乳期乳腺炎中的免疫調(diào)節(jié)

許多中藥可以改善機體免疫狀態(tài)，促進炎癥吸收?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出：陳皮能降低炎性因子，調(diào)控信號通路以起到抗炎及免疫調(diào)節(jié)等作用；甘草能刺激巨噬細胞成熟，促進T淋巴細胞增殖活化，增強免疫；丹參、當(dāng)歸等活血化痰藥的有效成分可以通過炎性因子的靶點以調(diào)節(jié)機體免疫力；金銀花、蒲公英等清熱解毒藥可以抑菌抗炎，促進瘡面吸收愈合等。不少研究提出中醫(yī)藥聯(lián)合治療在改善非哺乳期乳腺炎患者的癥狀上療效肯定，既能抑制炎癥反應(yīng)，也能調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)，從側(cè)面反映其發(fā)病機制與免疫功能息息相關(guān)。中醫(yī)治病求其本，中醫(yī)藥在非哺乳期乳腺炎中可以改善機體免疫狀態(tài)，促進炎癥吸收，針對病因著手以達到改善疾病狀態(tài)的目的。劉雄飛等[19]對90例肝經(jīng)郁熱型漿細胞性乳腺炎患者隨機對照治療4周后，觀察組采用化瘀解毒法聯(lián)合外治法治療后發(fā)現(xiàn)觀察組患者T細胞指標(biāo)（CD3、CD4、CD4/CD8）較對照組差異明顯。張紅艷[20]研究發(fā)現(xiàn)通乳消癰方能夠降低漿細胞乳腺炎患者IgG、IgM、IgA的表達，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。邱國春等[21]將100例肉芽腫性乳腺炎患者隨機分組，治療組選方疏肝消腫散，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后IgA、IgG、IgM水平提高，CRP、IL-6、TNF-α水平降低，指出腫塊期與體液免疫功能下降密切相關(guān)，中藥對改善免疫功能、抑制炎性反應(yīng)起到重要作用。張允申等[22]應(yīng)用疏肝解毒湯治療100例漿細胞乳腺炎患者，觀察療效顯示患者炎性因子、免疫指標(biāo)及補體水平明顯降低，提出漿細胞性乳腺炎的病因機制可能與免疫功能受損的相關(guān)性大。王圓圓[23]對63例肉芽腫性乳腺炎患者使用益氣和營中藥進行治療，對比治療前后發(fā)現(xiàn)炎癥因子（IL-6、IL-1β）明顯下降，干擾素γ水平提高，機體免疫狀態(tài)得到調(diào)控。劉曉菲等[24]研究不同證型的肉芽腫性乳腺炎與免疫因子的關(guān)系，揭示了在病情的發(fā)展過程中，CD4+T細胞、TNF-α及P55逐漸降低，CD8+T細胞逐漸升高，進一步提出本病是一種免疫相關(guān)性疾病。

3.3 西醫(yī)病因與免疫功能的相關(guān)性

自身免疫源性假說為非哺乳期乳腺炎研究的熱點，不少醫(yī)者認為其組織病理學(xué)變化與其他自身免疫性疾病相似，在很大程度上提示本病與自身免疫紊亂密切相關(guān)。Bani-Hani等[25]認為非哺乳期乳腺炎的發(fā)病機制是源于乳腺內(nèi)分泌物外滲，乳腺組織在不斷地刺激下引起相關(guān)的免疫反應(yīng)。在臨床上，糖皮質(zhì)激素是一種廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病的免疫抑制劑，Akahane等[26]經(jīng)過研究及分析指出應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療肉芽腫性乳腺炎患者療效肯定，由此揭示了肉芽腫性乳腺炎與自身免疫性疾病存在相關(guān)性。李愛輝等[27]對NPM患者進行研究觀察發(fā)現(xiàn)：與正常人群對比，其免疫蛋白（IgG、IgM、IgA）及C4水平較高，自身抗體（ANA、AHA）陽性率明顯升高，很大程度上表明NPM與免疫平衡紊亂密切相關(guān)。謝丹萍等[28]提出NPM是一種免疫功能紊亂的自身免疫學(xué)疾病，將NPM患者與正常人群對照下發(fā)現(xiàn)CD3+、CD4+、CD8+的表達水平下降，IgA、IgM、C3、C4及自身抗體表達顯著升高。陳帆帆等[29]對NPM病人外周血免疫功能進行檢測發(fā)現(xiàn)T細胞各亞群中CD3、CD4、CD8細胞水平升高，NK細胞水平降低，Ig紊亂表現(xiàn)為三者水平上升，補體水平紊亂表現(xiàn)為C3下降，C4升高，揭示了非哺乳期乳腺炎的發(fā)病、病變程度與機體免疫功能存在相關(guān)性。陸清等[30]選取150例漿細胞性乳腺炎患者，觀察其不同時期免疫功能的表達，各時期與正常對照組相比均存在差異性且急性期較其他時期顯著升高，說明免疫紊亂對漿細胞乳腺炎的發(fā)展有一定的協(xié)同作用關(guān)系。

4 結(jié)論與展望

非哺乳期乳腺炎病情較復(fù)雜且易反復(fù)，對患者生理和心理均造成傷害，治療十分棘手，雖然目前發(fā)病機制尚不明確，但有大量臨床研究及文獻表明非哺乳期乳腺炎與自身免疫失衡關(guān)系密切，西醫(yī)使用免疫調(diào)節(jié)劑可調(diào)控機體免疫狀態(tài)，抑制病情發(fā)展，改善癥狀；中醫(yī)藥聯(lián)合可增強患者免疫功能，抑制炎性反應(yīng)，促進瘡面愈合，更好地保護乳房外形，降低病情復(fù)發(fā)，減少患者的身心痛苦。因此，更為確切的病因機制可以作為非哺乳期乳腺炎的研究方向，旨在為臨床診療及防治提供新思路。