張 曼，王 榮，沈培璞（通訊作者）

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 221000）

盆底功能障礙性疾病 （pelvic floor dysfunction，PFD）是由于女性盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)失常進(jìn)而導(dǎo)致功能異常的一系列疾病，主要包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁及性功能障礙等［1-2］。經(jīng)會(huì)陰超聲能準(zhǔn)確顯示盆底病變的部位，無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、安全，成為女性盆底結(jié)構(gòu)和功能檢查的重要輔助診斷方法。本文選取30例未育女性和60例不同分娩方式的初產(chǎn)婦進(jìn)行分析，經(jīng)會(huì)陰超聲觀察產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)變化，評(píng)估不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月-2021年12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院分娩并于產(chǎn)后6周常規(guī)復(fù)查的初產(chǎn)婦共60例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初產(chǎn)婦，單胎妊娠，頭先露，孕周37-40周；②經(jīng)陰道分娩者未經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，剖宮產(chǎn)分娩者未經(jīng)陰道試產(chǎn)；③均可完成valsalva動(dòng)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有泌尿系統(tǒng)疾病史；②有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥；③孕前已經(jīng)確診為盆底功能障礙性疾病者；④不能正確完成valsalva動(dòng)作者。根據(jù)分娩方式將觀察組分為陰道分娩組（30例）和選擇性剖宮產(chǎn)組（30例）。同時(shí)選取30例健康體檢的未育女性作為對(duì)照組，均有性生活史，可完成valsalva動(dòng)作，且無(wú)生育流產(chǎn)史、無(wú)盆腔手術(shù)史、無(wú)盆底功能障礙性疾病。三組年齡、身高及孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行分組比較。所有入選產(chǎn)婦及未育女性檢查前均提前告知，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器和方法

采用美國(guó)GE公司Voluson E10超聲診斷儀，配置三維容積探頭RM6C，頻率范圍為2-6MHz。囑患者檢查前排空直腸，膀胱腔內(nèi)尿量＜50ml，取膀胱截石位，充分暴露會(huì)陰部，探頭表面均勻涂抹耦合劑后覆蓋避孕套，緊貼恥骨聯(lián)合下緣放置探頭。檢查時(shí)注意力度，避免探頭壓迫脫垂臟器影響結(jié)果準(zhǔn)確性。二維成像時(shí)，首先取正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合全貌及下緣，探頭表面與恥骨聯(lián)合下緣處距離＜10mm，圖像由頭側(cè)至足側(cè)依次顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸及肛管。靜息期觀察臟器位置，保存圖像并測(cè)量數(shù)值，張力期時(shí)囑咐患者用最大力度做3次Valsalva動(dòng)作，取最大位移值記錄。調(diào)整探頭取正中矢狀切面，待清晰顯示恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣及肛直腸角時(shí)啟動(dòng)三維模式，分別于靜息期及張力期采集圖像，獲取滿意圖像后存儲(chǔ)，進(jìn)行三維重建后處理，測(cè)量數(shù)值并保存。

1.3 觀察指標(biāo)

標(biāo)準(zhǔn)二維切面下（圖1）分別于靜息期和張力期測(cè)量膀胱頸和宮頸外口至恥骨聯(lián)合下緣水平線的垂直距離，計(jì)算二者移動(dòng)距離，得出膀胱頸下移距離（bladder neck down distance，BND）和宮頸下移距離（cervix down distance，CD），觀察 valsalva 動(dòng)作后有無(wú)直腸膨出，若有直腸膨出，測(cè)量囊袋最深點(diǎn)相對(duì)正常直腸壁連線的垂直距離。三維模式下顯示標(biāo)準(zhǔn)切面（圖2），觀察盆膈裂孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，分別于靜息期和張力期測(cè)量盆膈裂孔的左右徑（left-right diameter of pelvic diaphragm hiatus，LR-PH）、前后徑（anteroposterinr diameter of pelvic diaphragm hiatus，AP-PH）、 面積 （area of pelvic diaphragm hiatus，APH）、周長(zhǎng)（circle of pelvic diaphragm hiatus，C-PH）。

圖1 二維模式標(biāo)準(zhǔn)切面

圖2 三維標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量各指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0軟件包進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間的差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

本研究中，對(duì)照組、選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組年齡、身高及孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組、選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組一般情況比較（±s）

表1 對(duì)照組、選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組一般情況比較（±s）

陰道分娩組（n=3 0）年齡 （y） 2 6.7 7±3.8 2 2 7.8 3±3.1 2 2 7.3 7±2.8 8身高 （c m） 1 6 3.2 3±5.0 0 1 6 3.6 3±4.8 5 1 6 2.1 7±2.9 5 B M I （k g/m 2）孕前 2 0.2 1±2.5 4 2 0.1 3±2.7 0 2 0.7 1±2.6 7分娩時(shí) — 2 5.9 6±2.3 5 2 7.1 6±3.5 4產(chǎn)后 6周 — 2 2.1 8±2.4 7 2 3.2 5±3.1 5變量 對(duì)照組（n=3 0）選擇性剖宮產(chǎn)組（n=3 0）

2.2 對(duì)照組、選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組膀胱頸移動(dòng)度、宮頸移動(dòng)度和直腸膨出情況的比較

陰道分娩組產(chǎn)婦膀胱頸移動(dòng)度（BND）和宮頸下移度（CD）明顯大于選擇性剖宮產(chǎn)組及對(duì)照組，與這兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；選擇性剖宮產(chǎn)組較對(duì)照組移動(dòng)度增大，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中僅有2例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦張力期出現(xiàn)了直腸膨出，膨出距離分別為1.5cm和1.2cm。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組、選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組BND、CD和直腸膨出情況的比較（±s，n）

表2 對(duì)照組、選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組BND、CD和直腸膨出情況的比較（±s，n）

注：P1表示對(duì)照組和選擇性剖宮產(chǎn)組；P2表示對(duì)照組和陰道分娩組；P3表示選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組。下同。

變量 BND（cm） CD（cm） 直腸膨出（n）對(duì)照組 0.99±0.38 0.75±0.19 0選擇性剖宮產(chǎn)組 1.83±0.79 1.65±0.88 0陰道分娩組 2.54±0.57 2.19±0.72 2 P1 0.000 0.000 —P2 0.000 0.000 —P3 0.000 0.012 —

2.3 對(duì)照組、選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組盆膈裂孔參數(shù)的比較

2.3.1 各組盆膈裂孔形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較

對(duì)照組盆膈裂孔橫斷面上呈菱形，其前方有兩側(cè)恥骨支及中間恥骨聯(lián)合組成的八字形強(qiáng)回聲，由雙側(cè)肛提肌匯合形成的近“V”形高回聲光帶位于兩側(cè)方及后方，連續(xù)且對(duì)稱，內(nèi)部從前至后依次是尿道、陰道和直腸，呈直線沿中軸線排列，尿道壁呈環(huán)形低回聲，尿道腔呈無(wú)回聲，陰道呈“H”形或弧形強(qiáng)回聲，其周圍的陰道壁呈低回聲，最后方的直腸呈圓形，直腸壁肌層呈低回聲，粘膜呈高回聲。在尿道、陰道和直腸之間有中等回聲的結(jié)締組織充填。張力期與靜息期比較，盆膈裂孔形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化。觀察組盆隔裂孔形態(tài)飽滿，呈飽滿菱形或近圓形，9例產(chǎn)婦發(fā)生肛提肌損傷后，盆膈裂孔呈不規(guī)則形；內(nèi)部結(jié)構(gòu)較對(duì)照組松散，結(jié)構(gòu)顯示模糊，回聲紊亂，12例產(chǎn)婦張力期盆膈裂孔內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲的膀胱聲像，未能顯示正常尿道和陰道結(jié)構(gòu)（圖3-8）。

圖3 對(duì)照組未育女性靜息期盆膈裂孔三維成像

圖4 對(duì)照組同一未育女性張力期盆膈裂孔三維成像

圖5 選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦靜息期盆膈裂孔三維成像

圖6 選擇性剖宮產(chǎn)組同一產(chǎn)婦張力期盆膈裂孔三維成像，內(nèi)部結(jié)構(gòu)模糊可見(jiàn)

圖7 經(jīng)陰道分娩組產(chǎn)婦靜息期盆膈裂孔三維成像

圖8 陰道分娩組同一產(chǎn)婦張力期盆膈裂孔三維成像，盆膈裂孔呈橢圓形，內(nèi)部結(jié)構(gòu)完全不清晰

2.3.2 對(duì)照組、選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組不同狀態(tài)下盆膈裂孔測(cè)量指標(biāo)的比較

經(jīng)陰道分娩組產(chǎn)婦盆膈肌裂孔明顯增大，靜息期（Rest）和張力期（Valsalva）盆膈裂孔左右徑（LRPH）、前后徑（AP-PH）、面積（A-PH）和周長(zhǎng)（C-PH）均明顯大于相同狀態(tài)下的選擇性剖宮產(chǎn)組及對(duì)照組，與這兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；選擇性剖宮產(chǎn)組盆膈裂孔各參數(shù)與相同狀態(tài)下的對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組、選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組盆膈裂孔不同狀態(tài)下各測(cè)量指標(biāo)的比較（±s）

表3 對(duì)照組、選擇性剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組盆膈裂孔不同狀態(tài)下各測(cè)量指標(biāo)的比較（±s）

變量 L R-P H（c m） A P-P H（c m）R e s t V a l s a l v a R e s t V a l s a l v a對(duì)照組 3.4 6±0.3 3 3.8 8±0.3 1 4.5 4±0.4 7 5.1 9±0.5 8選擇性剖宮產(chǎn)組 3.7 3±0.3 0 4.3 1±0.3 7 4.9 0±0.4 7 5.6 0±0.7 7陰道分娩組 4.2 4±0.5 5 4.7 1±0.5 7 5.2 5±0.6 5 6.1 9±0.9 0 P 1 0.0 0 1 0.0 0 0 0.0 0 5 0.0 2 4 P 2 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 P 3 0.0 0 0 0.0 0 2 0.0 1 9 0.0 0 9變量 A-P H（c m 2） C-P H（c m）R e s t V a l s a l v a R e s t V a l s a l v a對(duì)照組 1 1.9 6±1.5 8 1 3.9 8±1.7 7 1 2.7 3±1.2 3 1 3.8 8±1.4 3選擇性剖宮產(chǎn)組 1 3.8 1±2.1 7 1 6.0 5±4.0 6 1 4.3 2±1.1 5 1 6.3 3±1.8 4陰道分娩組 1 6.1 1±3.3 3 2 0.7 1±4.8 0 1 5.1 8±1.6 6 1 7.3 6±2.0 4 P 1 0.0 0 0 0.0 1 3 0.0 0 0 0.0 0 0 P 2 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 P 3 0.0 0 2 0.0 0 0 0.0 2 3 0.0 4 6

3 討論

既往對(duì)PFD的研究主要集中在中老年婦女，相當(dāng)多的患者未能及時(shí)診治，增加了發(fā)生PFD的概率，成為嚴(yán)重影響女性身心健康及生活質(zhì)量的社會(huì)問(wèn)題。大量流行病學(xué)資料顯示，妊娠及分娩是造成產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-5］。臨產(chǎn)時(shí)，下降的胎頭壓迫盆底肌肉群、結(jié)締組織和神經(jīng)組織，造成嚴(yán)重牽拉、結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致功能缺陷。分娩巨大兒或使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)，胎頭對(duì)這些盆底支持結(jié)構(gòu)壓迫更嚴(yán)重，盆底肌更薄弱，造成盆底組織結(jié)構(gòu)的永久性損傷，從而發(fā)生PFD。

女性盆底結(jié)構(gòu)主要器官是尿道、陰道、直腸，周圍有結(jié)締組織和神經(jīng)組織等，共同維持盆底的支持功能，所以結(jié)構(gòu)和功能都非常復(fù)雜［6］。盆底結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查方法最常用的包括 MRI、CT和超聲檢查。CT檢查價(jià)格昂貴，有放射性損害。MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)，患者配合差，圖像不理想。超聲檢查盆底結(jié)構(gòu)的途徑主要有經(jīng)腹部、經(jīng)陰道和經(jīng)會(huì)陰。常規(guī)經(jīng)腹部超聲探查盆底結(jié)構(gòu)需避開(kāi)前方的恥骨支及腹盆腔氣體，經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，探頭進(jìn)入陰道后擠壓盆底臟器，測(cè)量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。經(jīng)會(huì)陰部掃查時(shí)，既可避免骨骼氣體的影響，也不會(huì)壓迫盆底組織，是檢查盆底的最好方法。經(jīng)會(huì)陰二維超聲在正中矢狀面時(shí)可以清晰顯示恥骨聯(lián)合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸及肛管，并觀察各部位運(yùn)動(dòng)變化。但是經(jīng)會(huì)陰二維超聲掃查時(shí)由于聲束與盆底呈近垂直狀態(tài)，僅局限于矢狀切面觀察，不能獲得盆底的完整圖像。三維超聲技術(shù)的發(fā)展使盆底結(jié)構(gòu)成像更為直觀，能顯示二維超聲無(wú)法顯示的盆底軸平面，并能進(jìn)行多平面成像且動(dòng)態(tài)進(jìn)行圖像采集及數(shù)據(jù)后處理［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩組BND和CD大于選擇性剖宮產(chǎn)組，選擇性剖宮產(chǎn)組大于對(duì)照組，陰道分娩組明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，60例產(chǎn)婦中僅有2例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦出現(xiàn)了直腸膨出。膀胱和尿道的連接部稱為膀胱頸 （bladder neck），BND是經(jīng)會(huì)陰超聲檢查最早的指標(biāo)之一，被認(rèn)為是超聲評(píng)價(jià)產(chǎn)后壓力性尿失禁的重要指標(biāo)。陰道前壁、恥骨尿道韌帶、恥尾肌及其周圍的結(jié)締組織共同支持尿道，此結(jié)構(gòu)松弛時(shí)尿道活動(dòng)度會(huì)增大。胎兒娩出時(shí)會(huì)極度牽拉前、中盆腔的組織和器官，造成結(jié)構(gòu)功能嚴(yán)重受損，其為膀胱頸和宮頸所提供的支持作用相對(duì)減弱。因此，經(jīng)陰道分娩組BND、CD大于選擇性剖宮產(chǎn)組和對(duì)照組。經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的盆底肌比剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更加松弛［8］。

盆膈裂孔結(jié)構(gòu)和功能完整性對(duì)維持正常的盆底支持功能至關(guān)重要。本研究采用經(jīng)會(huì)陰三維超聲對(duì)未育女性、選擇性剖宮產(chǎn)和經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦盆膈裂孔進(jìn)行成像比較。結(jié)果顯示：未育女性盆膈裂孔呈菱形，內(nèi)部結(jié)構(gòu)完整緊湊，雙側(cè)肛提肌高回聲光帶連續(xù)對(duì)稱，張力期時(shí)各測(cè)量參數(shù)數(shù)值增大，但形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化。產(chǎn)婦組靜息期盆隔裂孔形態(tài)飽滿，呈飽滿菱形或近圓形或呈不規(guī)則形；內(nèi)部結(jié)構(gòu)較對(duì)照組松散，結(jié)構(gòu)回聲紊亂，部分產(chǎn)婦張力期時(shí)內(nèi)部結(jié)構(gòu)更是難以辨別。12例產(chǎn)婦張力期以大小不等的膀胱回聲取代，這表明膀胱已經(jīng)下移，甚至已經(jīng)脫出盆膈裂孔下方，即出現(xiàn)了臟器脫垂。從盆膈裂孔各參數(shù)測(cè)值來(lái)看，三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陰道分娩組大于選擇性剖宮產(chǎn)組，選擇性剖宮產(chǎn)組大于對(duì)照組，而且張力期數(shù)值上的差異更明顯。這說(shuō)明產(chǎn)婦的盆底支持結(jié)構(gòu)已經(jīng)遭到了破壞，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦更嚴(yán)重。陰道分娩組產(chǎn)婦因分娩時(shí)胎兒經(jīng)過(guò)盆膈裂孔，盆底肌肉經(jīng)歷了極度擴(kuò)張和拉伸，各參數(shù)測(cè)值明顯大于選擇性剖宮產(chǎn)組。本研究結(jié)論與國(guó)內(nèi)既往研究［9］結(jié)果相吻合。陰道分娩過(guò)程造成盆膈裂孔增大，肛提肌牽拉損傷嚴(yán)重，進(jìn)一步發(fā)展為產(chǎn)后PFD，這正是陰道分娩后盆底功能障礙疾病的發(fā)展過(guò)程。而選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦無(wú)經(jīng)陰道試產(chǎn)史，其盆膈裂孔的改變可由妊娠造成。此外，在剖宮產(chǎn)過(guò)程中，手術(shù)者操作不規(guī)范或者技術(shù)不到位也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底支持結(jié)構(gòu)受到損害，導(dǎo)致盆底功能發(fā)生障礙［10］。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合三維超聲能全面評(píng)估產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)的變化，盡早診斷盆底功能障礙性疾病，是觀察女性盆底結(jié)構(gòu)的有效影像學(xué)方法。本研究只研究了產(chǎn)后6周盆底結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)情況，這些損傷能否進(jìn)行自行修復(fù)或者行盆底康復(fù)治療后修復(fù)，是否有其他檢查方法可以更準(zhǔn)確地評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)，這些都需要進(jìn)一步研究。