潘鵬鸝

（四川省成都市新津區(qū)人民醫(yī)院 四川成都 611430）

醫(yī)療改革以解決百姓“看病難，看病貴”為目的，整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)迎來了大變革，縣級公立醫(yī)院承擔(dān)了所在地區(qū)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)工作，是居民健康生活的保障，所以縣級公立醫(yī)院的改革也是這一輪醫(yī)改的重點，隨著社會發(fā)展和科技進步，醫(yī)藥、醫(yī)療設(shè)備資源已不再匱乏，醫(yī)院競爭力重心也轉(zhuǎn)移到成本及營運管理能力上來，科學(xué)高效的成本及營運管理能力，才是提高醫(yī)院核心競爭力和穩(wěn)定運行的保障。

一、成本管理及營運管理的背景需求

（一）醫(yī)改背景的需求

我國陸續(xù)頒布了一系列的政策，拉開了新一輪醫(yī)療改革的序幕，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進入到深化醫(yī)療體制改革的新階段，由于公立醫(yī)院無論從數(shù)量上還是從質(zhì)量上講，都在醫(yī)療服務(wù)這一行業(yè)占據(jù)絕對的核心地位，而且醫(yī)院作為群眾、藥物、醫(yī)保和國家政策的樞紐點，連接了醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，作為醫(yī)療衛(wèi)生的核心體現(xiàn)，保障了百姓日常生病就醫(yī)的需求，保障國民健康，穩(wěn)固社會安定。在醫(yī)改政策頒布之后，各地公立醫(yī)院進行試點工作。

（二）醫(yī)患關(guān)系背景的需求

醫(yī)患矛盾近年來在縣級醫(yī)院仍時有發(fā)生，其根本原因已不是患者看病難、看病貴的問題，而是對優(yōu)質(zhì)服務(wù)的需求帶來的一系列問題。公立醫(yī)院在滿足患者需求的基礎(chǔ)上，引進高精尖人才及高端精密的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療用品等，無一不在增加成本的開銷，對優(yōu)質(zhì)服務(wù)的需求勢必加大成本的投入，如24小時中央空調(diào)，24小時熱水供應(yīng)，24小時的保潔服務(wù)、安保服務(wù)等，需要大量的水電成本和勞務(wù)成本的投入，才能保證醫(yī)療行業(yè)的運轉(zhuǎn)。再加上私立醫(yī)院數(shù)量激增，在如此激烈的競爭環(huán)境中，公立醫(yī)院需要加強成本及營運管理，減少不必要開支，提高核心競爭力，才能在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中站穩(wěn)腳跟。

（三）實際問題的需求

目前我國大部分縣級公立醫(yī)院對于成本的核算依舊采用粗放型科室成本核算方法，成本核算不夠精細(xì)準(zhǔn)確，無法滿足大環(huán)境的需求，而三甲醫(yī)院不管是人員配備，還是硬件、軟件條件，遠超過縣級公立醫(yī)院，其健全的成本管理體系，不能照搬照抄拿到縣級公立醫(yī)院中使用，因此，縣級公立醫(yī)院要根據(jù)自身醫(yī)院條件，建立健全成本管理體系，精細(xì)化財務(wù)會計工作，完善財務(wù)營運管理體系，積極響應(yīng)醫(yī)改大背景的號召。

二、縣級公立醫(yī)院成本管理工作

（一）醫(yī)院成本構(gòu)成

縣級公立醫(yī)院成本由以下幾個方面構(gòu)成：一是工資福利費用即人員費用。包括在職工作人員日常工資、獎金、績效等方面，以及社保、醫(yī)保、公積金等開銷。二是商品和服務(wù)費用。指醫(yī)院辦公費、水電、物業(yè)、工會經(jīng)費、維修及購買在醫(yī)治患者時所需各種藥物、衛(wèi)生材料等日常經(jīng)營所需費用。三是個人和家庭的補助費用。四是固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷費用。五是提取的各項專用基金。

（二）成本核算方式

目前縣級公立醫(yī)院常見的成本核算有以下幾種方式。

科室成本核算。根據(jù)各科室的職能，將科室大致劃分為臨床醫(yī)療類科室、技術(shù)醫(yī)療類科室、輔助醫(yī)療類科室和行政及管理類科室。以科室為基本單位，各個科室單獨核算其成本，最后進行匯總，縣級公立醫(yī)院多采用這種成本核算方式。

項目成本核算。根據(jù)各科室成本匯總，將其分?jǐn)偟礁鱾€科室所進行的相關(guān)醫(yī)療項目進行核算，若某一項目涉及多個科室聯(lián)合，則根據(jù)實際承擔(dān)工作及分配占比進行分?jǐn)?，?jīng)此可以算出每個醫(yī)療項目的成本，這種核算方式利于政府對醫(yī)療項目進行補助和制定相關(guān)行業(yè)價格進行參考。

病種成本核算。根據(jù)不同病種類治療全流程、各環(huán)節(jié)的花費進行統(tǒng)計核算，可以綜合核算出該病種的成本，對人們常見易發(fā)病癥具有良好的統(tǒng)計學(xué)意義。

（三）成本管理的內(nèi)容

成本管理的意義在于，通過對縣級公立醫(yī)院的成本進行統(tǒng)計核算以達到節(jié)約成本支出，保證資源合理利用，提高醫(yī)院核心競爭力，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)安定有序進行。

成本規(guī)劃。負(fù)責(zé)醫(yī)院成本管理的科室要對醫(yī)院各項成本進行分析，以制定出更加科學(xué)合理的成本規(guī)劃制度，明確各科室在成本管理工作中的任務(wù)及日常成本開銷的限額，制定成本管理體系，督促好成本管理工作在各階段的正常運行。

成本核算。通過對統(tǒng)計的成本數(shù)據(jù)進行分類和分析，了解各項醫(yī)療活動產(chǎn)生的費用，按最小核算單元進行核算，對成本進行分析、核算，了解醫(yī)院運行成本消耗的真實狀況，做出統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為日后成本管理工作進行指導(dǎo)性的建議和規(guī)劃。

成本分析。通過成本核算工作后，從核算的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)籌分析和規(guī)劃，把握好成本變動的規(guī)律，降低不必要的成本消耗，提高資源利用率。

績效考核。將成本管理工作與職工績效考核掛鉤，充分提高職工對成本管理工作的重視性，保障成本管理工作在全醫(yī)院進行，才可能達到理想的成本管理效果。

（四）成本管理的特點

成本管理工作推進難。醫(yī)院內(nèi)部科室較多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對成本管理工作的推動造成一定的阻礙，雖然如今縣級公立醫(yī)院面臨激烈競爭，但依舊是大部分患者的首選，所以醫(yī)院內(nèi)部人員不會感到太大的競爭壓力，對于成本管理會不太重視。因此，成本管理工作的推進會有一定的難度。

醫(yī)院成本的多樣性和變化性。醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分無法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行完全劃分，再加上多部門進行協(xié)同合作，導(dǎo)致成本多變，無法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行核算，對成本核算管理工作造成一定壓力。

醫(yī)院收入與成本差異化。受政府對醫(yī)藥行業(yè)的調(diào)控，醫(yī)療項目及藥物遵循國家制定的指導(dǎo)價格進行售賣，可能會導(dǎo)致醫(yī)院成本花費與預(yù)期收入存在差異。

（五）成本管理的完善措施

針對現(xiàn)有成本管理工作的難點實行相關(guān)的實施措施，以保證成本管理工作的有序進行。

完善制度。根據(jù)醫(yī)院實際情況，建立科學(xué)有效、完善的成本控制、資產(chǎn)管理及激勵考核等方面的成本管理體系，由財務(wù)、采購等相關(guān)部門成立專門的工作小組，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)督促下，實行相關(guān)的制度，事事到人，保證成本運行的每一個環(huán)節(jié)都有專人負(fù)責(zé)，把控好成本流通的每一個環(huán)節(jié)，整合醫(yī)院的資產(chǎn)，同時建立起激勵考核的獎懲制度，將體系的實施落實到每一個人，才能保證成本管理工作進行得有序可靠。

增強意識。由于以前工作人員未能樹立成本管理意識，經(jīng)過長時間的工作，也養(yǎng)成了一定的固定的思維和工作方式，因此需要先把成本管理意識植入工作人員的腦海中，先以核心領(lǐng)導(dǎo)層為起點，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，貫徹落實成本管理工作的實質(zhì)，并帶入到工作中，為職工起榜樣和指導(dǎo)作用。此外，有關(guān)部門可以進行定期宣傳培訓(xùn)，使所有的職工可以接觸到成本管理體系，人人可以自覺落實體系精神，踐行成本管理理念。

實施考核制。實施考核制，旨在讓所有人員都與成本管理掛鉤，避免出現(xiàn)事不關(guān)己，高高掛起的情況，在成本管理體系的實施中，制定相關(guān)的條例制度，將其與職工績效考核掛鉤，通過獎懲的手段，培養(yǎng)人員自覺遵守成本管理體系的要求，樹立起成本管理理念，并從自身做起，積極配合工作的進行。例如，每年進行一次大型醫(yī)療設(shè)備績效考核，對醫(yī)院設(shè)備的使用效率與效果進行考核，是否有閑置資產(chǎn)可再利用，是否有設(shè)備工作量不飽和而在全院調(diào)劑使用。甚至可以在全院調(diào)劑使用病房，以達到成本的有效利用。

加強信息化建設(shè)。建設(shè)和完善醫(yī)院信息化建設(shè)，有利于成本管理工作的運行，如今已經(jīng)步入信息時代，無論是患者還是醫(yī)院，都可以通過信息網(wǎng)絡(luò)完成相關(guān)的事項，而且數(shù)據(jù)清晰可查，為成本管理的統(tǒng)計工作提供了較大的便利。

完善數(shù)據(jù)采集。要保證成本管理工作的運行，數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作需要全面準(zhǔn)確，在日常工作中，避免出現(xiàn)藥物設(shè)備等還未進賬登記，已經(jīng)開始使用等不符合操作流程的情況發(fā)生，這樣極其容易造成統(tǒng)計數(shù)據(jù)的丟失和不準(zhǔn)確，導(dǎo)致最后成本管理工作分析結(jié)果無效，所以要嚴(yán)格按照體系要求，完備詳細(xì)地統(tǒng)計數(shù)據(jù)，才可以保證成本管理工作的有效可行。

三、縣級公立醫(yī)院營運管理工作

（一）營運管理的內(nèi)容

縣級公立醫(yī)院的營運管理工作主要指醫(yī)院財務(wù)運營管理，在如今醫(yī)療改革的大背景下，縣級公立醫(yī)院的營運面臨各方面壓力，醫(yī)院之間的競爭已經(jīng)不單單是醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)的競爭，由于科技的進步和網(wǎng)絡(luò)的盛行，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)的差距在縮小，醫(yī)院的競爭力主要體現(xiàn)在其營運管理能力的強弱，醫(yī)院的財務(wù)運營管理能力越強，醫(yī)院運行越順利，才可以發(fā)展得越來越好。如果財務(wù)運營管理能力薄弱，醫(yī)院可能面臨資金無法滿足營運需求，面臨財務(wù)風(fēng)險。財務(wù)運營管理能力指的就是醫(yī)院周轉(zhuǎn)所有資產(chǎn)的運行能力，通過內(nèi)部資源協(xié)調(diào)分配，合理利用資源，使資源分配架構(gòu)科學(xué)合理，保障醫(yī)院長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。一般指對醫(yī)院流動資產(chǎn)、賬款、庫存、固定資產(chǎn)及總資產(chǎn)的財務(wù)管理能力。

（二）縣級公立醫(yī)院營運管理的缺點

目前縣級公立醫(yī)院在財務(wù)營運管理工作中主要有以下缺點，導(dǎo)致無法在醫(yī)改的背景下及時地融入市場，提高競爭力。

專業(yè)性缺乏。公立醫(yī)院作為公共醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，主要工作就是保障居民的人身健康，所以對于醫(yī)學(xué)方面投以最大的精力，不斷提高醫(yī)療技術(shù)，增加高端醫(yī)療設(shè)備，或者大力引進醫(yī)學(xué)人才，導(dǎo)致大部分人力財力放到醫(yī)療方面，而疏忽了醫(yī)院相關(guān)輔助職能的專業(yè)能力。比如財務(wù)部門的專業(yè)能力，尤其是縣級的公立醫(yī)院資金等資源有限，很容易忽略這一方面，導(dǎo)致財務(wù)工作人員專業(yè)能力低下，無法勝任財務(wù)營運管理工作。

經(jīng)營和投資理念缺乏?？h級公立醫(yī)院投資時缺乏市場經(jīng)營的理念和風(fēng)險投資意識，不能及時深入市場，進行充分全面的調(diào)研，預(yù)算管理及資金投入達不到預(yù)期回報，導(dǎo)致資源的浪費。如印刷用品，某醫(yī)院為了節(jié)約成本，大量印刷護理記錄單，但隨后不久，因護理要求的改變，該批護理記錄單不再符合新的制度要求，只能報廢，造成資產(chǎn)浪費。再如，某科室申請采購設(shè)備，要開展某?？?，花了大額資金購買了專科設(shè)備，卻因人員缺乏培訓(xùn)和工作經(jīng)驗不足，不能開展?？茦I(yè)務(wù)，造成設(shè)備閑置，國有資產(chǎn)遭受巨大損失。這些就是由于經(jīng)營和投資理念缺乏所導(dǎo)致。應(yīng)在可行性論證階段加大調(diào)研，必要時請專家組進行論證，避免造成投資失敗。

預(yù)算管理缺乏。合理分配預(yù)算是財務(wù)營運管理的開端，科學(xué)合理的預(yù)算分配可以使財務(wù)營運管理的實現(xiàn)更加簡單，縣級公立醫(yī)院存在預(yù)算管理不合理甚至缺乏的問題，不能對醫(yī)院的預(yù)算進行全面的規(guī)劃，為后續(xù)財務(wù)營運管理工作造成較大的阻礙。

內(nèi)部控制管理缺乏。內(nèi)部控制管理指財務(wù)營運工作在內(nèi)部進行時，對各個部門進行嚴(yán)格的控制，把好資金流動關(guān)，然而不少縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部控制流于形式，并不能形成嚴(yán)格的管控，更不用說規(guī)范化、體系化。

（三）營運管理工作的改善

一是完善制度。首要是完善財務(wù)管理制度，建立專業(yè)化的財務(wù)管理團隊。在專業(yè)化的工作團隊下，將醫(yī)院各環(huán)節(jié)的財務(wù)管理制度完善，將醫(yī)院財務(wù)、審計等各項工作抓起來，有了制度才可以照章辦事，才能保證財務(wù)管理工作的順利進行。

二是加強分析。加強財務(wù)分析，包括對醫(yī)院的內(nèi)部資源的分析及外部市場的分析，保證資金分配的科學(xué)合理，避免盲目投資而增加風(fēng)險。

加強對流動資產(chǎn)的周轉(zhuǎn)分析，合理運用流動資產(chǎn)，降低服務(wù)損耗，保證資金的良性循環(huán)，保證供給資金流通鏈，對流動資產(chǎn)做好周轉(zhuǎn)率和利用率分析。加強庫存分析，對庫存進行合理化、科學(xué)化的管理分配，保證日常醫(yī)療活動的正常運行和供給，分析庫存的周轉(zhuǎn)率，控制好庫存品的流入和流出，提高經(jīng)濟性。加強賬款分析，賬款分析主要包括醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療賬款和其他類的應(yīng)收賬款，對賬款進行合理分析，了解其資金占比，進行風(fēng)險評估，及時收賬。加強固定資產(chǎn)分析，固定資產(chǎn)是醫(yī)院所有的固定資產(chǎn)總和，進行結(jié)構(gòu)比重分析，合理配比各種固定資產(chǎn)的投入比，將資金架構(gòu)進行合理化的建立。加強總資產(chǎn)分析，總資產(chǎn)是實體經(jīng)濟帶來的經(jīng)濟效益的總和，分析總資產(chǎn)的周轉(zhuǎn)率，了解資產(chǎn)周轉(zhuǎn)的循環(huán)，才能制定出更科學(xué)的資產(chǎn)預(yù)期分配。

三是加強預(yù)算管理。做好資金預(yù)算及管理，是財務(wù)營運管理的開端，資金預(yù)算的分配要根據(jù)各科室或項目等實際運行情況進行科學(xué)分配，保證預(yù)算分配合理可控，避免后期出現(xiàn)大量超預(yù)期的預(yù)算開銷，那樣預(yù)算管理就沒有了意義。加強預(yù)算管理統(tǒng)籌兼顧到收支兩端，預(yù)算的分配方案合理，允許波動范圍可控，資金的流向可查，才能保證后續(xù)的財務(wù)營運管理更加順暢。

四是加強內(nèi)部控制管理。內(nèi)部控制管理工作利于資金流入、流出的掌控，可以掌握資金使用過程，保證合理化、程序化內(nèi)部控制管理工作進行，可以通過以下方法改進。首先，要建立完善的內(nèi)部控制管理體系，讓內(nèi)部控制管理體系與工作系統(tǒng)進行鏈接。例如，通過信息化的辦公系統(tǒng)，避免管理體系與工作體系脫離，對審查制度進行規(guī)范化的改進，加強審批與審查，嚴(yán)格在內(nèi)部把控資金的流向，責(zé)任到人，內(nèi)部控制管理體系的負(fù)責(zé)人由醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)人員兼任，既不影響工作的進行，又可以帶動內(nèi)部控制管理工作的進行，還能把控好審查的關(guān)卡，利于完善內(nèi)部控制管理體系。其次，建立監(jiān)督管理體系，通過內(nèi)部控制監(jiān)督管理體系的建立，可以實時對各個部門、各個環(huán)節(jié)內(nèi)部控制管理工作的進行做出監(jiān)督，通過信息系統(tǒng)做出數(shù)據(jù)庫的建立，掌握并記錄內(nèi)部控制管理工作的運行情況。還要實施預(yù)警機制，提高市場競爭意識及危機意識，尤其是中高層領(lǐng)導(dǎo)，拋棄傳統(tǒng)觀念，投身到現(xiàn)代化內(nèi)部控制管理體系中，參與制定醫(yī)院管理內(nèi)控風(fēng)險的評估，做好風(fēng)險預(yù)警工作。

四、結(jié)語

在當(dāng)今醫(yī)改的大背景下，縣級公立醫(yī)院的發(fā)展面臨內(nèi)部和外部的競爭，要想提高競爭力，讓醫(yī)院可以長久平穩(wěn)發(fā)展，就要重視成本和營運管理工作，通過構(gòu)建完善的管理體系，成立專業(yè)的管理工作小組，保障成本及營運管理的進行。