邱梅華，李川雄，周 瑩

(云南大學(xué)附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。VTE的發(fā)病率較高，起病隱匿，可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，甚至突然死亡，引起全球廣泛重視。目前VTE的干預(yù)手段主要有三個方面：藥物、手術(shù)和物理治療。即便是經(jīng)過規(guī)范的藥物抗凝治療，也有一定比率的患者仍可能再次復(fù)發(fā)VTE，對于VTE的患者，長期抗凝藥物治療也會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，手術(shù)也可用于干預(yù)VTE，多數(shù)情況下，VTE的預(yù)防及治療并不需要手術(shù)，手術(shù)干預(yù)VTE，往往有嚴格的指征方可進行。藥物和手術(shù)存在一定的局限和禁忌，但是，物理治療具備藥物和手術(shù)不具備的一些優(yōu)勢，近年來，物理治療的優(yōu)勢逐漸凸顯。物理治療，有時單獨使用，或者聯(lián)合藥物和手術(shù)一起共同干預(yù)VTE。但對于物理治療干預(yù)VTE的安全性及有效性存在爭議。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的研究都證明，物理治療不增加靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險，而且對VTE的預(yù)防、治療及防復(fù)發(fā)，有積極的作用，是安全性、有效性和可行的。物理治療可以干預(yù)VTE的多個危險因素，促進健康生活方式，中醫(yī)的物理治療，尤其是推拿方法，可以有效預(yù)防和治療VTE，醫(yī)學(xué)界推薦將物理治療應(yīng)用到VTE防治中。本文查閱國內(nèi)外近15年有關(guān)文獻，將物理治療干預(yù)VTE的進展作闡述。

1 VTE防治觀念的更新——循證醫(yī)學(xué)推薦物理治療干預(yù)VTE

既往的理念認為，身體的活動可能會引發(fā)下肢深靜脈的血栓脫落，血栓隨著血液循環(huán)，到達肺動脈，導(dǎo)致肺栓塞，產(chǎn)生諸多不良事件，甚至突然死亡；對靜脈血栓栓塞的治療基本以藥物及手術(shù)為主，對于已經(jīng)診斷VTE患者，進行限制活動，不提倡通過身體活動及物理治療干預(yù)靜脈血栓栓塞癥。

眾所周知，身體制動或身體活動受限，是VTE發(fā)生的一個重要因素。對于未曾發(fā)生過VTE者，適當(dāng)?shù)幕顒?，可以預(yù)防VTE，這是普遍的共識。但對于已確診VTE的患者，采取臥床休息制動，還是建議物理治療及身體活動干預(yù)VTE，一直存在爭議。

近15年的研究有力的證明：“物理治療及科學(xué)的身體活動”不增加靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險。而且對VTE的預(yù)防、治療及防復(fù)發(fā)，有積極的作用，是安全性、有效性和可行的。這一新的觀念在呼吸、心臟、血液、血管及康復(fù)醫(yī)學(xué)界，逐漸被接受和推廣。

物理治療對VTE作用效果及安全性，逐漸被循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，物理治療成為VTE預(yù)防及治療的重要手段。支持“康復(fù)物理治療及身體活動”干預(yù)已經(jīng)發(fā)生的VTE”，在國內(nèi)的臨床實踐中，才是初始階段，尚未完全被我國臨床工作者普遍接受和重視。

VTE的發(fā)病率較高，該病起病隱匿、危險、死亡率高[1]，VTE的干預(yù)，引起全球醫(yī)學(xué)界的重視，許多的患者存在不同程度的抗凝藥物使用禁忌?？鼓幬锏牟涣挤磻?yīng)，伴隨著藥物的使用而發(fā)生，尤其是一些重大的不良事件，如重要器官大出血等，讓抗凝藥物的使用受到一定很大的限制[33]。而手術(shù)往往在一些特殊情況下才用來干預(yù)VTE。預(yù)防和治療VTE需要尋求新的途徑。美國物理治療協(xié)會，提出早期的離床活動，減少DVT和PE的風(fēng)險，逆轉(zhuǎn)臥床的不良反應(yīng)，減少出血，降低抗凝藥物有關(guān)的副作用[2]。在近十五年全球?qū)υ摬〉难芯恐锌梢钥闯?，物理治療可以在一定程度上彌補藥物治療及手術(shù)治療的不足，逐漸成為預(yù)防和治療VTE的重要手段。物理治療對VTE的預(yù)防和治療的重要的作用逐漸突顯和被加強，推薦將物理治療干預(yù)VTE作為重要手段。美國物理治療協(xié)會聯(lián)合心肺和急性治療部，在2016年的臨床指南‘Role of Physical Therapists in the Management of Individuals at Risk for or Diagnosed With Venous Thromboembolism：Evidence-Based Clinical Practice Guideline ’，提出了患有下肢深靜脈血栓的患者早期的活動不增加肺栓塞及其他不良事件的風(fēng)險，相反，可以減少下肢深靜脈帶來的風(fēng)險和血栓后遺癥長期的不良癥狀。綜合物理治療在下肢靜脈血栓的干預(yù)中具有重要意義?？隙宋锢碇委煂ο轮铎o脈血栓的預(yù)防和治療作用[2]，基于臨床實踐的指南，強烈推薦積極的下肢深靜脈血栓的預(yù)防、篩查、識別、以及在藥物達到抗凝水平時予以身體活動及物理治療(I，A推薦)。多個學(xué)會聯(lián)合，以循證醫(yī)學(xué)指南的形式推薦物理治療干預(yù)VTE，肯定了物理治療干預(yù)VTE的安全性及有效性，否定了舊有“限制VTE患者身體活動”的觀念。也是康復(fù)醫(yī)學(xué)和物理治療在VTE防治中重大進步，是VTE管理的又一重要革新。

2 物理治療干預(yù)VTE安全性、有效性及可行性

物理治療是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主體，采用物理方法來改善人體的功能障礙或者恢復(fù)功能。物理方法：包括使用聲、光、熱、冷、電、磁、力(運動和壓力)等。物理治療可以分為兩大類，第一類：物理因子治療，是以各種物理因子為治療手段(聲、光、冷、熱、電、磁等)；另一類，是以功能訓(xùn)練和手法治療為主要手段，又稱為運動治療或運動療法。中醫(yī)康復(fù)中推拿治療是借助力學(xué)方法預(yù)防和治療疾病，屬于物理治療的范疇。

VTE的物理治療項目或內(nèi)容，包括但不僅限于：床上訓(xùn)練，床上體位改變，早期離床，床邊坐位訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移，關(guān)節(jié)活動，踝泵運動，步行及步態(tài)訓(xùn)練，功率自行車等。這些物理治療包括電刺激，間歇梯度壓力治療，彈力襪，上下肢運動，呼吸治療及其他的方法，還包括中醫(yī)的推拿導(dǎo)引及運動功法等[3]。采用機械預(yù)防的患者比沒有采用機械預(yù)防者，VTE風(fēng)險更低。物理治療可以減少長期住院DVT的并發(fā)癥，物理治療是安全有效的。多種物理治療方法聯(lián)合使用，預(yù)防DVT有效、且價格不昂貴[4]。

中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2021)，也推薦物理治療[5]：基本預(yù)防措施：鼓勵患者勤翻身、早期進行功能鍛煉、主動和被動活動；物理預(yù)防措施包括：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液瘀滯，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。

有研究者在一項系統(tǒng)回顧中，收集了包括Pubmed，Silelo，Cochrane等數(shù)據(jù)庫，從2005年—2018年，跨度13年的12篇文獻，共3005位患者的研究，“驗證住院患者早期離床活動及進行物理治療”是否有益，所得出的結(jié)論是：住院患者早期離床活動及益處被低估了，導(dǎo)致相應(yīng)的DVT事件數(shù)量增加。建議予住院患者早期離床活動，并且增加活動頻率作為一種治療手段，降低VTE風(fēng)險。應(yīng)該重視早期離床活動及物理治療的價值[6]。

Kunutsor等[7]研究納入了1286295位參與者，剔除了研究的偏移，該研究提出：規(guī)律性的身體活動/體育活動與VTE的低發(fā)病率相關(guān)。Johansson等[8]也提出了身體的活動減少首發(fā)的VTE。近十五年的各國的研究表明：身體活動與VTE低風(fēng)險正相關(guān)，尤其是在老年人群中更加明顯。挪威的一項研究，納入了30002位受試者，提出規(guī)律性的身體活動可以降低VTE風(fēng)險[9]。

Noack等[10]對VTE患者進行物理治療，并進行可行性及安全性研究，研究跨時8年，納入422例患者，其中一半為肺栓塞患者，進行標準化康復(fù)為期3周，采用的康復(fù)項目涵蓋了低中高不同治療強度的運動(坐位活動、一般步行、健步走、游泳等)。研究結(jié)論為：對于存在中、高風(fēng)險的肺栓塞患者，推薦物理治療是合理和科學(xué)的。本研究首次展示：標準的康復(fù)項目對于肺栓塞患者是安全的。中高強度的活動并不增加VTE風(fēng)險。在3周的物理治療中，患者死亡率為零，出血風(fēng)險低，沒有發(fā)生與物理治療有關(guān)的出血事件。該研究提出了具體康復(fù)物理治療項目及不同的治療強度，對物理治療干預(yù)VTE進行了量化。

一項研究納入1048例急性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)對卒中患者進行超早期活動(卒中后24 h)，81%的患者沒有發(fā)生致死性的事件，90%的患者沒有發(fā)生嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)不良事件，95%的患者沒有產(chǎn)生制動的不良反應(yīng)。在血栓的預(yù)防中，物理治療非藥物的手段使VTE的風(fēng)險減半[12]。

在我國，對于康復(fù)干預(yù)VTE的研究也可見相關(guān)的報道。劉翠等[13]研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練可降低腦卒中長期臥床老年DVT發(fā)生率，劉潔等[14]研究顯示：腦卒中患者急性下肢深靜脈血栓形成早期，開始物理治療較臥床治療患肢功能改善更明顯，且不增加肺梗死的發(fā)生率。黃根林等[15]研究報道：低分子肝素鈉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防腦卒中后下肢深靜脈血栓。

國內(nèi)外的多項研究進展論證了：物理治療干預(yù)VTE是安全、有效及可行的。

3 物理治療可以干預(yù)VTE的多個危險因素

VTE的高危因素很多[16]，包括且不限于以下：身體制動、臥床超過72 h、顱腦外傷、腦卒中、脊髓損傷、骨折、肢體癱瘓、感染、癌癥、雌激素使用、中心靜脈置管、呼吸衰竭、心力衰竭、家族VTE病史、既往VTE病史、減量肝素、激素替代治療、……使用外固定(塑料夾板)、高齡、懷孕、肥胖、外科手術(shù)、導(dǎo)致血液高凝的血液病等。

物理治療可以直接或者間接改善以上絕大多數(shù)疾病或者不良狀態(tài)，干預(yù)VTE的多個危險因素，減低VTE風(fēng)險，從而到達預(yù)防和治療VTE的目的。

4 物理治療促進健康生活方式，減少VTE發(fā)生

物理治療可以促進人的健康生活方式，Christina R.Evans 等[17]研究提出，健康的生活方式可以減少人群VTE的發(fā)生。物理治療可以幫助戒煙、減重、減少BMI指數(shù)[18]、控制高血壓、降低高血糖、控制高脂血癥、降低心腦血管事件發(fā)生機率，可以降低VTE的發(fā)生。健康生活方式改變VTE的遺傳風(fēng)險。膽固醇小于200 mg/dl，血壓收縮壓小于120 mmhg/舒張壓小于80 mmhg，血糖低于100 mg/dl者，發(fā)生VTE機率較低，反之VTE發(fā)生機率較高。

5 物理治療聯(lián)合抗凝藥物干預(yù)VTE

2016年以美國物理治療師協(xié)會為主，發(fā)布的《物理治療師在有VTE風(fēng)險或VTE的患者管理中的角色：基于臨床實踐的指南》，強烈推薦積極的下肢深靜脈血栓的預(yù)防、篩查、識別、以及在藥物達到抗凝水平時予以活動及物理治療(I，A推薦)。加拿大的循證醫(yī)學(xué)評價也支持這一觀點[19]。

美國胸科雜志發(fā)布的靜脈血栓栓塞癥的指南及專家意見及共識2012年、2016年、及2021年更新版本都提出了，VTE治療的抗凝藥物、物理預(yù)防的建議[20-22]。VTE患者能耐受的情況下，盡早離床活動。對于高出血風(fēng)險患者，采用物理預(yù)防，對非急性VTE患者采用壓力梯度彈力襪等措施，對于住院患者的預(yù)防措施，盡可能多活動。

美國血液學(xué)會ASH 2020-2021年指南[23-24]對VTE的治療，提出了指導(dǎo)意見?？鼓幬锏倪x擇、使用可以參考該指南。抗凝藥物對于VTE的預(yù)防和治療有肯定的作用。JUN ZHANG等[25]近期的研究也提出了提高康復(fù)醫(yī)學(xué)科急性住院患者VTE藥物使用的依從性。

中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2021)[5]，推薦物理治療與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨使用物理預(yù)防僅適用于中低度VTE風(fēng)險患者，或合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的高度VTE風(fēng)險患者，出血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對于患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查和排除物理治療的禁忌證。

對于VTE高中風(fēng)險患者，建議抗凝藥物和物理治療相結(jié)合，在病情允許的情況下，逐漸減量抗凝藥物，甚至停用抗凝藥物，對于VTE低風(fēng)險患者及有使用抗凝藥物較大禁忌的患者，可采用物理治療為主，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的康復(fù)物理治療和中醫(yī)物理治療有效結(jié)合使用。

所以，在VTE的管理中，可以把抗凝藥物及物理治療有效的結(jié)合起來。每一個患者的VTE的預(yù)防及治療，應(yīng)該根據(jù)患者的個體情況，結(jié)合目前的最佳循證證據(jù)，醫(yī)生的經(jīng)驗判斷來進行，以保證療效最大化，減少不良反應(yīng)及不良事件發(fā)生，使干預(yù)效果最優(yōu)化。

6 中醫(yī)康復(fù)物理治療對VTE的干預(yù)研究

中醫(yī)預(yù)防和治療VTE有悠久的歷史，積累了豐富的經(jīng)驗，廣義上的中醫(yī)康復(fù)預(yù)防和治療包括中藥、針灸、推拿、導(dǎo)引、運動功法等[26]。而中醫(yī)的推拿治療，屬于中醫(yī)物理治療，近年來對這些中醫(yī)物理治療，尤其是推拿療法干預(yù)VTE也有很多的研究進展。

陳雪等[27]對148例神經(jīng)外科腦膜瘤患者進行研究，中醫(yī)穴位按摩對腦膜瘤術(shù)后患者深靜脈血栓的干預(yù)效果顯示：術(shù)后患者下肢周長、皮溫、凝血酶時間及DVT發(fā)生率，干預(yù)組與對照組，以上指標均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

趙翅等[28]研究，采用推拿預(yù)防DVT，共納入98例全膝關(guān)節(jié)置換患者。結(jié)果表明，推拿可改善股總靜脈血流瘀滯，降低D-二聚體水平，縮小腿周徑差值，改善關(guān)節(jié)疼痛，促進功能康復(fù)，推拿治療安全可靠。

劉蘭椿等[29]通過對CNKI、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫的檢索，納入21個隨機對照臨床試驗，共計1667例患者，對推拿與常規(guī)治療改善中風(fēng)后下肢深靜脈血栓有效性進行Meta分析。其結(jié)論是：常規(guī)護理配合推拿治療可有效降低深靜脈血栓發(fā)生率，改善靜脈血流動力學(xué)。

袁雪萍等[30]對132例老年髖部骨折術(shù)后患者進行研究，顯示：無煙灸聯(lián)合穴位推拿干預(yù)措施能改善髖部術(shù)后患者凝血功能指標，能降低D-二聚體，預(yù)防VTE的發(fā)生。研究中未發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施產(chǎn)生的重大不良事件。無煙灸聯(lián)合穴位推拿預(yù)防DVT，安全性高，可行性強，適用于臨床推廣。

辛麗等[31]研究報道，穴位按摩預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的影響，DVT中高?；颊咧性囼灲M(進行穴位按摩)患者血栓發(fā)生率均明顯低于對照組(普通護理)(P<0.05)。

張羽墨等[32]在“推拿按摩在血栓性疾病中的應(yīng)用概況” 提出推拿具有理氣活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，促進血液循環(huán)等作用，推拿能有效的預(yù)防和治療深靜脈血栓，以點按揉推等輕柔手法為主，多種推拿手法、療法聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，與其他中西醫(yī)結(jié)合治療方法聯(lián)用效果更佳。

這些中醫(yī)物理治療，有單獨使用，有多種中醫(yī)物理治療聯(lián)用，也有結(jié)合了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的方法。中醫(yī)物理治療干預(yù)VTE，安全、有效，且可行。

所以，在臨床實踐中，應(yīng)納入中醫(yī)的診治思想及手段對VTE進行干預(yù)。

7 小結(jié)

綜上，近年的研究證明了物理治療對VTE積極作用，肯定了物理治療的安全性、有效性及可行性。多種物理治療常聯(lián)合使用，或者物理治療與藥物、手術(shù)等聯(lián)合使用，或者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的物理治療相結(jié)合，優(yōu)勢互補。應(yīng)該積極推動物理治療干預(yù)VTE，把物理治療納入VTE的管理中。

目前存在的局限和需要注意的問題：物理治療干預(yù)VTE，現(xiàn)有文獻未提供固定的臨床路徑或者指南[16，33]，缺少物理治療的量化，如康復(fù)項目種類、時間、頻率沒有統(tǒng)一的標準，沒有形成統(tǒng)一的具體干預(yù)的指南，不便于物理治療干預(yù)VTE的推廣，這是后續(xù)待進一步研究的方向。同時注意，需要排外存在物理治療禁忌的患者，對于新發(fā)的、急性發(fā)生的VTE(DVT，PE)，不建議立即開始物理治療；對此類患者需要康復(fù)團隊(康復(fù)醫(yī)生、護士、物理治療師)，共同制定干預(yù)VTE的科學(xué)方案，在開始進行物理治療時，需要密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀等變化?，F(xiàn)階段，每一個康復(fù)中心，應(yīng)根據(jù)患者個體的情況、現(xiàn)有的診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)臨床指南，結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗，當(dāng)下醫(yī)療條件等來開展物理治療干預(yù)VTE。

在VTE的預(yù)防和治療中，應(yīng)根據(jù)我國的國情，結(jié)合中醫(yī)學(xué)的診治思想，融入中醫(yī)學(xué)的預(yù)防、治療及康復(fù)的方法和手段。充分挖掘中醫(yī)學(xué)物理治療的經(jīng)驗，發(fā)揮其優(yōu)勢，兼收并蓄國內(nèi)外的該領(lǐng)域最新進展，創(chuàng)造性地提出一套適合我國國情的VTE防治指南。