朱廣輝，李杰

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門，北京 100053

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)由于原發(fā)胸部的惡性腫瘤或其他部位轉(zhuǎn)移累及胸膜而造成[1]。國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)在第八版的肺癌TNM分期中明確指出，惡性胸腔積液屬于區(qū)域轉(zhuǎn)移，歸為M1a，表示患者病情已進(jìn)展至晚期[2]。MPE的出現(xiàn)將縮短患者生存時間。有研究表明，肺癌伴MPE患者中位生存期僅6～8個月[3]。近10年來，對MPE的機(jī)制研究逐漸深入[4-5]，但治療主要以緩解癥狀為主，若不完全控制，會引起壓迫性肺不張、限制性通氣障礙、蛋白質(zhì)大量消耗等，縮短患者生存時間[6]。大量臨床研究表明，中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段相結(jié)合控制MPE，可起到增效減毒的作用[7-9]。筆者通過系統(tǒng)檢索學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合導(dǎo)師臨證經(jīng)驗(yàn)，擬從“陽微陰弦”探討MPE的病因病機(jī)，并予“溫通法”治療本病，希冀為臨床實(shí)踐提供參考。

1 “陽微陰弦”理論釋義

“陽微陰弦”源于張仲景對“胸痹、心痛”病機(jī)的總結(jié)歸納，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。胸為清陽之府，為人體清陽之氣聚集之處，《金匱要略直解》云：“諸陽受氣于胸”，胸中氣血津液的運(yùn)行與輸布，有賴于胸陽的推動與溫煦。胸陽雖居上位，其陽之本在于下焦腎陽，故《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼撟C門問答》云：“真火為體，君火為用”?！陡咦⒔饏T要略》云：“夫三焦氣化，陽從底生，蓋以命門之溫?zé)?，蒸熟水谷，而化悍氣，然后上熏如霧，而貯為胸陽者也”。若下焦命門火衰，不能溫煦中焦脾胃，中焦不能運(yùn)化水谷，上輸精微于胸中，導(dǎo)致上焦胸陽不振，氣滯、寒凝、痰飲、瘀血等陰寒之邪乘隙結(jié)聚于胸中[10]。所以《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》注釋“陽微陰弦”為：“凡陰實(shí)之邪，皆得以上乘陽虛之胸”。任應(yīng)秋基于“陽微陰弦”理論，亦總結(jié)胸痹心痛病因是由于胸陽不足、陰邪搏結(jié)所導(dǎo)致[11]。

2 機(jī)體“陽微”，痰瘀結(jié)聚之“陰弦”，導(dǎo)致MPE發(fā)生發(fā)展

MPE為晚期腫瘤發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)的并發(fā)癥，伴有胸痛、氣短等癥狀，患者久經(jīng)癌毒侵犯、藥毒損傷，漸成“陽微”；胸中氣血津液失于陽氣溫煦推動之力，而漸成痰瘀互結(jié)、癌毒叢生的陰寒之邪積聚胸中，“陰乘陽位”而發(fā)生胸腔積液，陰寒主收引凝滯，可見弦緊之脈象，故可稱“陰弦”，故該病亦可用“陽微陰弦”進(jìn)行解釋[12]。MPE以胸陽不振、陰邪結(jié)聚為基本病機(jī)，胸脅、三焦均與MPE發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，具體詳述如下。

2.1 晚期腫瘤久病耗傷陽氣，為MPE發(fā)病之本《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生”，寒積是積聚形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，而陽虛是寒積形成的根本所在。李可老中醫(yī)明確指出：“腫瘤起于陽衰寒濕凝聚成積”[13]，隨著腫瘤病情的發(fā)展，更會出現(xiàn)“陽氣易傷難復(fù)”的情況，原因在于痰瘀癌毒屬陰邪，耗傷陽氣；化療、靶向藥等屬“藥毒”之物，亦損耗陽氣[14]。晚期腫瘤患者陽虛之象更劇，寒積因勢而成，更加重?fù)p耗陽氣，形成惡性循環(huán)。

MPE居于胸中，為水液代謝失常之產(chǎn)物?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中對水液代謝的生理運(yùn)行有相關(guān)闡述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行”。肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水谷精微，腎主全身水液的代謝，三焦為水液代謝的通道。晚期腫瘤患者局部癌毒活躍，壯火食氣，易耗傷氣血津液，病情日久影響臟腑功能，又經(jīng)手術(shù)、放療、化療及靶向藥物損傷，臨床整體多表現(xiàn)肺、脾、腎等多臟陽虛之象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在MPE形成中發(fā)揮重要作用[15]，而陽虛可以明顯增加VEGF的生成及分泌[16]。

2.2 陰邪肆虐，壅滯三焦之水道，促進(jìn)MPE發(fā)展晚期腫瘤以陽虛為本，痰瘀等陰寒之邪乘虛侵襲，為癌毒的生成提供前提條件[17]。癌毒形成后，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，水道失暢、津液不行，加重痰瘀形成。痰瘀、癌毒兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，腫瘤病情進(jìn)展，漸成頑固和難治。晚期腫瘤患者病久則出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)，雖癌毒叢生，但機(jī)體正氣不足，無力抗邪。癌毒進(jìn)一步流竄，造成轉(zhuǎn)移；癌毒亦會潛伏，伏而不覺，作為日后腫瘤復(fù)發(fā)之物質(zhì)基礎(chǔ)[18]。

腫瘤患者正氣不足，無力行血布津，痰瘀互結(jié)阻閉液道，造成水飲內(nèi)停，停于膈上則形成懸飲，加重MPE發(fā)展。人體的水液運(yùn)化是一個復(fù)雜的多臟器相互配合的過程，依靠中焦脾胃運(yùn)化，上焦肺之宣發(fā)，下焦腎之蒸騰氣化共同作用。《素問·靈蘭秘典論》謂三焦為“決瀆之官，水道出焉”。三焦賴于陽氣推動、運(yùn)化，以行使通利水液之功，而晚期腫瘤患者的陽虛導(dǎo)致三焦功能失常，從而造成 “三焦氣塞，脈道壅滯，則水飲停聚不能宣通，聚而成痰飲，為病多端”。三焦亦為污濁毒邪外排之道[19]，若其發(fā)生阻滯，則污濁毒邪日益蓄積，癌毒等病理產(chǎn)物得以發(fā)展。李文姝[20]研究結(jié)果證明，隨著MPE病情加重，患者痰瘀等邪實(shí)證型逐步加重。

3 溫通法防治MPE

大量臨床研究[21-23]表明，中醫(yī)藥參與MPE的治療，可起到增效減毒的雙重作用，從而被患者所接受。筆者以溫通法治療惡性胸腔積液，其中“溫”即溫陽化飲，溫助陽氣以祛邪；“通”即通利三焦之水道，暢清通道以助毒邪外排，兩者兼施以達(dá)到標(biāo)本兼治之目的。

3.1 溫陽化飲，益火之源以消陰翳《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是立法遣藥的基本治則。晚期腫瘤患者出現(xiàn)MPE常以陽虛為本、痰瘀癌毒等寒邪為標(biāo)，溫陽化飲即使用性溫藥物以達(dá)到溫助陽氣、清化寒邪之目的。甘溫之藥藥性溫補(bǔ)、和緩，能補(bǔ)益不足；辛溫之藥加強(qiáng)走散之功，功可散寒化濕、行氣利水[24]，以達(dá)“益火之源，以消陰翳”的目的。

齊雪維等[25]采用Meta分析溫陽化飲法治療MPE的臨床效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合溫陽化飲法可以有效提高患者近期臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，并降低胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生率?！督饏T要略》中溫陽化飲代表方為苓桂術(shù)甘湯，方中桂枝辛溫，升清降濁、溫通化氣；白術(shù)甘溫，補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，兩者合用以行溫助陽氣、驅(qū)逐陰翳。楊建平等[26]采用苓桂術(shù)甘湯加味結(jié)合腔內(nèi)聯(lián)合化療治療MPE患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加用苓桂術(shù)甘湯口服，患者有效率提高44.3%(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)?！秱摗分兴行∏帻垳?，作為辛溫解表的代表方，亦具有解表散寒、溫肺化飲之功效，方以麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜等辛溫藥為主。何富樂[27]觀察改良靜脈置管引流及化療聯(lián)合小青龍湯治療癌性胸腔積液的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加用口服小青龍湯，患者有效率提高21.3%(P<0.05)。

3.2 通利三焦，宣上、暢中、滲下，分消水飲，給邪以出路三焦為水道，主司水液代謝；亦為氣道，主通行氣機(jī)?？偨Y(jié)手少陽三焦經(jīng)循行路線，發(fā)現(xiàn)其聯(lián)系表里、溝通內(nèi)外，故三焦在生理上可升降上下，聯(lián)系五臟六腑、經(jīng)脈血絡(luò)，運(yùn)行氣、血、火、水、谷，敷布?xì)庋蛞?，故曰其為調(diào)節(jié)全身總樞紐。《中藏經(jīng)》曰：“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌注，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也”。腫瘤患者以痰瘀互結(jié)、癌毒叢生為標(biāo)，三焦受阻，通利功能受損，造成毒邪壅塞，加重MPE的發(fā)生發(fā)展。故在施以溫陽化飲的基礎(chǔ)上，應(yīng)注重通利三焦，給邪以出路，使陰翳可循三焦排出機(jī)體。

3.2.1 上焦如霧，瀉肺逐水以助輕宣上焦引發(fā)MPE的腫瘤病灶常位于上焦，影響上焦通調(diào)水道之功?！吧辖谷珈F”“上焦開發(fā)……若霧露之溉”(《靈樞·決氣》)，水谷精微雖經(jīng)脾氣升達(dá)至上焦，但肺主宣發(fā)肅降的功能受阻，無法將水谷精微輸布全身，蘊(yùn)積于膈上，化生寒邪，導(dǎo)致MPE，故應(yīng)以輕宣上焦、瀉肺逐水為法，宣發(fā)上焦氣機(jī)，使氣行則濕化。肺歸于上焦，“開肺氣，啟上閘”以助水液代謝，代表方劑為葶藶大棗瀉肺湯等，方中葶藶子瀉肺平喘，利水消腫；大棗扶助正氣，峻下不傷正；茯苓、薏苡仁健脾利水滲濕，培土生金。蔡江南等[28]觀察葶藶大棗瀉肺湯加味聯(lián)合順鉑治療肺癌MPE的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者有效率提高14.29%(P<0.05)，并且患者癥狀積分及生活質(zhì)量均提高(P<0.05)，不良反應(yīng)減少(P<0.05)。郝穎等[29]研究亦發(fā)現(xiàn)同樣結(jié)果。

3.2.2 中焦如漚，健脾運(yùn)胃以助調(diào)暢中焦中焦之脾胃為后天氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞。“中焦如漚”，“漚”乃浸泡，意為腐熟運(yùn)化水谷、化生氣血，進(jìn)而通過脾胃之升降作用，傳輸精微。晚期腫瘤患者遭受癌毒、藥毒浸淫，影響脾胃功能，氣機(jī)升降失常，影響布津行血，水液代謝失常，促進(jìn)MPE發(fā)生發(fā)展，當(dāng)以調(diào)暢中焦、健脾運(yùn)胃為法，助力氣機(jī)升降。“中焦者，在胃中脘，不上不下”(《難經(jīng)·三十一難》)，脾胃歸于中焦，顧護(hù)脾胃可助升降氣機(jī)，運(yùn)行水液，代表方劑有香砂六君子湯等，方中黨參健脾養(yǎng)胃；白術(shù)、茯苓健脾化濕；陳皮、木香芳香醒脾；半夏、砂仁健脾和胃。賈海女等[30]基于數(shù)據(jù)挖掘歸納總結(jié)中醫(yī)藥治療MPE內(nèi)服處方的組方規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顧護(hù)脾胃是治療MPE的重要思想。周留勇等[31]觀察中藥微調(diào)三號方(潞黨參，豬苓，炒白術(shù)，茯苓，薏苡仁，制半夏，陳皮，炙枇杷葉等)治療肺癌MPE的療效，以中藥微調(diào)三號方合葶藶大棗瀉肺湯水煎口服6周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)治療后，控制MPE的臨床獲益率為73.85%，證明該方對患者生存質(zhì)量及生存率具有提高作用。

3.2.3 下焦如瀆，溫陽化氣利水以助透滲下焦下焦之腎主水，為水之下源?！跋陆谷鐬^”，“瀆”為溝渠，下焦暢通則三焦氣機(jī)得暢。若痰瘀行于下，阻遏氣機(jī)，則導(dǎo)致氣化功能失常，濁邪無法經(jīng)過下焦排出體外，當(dāng)予透滲下焦、化氣利水為法，給邪以出路?！跋陆埂鞣謩e清濁，主出而不內(nèi)，以傳道也”(《難經(jīng)·三十一難》)。腎歸下焦，主氣化，溫腎扶陽可助力推動水液運(yùn)行、暢通水道，代表方劑有真武湯等，方中附子溫腎扶陽，以化氣行水；茯苓利水滲濕；白術(shù)健脾燥濕，以達(dá)利小便、行水氣之功。蔣士卿等[32]以真武湯加減配合順鉑治療MPE的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該方將患者有效率提高40.95%(P<0.01)，且患者骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)明顯減少。朱美昌[33]研究發(fā)現(xiàn)，加味真武湯可提高患者有效率(P<0.05)，改善患者生活質(zhì)量。

綜上，通利三焦以宣上、暢中、滲下為法，使水飲從三焦分消，三焦氣機(jī)順暢，從而恢復(fù)三焦“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的功能。

4 病案舉隅

李某，男，65歲，主訴“痰中帶血2個月余，胸悶氣短2周”，于2020年10月6日初診。患者2個月前著涼后咳嗽咳痰，痰中可見血絲，時有胸痛，遂就診于我院呼吸科門診，查胸部增強(qiáng)CT示：左肺上葉占位性病變(類圓形腫塊影，大者約19 mm×16 mm，可見毛刺、分葉及胸膜牽拉征)，余肺紋理增多，考慮肺癌可能性大。遂行穿刺，病理提示：(左肺穿刺)肺腺癌。完善檢查后，診斷臨床分期為T1cN3M1 Ⅳ期。行基因檢測示ALK、EGFR、ROS1均為野生型。已接受AP方案(培美曲塞+卡鉑化療1個周期)，2周前開始出現(xiàn)胸悶氣短，查胸部CT示：左側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔大量積液。穿刺引流后，胸悶氣短稍緩解，為求中醫(yī)藥治療，遂就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科門診。刻下癥：胸悶氣短，時有喘憋，咳嗽，痰質(zhì)稀，胸痛如針刺，畏寒怕冷，眠淺多夢，食少便黏，小便短少，舌淡黯，苔白膩，脈沉細(xì)澀。

西醫(yī)診斷：左肺腺癌 T1cN3M1 Ⅳ期；左側(cè)胸腔積液。中醫(yī)診斷：肺積；中醫(yī)辨證屬陽虛水泛、痰瘀互結(jié)。治以溫陽利水、祛痰化瘀為法，予真武湯合血府逐瘀湯加減，處方：茯苓15 g，赤芍15 g，生姜6 g，薏苡仁15 g，麩炒白術(shù)15 g，桃仁12 g，紅花3 g，生地黃15 g，懷牛膝15 g，川芎10 g，桔梗12 g，甘草 6 g，紫蘇子9 g，白芥子9 g，冬瓜子15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

2020年10月25日二診：胸悶氣短、咳痰等癥較前緩解，仍有畏寒肢冷、眠淺多夢。去紫蘇子、白芥子，加黑順片6 g，酸棗仁30 g，夜交藤15 g。后隨診諸癥明顯改善，繼服上方加減3個月后，復(fù)查胸部CT，可見胸腔積液消失。期間未行胸腔灌注化療，完成AP方案化療4個周期，評價療效為CR。

按：患者為老年男性，年老體虛，稟賦不足，痰瘀互結(jié)，積聚癌毒，發(fā)為肺癌。患者機(jī)體陽氣虧虛，加之化療藥毒損傷，與癌毒陰邪相互作用，辨為“陽虛水泛、痰瘀互結(jié)”。初診時患者癥見胸悶氣短，時有喘憋，咳嗽，痰質(zhì)稀，畏寒怕冷，小便短少，此為年老體虛再加化療藥毒損傷，導(dǎo)致陽虛水泛之象，故以真武湯為主方加減以溫陽利水?；颊咝赝慈玑槾蹋成俦沭?，加之舌淡黯，苔白膩，脈沉細(xì)澀，辨證屬痰瘀互結(jié)，予血府逐瘀湯加減以活血化瘀、行氣祛痰，加紫蘇子、白芥子，取其“三子養(yǎng)親”之功，以溫肺化飲。此外，方中薏苡仁、桃仁、冬瓜子，三者相合以宣暢氣機(jī)，通利三焦，給邪出路，以助前方。二診時仍有畏寒肢冷、眠淺多夢，證屬陽損及陰，故增強(qiáng)溫陽之力，加入黑順片以溫補(bǔ)陽氣，并予酸棗仁、夜交藤以安神助眠。全方共奏溫陽化飲、化瘀祛痰之功，

5 小結(jié)

MPE常見于晚期肺癌或胸膜惡性腫瘤患者，出現(xiàn)胸悶、氣促及呼吸困難等，治療目的為解除水液壓迫，西醫(yī)治療多用胸腔閉式引流配合胸腔灌注化療，但是化療藥物的不良反應(yīng)嚴(yán)重降低了患者生存質(zhì)量，且易造成電解質(zhì)紊亂、感染等并發(fā)癥[34]，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后?！瓣栁㈥幭摇笔菑摹督饏T要略》中胸痹心痛病篇中提出，但通過深入分析其中的內(nèi)涵，可以拓寬診斷疾病的思路。分析MPE的中醫(yī)病機(jī)，晚期腫瘤患者常見機(jī)體陽氣虧虛，水液失于溫煦，而逐漸形成寒積，趁虛聚于膈上，陰乘陽位而發(fā)為MPE，臨床多見弦緊脈象，可用“陽微陰弦”解釋。故應(yīng)治以溫陽化飲，陰病治陽，益火之源以消陰翳；通利三焦，宣上、暢中、滲下，分消水飲，給邪以出路。但相關(guān)理論仍需臨床研究進(jìn)一步明確，以驗(yàn)證其有效性。