黃天驕，鄭入文，王育林

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)學(xué)院，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院針灸科，北京 100078

在針灸學(xué)史上，一般認(rèn)為“八會(huì)穴”源于《難經(jīng)·四十五難》所載“府會(huì)太倉(cāng)，臟會(huì)季脅，筋會(huì)陽(yáng)陵泉，髓會(huì)絕骨，血會(huì)鬲俞，骨會(huì)大杼，脈會(huì)太淵，氣會(huì)三焦外一筋直兩乳內(nèi)也”?！峨y經(jīng)》又稱(chēng)“熱病在內(nèi)也，取其會(huì)之氣穴也”[1]。“八會(huì)穴”最初用于治療熱病在內(nèi)，此后擴(kuò)展到內(nèi)傷雜病[2]，同時(shí)，骨會(huì)大杼的說(shuō)法逐漸被后世醫(yī)籍、教材沿用。王啟才指出，最早采用此種說(shuō)法的教材是新中國(guó)成立后江蘇省中醫(yī)學(xué)校(南京中醫(yī)藥大學(xué)前身)針灸學(xué)教研組編寫(xiě)的第1版《針灸學(xué)》國(guó)家教材(江蘇人民出版社，1957年)。王啟才[3]首先在論文中明確提出骨會(huì)大杼的觀點(diǎn)，隨后又在著作《針灸解惑》中重申了這一認(rèn)識(shí)[4]。其實(shí)，對(duì)骨會(huì)大杼存疑者在20世紀(jì)80年代已大有人在。1982年，鄭其偉等[5]介紹八會(huì)穴，但回避了骨會(huì)大杼的傳統(tǒng)解釋?zhuān)毖怨菚?huì)大椎的理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用。1984年，楊介賓[6]從經(jīng)絡(luò)循行、腎與骨髓的關(guān)系闡述骨會(huì)大椎的原理，但未對(duì)“骨會(huì)大杼”作出回應(yīng)。1989年，何愛(ài)華[7]通過(guò)分析《古本難經(jīng)闡注》《難經(jīng)匯通》《針灸經(jīng)穴圖考》等文獻(xiàn)，認(rèn)為骨會(huì)實(shí)非“大杼”。2013年，宋直昇等[8]從古籍文本、現(xiàn)代腧穴研究?jī)蓚€(gè)方面，提出在解剖結(jié)構(gòu)、經(jīng)絡(luò)循行和生理功能上，骨會(huì)大杼“似乎”更合適；應(yīng)用大椎穴治療疾病的廣泛性和針對(duì)性都要比大杼穴更強(qiáng)。而童艷等[9]卻堅(jiān)持傳統(tǒng)的“骨會(huì)大杼”才是正解?！鞍藭?huì)穴”在針灸史乃至中醫(yī)學(xué)術(shù)史上有著重要地位，筆者的觀點(diǎn)是“骨會(huì)大椎”，下文將從“大杼”“大椎”在古代文獻(xiàn)的基本認(rèn)識(shí)、質(zhì)疑的產(chǎn)生展開(kāi)論述，并對(duì)學(xué)者提出的反證作出回應(yīng)、對(duì)訛誤原因提出猜想。

1 “大杼”與“大椎”的古代文獻(xiàn)記載

1.1 大杼大杼穴首見(jiàn)于《靈樞·刺節(jié)真邪》，言：“取之于天府、大杼三痏，又刺中膂以去其熱[10]。”《方言》云：“豐人抒首。抒首，長(zhǎng)首也?！笔阌小伴L(zhǎng)”義，而椎骨亦稱(chēng)抒(杼)骨。應(yīng)該注意，“杼骨”的說(shuō)法在先秦文獻(xiàn)中有跡可循?！鹅`樞·背俞》言：“背中大腧，在杼骨之端[10]?！瘪R蒔注：“大腧者，大抒穴也?！辫?，本意為織布之機(jī)杼(《說(shuō)文》)，柴鐵劬《針灸穴名解》釋義“椎骨橫突，形秩整齊，有如織機(jī)之桿篦，古稱(chēng)椎骨為杼骨，上椎尤大，本穴在其旁，故名‘大杼’”[11]?！豆欧ㄐ陆鈺?huì)元針灸學(xué)》載：“大杼者，兩肩骨大如杼中，形如杼篦，足太陽(yáng)經(jīng)形如水槽出入其杼中?！贝箬萄ㄓ置秤?《素問(wèn)》)、本神(《西方子明堂灸經(jīng)》)、百勞(《秘傳常山楊敬齋針灸全書(shū)》)。

大杼穴的定位，古籍中多見(jiàn)“在項(xiàng)第一椎下兩旁各一寸五分陷者中”，也有醫(yī)籍記載為“在項(xiàng)后第一椎下，相去脊中各一寸五分”(《十四經(jīng)發(fā)揮》《醫(yī)學(xué)綱目》)、“中行各開(kāi)寸五分，第一大杼二風(fēng)門(mén)”(《徐氏針灸大全》)、“第二節(jié)外一寸半陷中”(《醫(yī)學(xué)入門(mén)》)等。現(xiàn)代臨床一般認(rèn)為，大杼在第1胸椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸。《奇經(jīng)八脈考》認(rèn)為，大杼為手足太陽(yáng)、督脈、少陽(yáng)之會(huì)，本屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，而無(wú)手足陽(yáng)明經(jīng)。《針灸甲乙經(jīng)》認(rèn)為，其屬“足太陽(yáng)、手太陰之會(huì)”，另有“足太陽(yáng)、手少陽(yáng)之會(huì)”(《外臺(tái)秘要》)、“足太陽(yáng)少陽(yáng)之會(huì)”(《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》)、“手足三陽(yáng)督脈之會(huì)”(《醫(yī)學(xué)綱目》)?，F(xiàn)代臨床認(rèn)為，大杼是膀胱、小腸、三焦和膽經(jīng)之會(huì)穴。

《素問(wèn)·水熱穴論》提出：“大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者以瀉胸中之熱也[12]。”在唐代以前，大杼穴的主治病癥集中在頭項(xiàng)痛、膝痛、胸?zé)幔未院笤黾恿孙L(fēng)勞、五勞七傷、骨痿骨蒸等[13]。應(yīng)當(dāng)注意，對(duì)于大杼穴的針?lè)ň姆?，《針灸甲乙?jīng)》《外臺(tái)秘要》《醫(yī)心方》等認(rèn)為可灸，但《太平圣惠方》《西方子明堂灸經(jīng)》《普濟(jì)方·針灸》《類(lèi)經(jīng)》《醫(yī)學(xué)入門(mén)》等卻明確要求“禁灸”?！夺樉馁Y生經(jīng)》注意到這個(gè)爭(zhēng)議，指出：“《明》云禁灸，《下經(jīng)》云灸五壯，《素》同，《明堂》云禁灸，而《銅人》云可灸七壯，必有說(shuō)也。要非大急不灸也[14]。”為何禁灸，《古法新解會(huì)元針灸學(xué)》在引上述文字后，解釋到“因骨為腎所屬，腎臟發(fā)炎恐灸骨會(huì)使關(guān)節(jié)生炎也，故有禁灸之說(shuō)”[15]。

1.2 大椎大椎穴，首見(jiàn)于《素問(wèn)·骨空論》，言：“灸寒熱之法，先灸項(xiàng)大椎，以年為壯數(shù)，次灸撅骨，以年為壯數(shù)[12]?！薄夺樉募滓医?jīng)》言其“大椎，在第一椎陷者中”。別名“百勞”(《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》)、又名“上杼”(《循經(jīng)穴考編》)。大椎在椎骨中具有特別的意義，《素問(wèn)·氣府論》言：“督脈氣所發(fā)者二十八穴：項(xiàng)中央二，發(fā)際后八，面中三，大椎以下至尻尾及傍十五穴，至骶下凡二十一節(jié)，脊椎法也[12]?！贝笞蹬c督脈相關(guān)聯(lián)，具體位置在骶骨向上第21節(jié)脊椎?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽费裕骸坝秤幔榷绕鋬扇殚g，中折之，更以他草度去半已，即以?xún)捎缦嘀粢玻伺e以度其背，令其一隅居上，齊脊大椎，兩隅在下，當(dāng)其下隅者，肺之俞也。復(fù)下一度，心之俞也。復(fù)下一度，左角肝之俞也，右角脾之俞也。復(fù)下一度，腎之俞也。是謂五臟之俞，灸刺之度也?！奔幢秤嵫ǖ娜⊙ǚ椒ㄒ惨源笞禐榛鶞?zhǔn)?！邦i七椎為頸背椎骨之最大者。古人排序以此椎為諸椎之長(zhǎng)。岐伯曰‘背中大俞，在杼骨之端’”[11]。此處又出現(xiàn)了“杼骨”的說(shuō)法?！夺樉募滓医?jīng)》稱(chēng)大椎為三陽(yáng)、督脈之會(huì)，《針灸銅人經(jīng)》在“三陽(yáng)”前補(bǔ)“手足”二字，手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈都會(huì)于大椎，總督一身陽(yáng)氣。

在古代醫(yī)籍中，持骨會(huì)大椎意見(jiàn)者較多，從明代張介賓到清代丁錦、近代黃竹齋，不勝枚舉。他們的著作皆為闡釋《難經(jīng)》之作，是理解《難經(jīng)》文意的一把鑰匙?！额?lèi)經(jīng)圖翼》言：“大椎，督脈穴。肩脊之骨會(huì)于此，故曰骨會(huì)，肩能任重，以骨會(huì)大椎也……大椎為骨會(huì)骨病者可灸之，主治五勞七傷[16]?！薄豆疟倦y經(jīng)闡注》也言：“大椎，督脈穴。肩脊之骨會(huì)于此，故曰骨會(huì)[17]?！秉S竹齋的《難經(jīng)會(huì)通》秉承滑壽觀點(diǎn)，認(rèn)為：“骨者，身之干也，大椎穴，在第一椎上陷中，三陽(yáng)督脈之會(huì)。骨者髓所養(yǎng)，髓從腦下注于大椎，滲入脊心下貫尾骶，滲諸骨節(jié)。諸骨自大椎檠架往下支生，故骨會(huì)大椎。肩能任重，以骨會(huì)大椎也[18]?！比毡緦W(xué)者原昌克指出“骨會(huì)大杼。似指大椎”“ 椎骨又名杼骨。后人遂混稱(chēng)大椎為大杼、大全等，大杼一名百勞”[19]，認(rèn)為“椎骨”別名“杼骨”是骨會(huì)穴致誤的原因。

唐以前，大椎穴主治寒熱、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、腳氣、瘧證、牛癇，宋代以后，增添了五勞七傷、百節(jié)酸痛、肩背腰脊痛等疾病。大椎為“諸陽(yáng)所會(huì)結(jié)，實(shí)能補(bǔ)腦強(qiáng)神，且皮膚護(hù)肺，理三焦所屬之各部，能醫(yī)各種雜勞，不勝一一舉之，固又名百勞”[15]。

1.3 爭(zhēng)議所在雖然《難經(jīng)》首言“骨會(huì)大杼”，但從前文可見(jiàn)，“骨會(huì)穴”一直充滿(mǎn)爭(zhēng)議。清末張山雷還指出，除了脈會(huì)太淵外，其余七會(huì)穴也存在不妥：“此所謂八會(huì)者，蓋亦古之醫(yī)學(xué)相成舊說(shuō)，《難經(jīng)》必有所受之。然其義則言之不詳，已不可盡曉。今惟脈會(huì)太淵以說(shuō)，為診察百病之處，人盡知之。其余七者，雖注家亦為之說(shuō)，不過(guò)以意逆之，無(wú)足征矣”[20]。而現(xiàn)代學(xué)者中堅(jiān)持骨會(huì)大杼者，其論據(jù)大致有4個(gè)：第一，《難經(jīng)》明言骨會(huì)“大杼”，而骨會(huì)“大椎”的說(shuō)法是從明清時(shí)期開(kāi)始多見(jiàn)，春秋時(shí)期不存在穴名相混情況；第二，八會(huì)穴中多為“雙穴”，如果骨會(huì)穴位于十二正經(jīng)，其為雙穴的可能性要大于單穴；第三，大椎穴只是簡(jiǎn)單的形態(tài)學(xué)上的椎骨之會(huì)，八會(huì)穴為“氣之所會(huì)”，不能僅以解剖為依據(jù)；第四，現(xiàn)代臨床應(yīng)用大杼穴治療骨病十分廣泛，甚有超過(guò)大椎穴的態(tài)勢(shì)[8]。下面，筆者將從穴名混淆、雙穴問(wèn)題、八會(huì)穴特性與臨床應(yīng)用幾個(gè)方面一一作出回應(yīng)，并對(duì)“大杼”誤為“大椎”的可能原因提出猜想。

2 對(duì)“骨會(huì)大椎”反證的回應(yīng)

《難經(jīng)》提出的骨會(huì)大杼之“大杼”應(yīng)作何解？前文已述，“椎骨”亦稱(chēng)“杼骨”，在先秦文獻(xiàn)中使用頗多，應(yīng)是《難經(jīng)》本義，理由有二：首先，從八會(huì)穴特定來(lái)看，骨會(huì)之處，理論上應(yīng)與腎主骨生髓有關(guān)。足少陰之脈“由陰谷上股內(nèi)后廉，貫脊會(huì)于脊之長(zhǎng)強(qiáng)”(《十四經(jīng)發(fā)揮》)，大椎穴與長(zhǎng)強(qiáng)穴同屬督脈，與腎發(fā)生聯(lián)系。大椎與腎經(jīng)、髓的關(guān)系是骨會(huì)大椎穴的理論依據(jù)之一。盡管滑壽在《難經(jīng)本義》中認(rèn)為：“骨會(huì)大杼，骨者髓所養(yǎng)，髓從腦下注于大杼，滲入脊心下貫尾骶，滲諸骨節(jié)，故骨之會(huì)皆會(huì)于此[21]?！钡珡慕?jīng)絡(luò)循行來(lái)看，“滲入脊心下貫尾骶”只有大椎穴才符合。另外，《太平圣惠方》等醫(yī)籍明確提出大杼“禁灸”。《古法新解會(huì)元針灸學(xué)》的解釋是“因骨為腎所屬，腎臟發(fā)炎恐灸骨會(huì)使關(guān)節(jié)生炎也，故有禁灸之說(shuō)”實(shí)為牽強(qiáng)。如果說(shuō)《難經(jīng)》之骨會(huì)大杼指的是大杼骨，而同一時(shí)期大椎與大杼并用，那么骨會(huì)大椎就不是從明清時(shí)期才出現(xiàn)的，而是更早。

關(guān)于雙穴的問(wèn)題，論者指出，八會(huì)穴中的章門(mén)、中脘、膻中分別是足厥陰肝經(jīng)、任脈和三焦經(jīng)的募穴；太淵、陽(yáng)陵泉分別是輸穴和合穴，左右各一，為雙穴；懸鐘、膈俞，屬本經(jīng)穴，左右各一，為雙穴。進(jìn)而得出骨會(huì)穴若是十二經(jīng)的經(jīng)穴，其為雙穴的可能性更大。但既然中脘穴所屬的任脈并非十二正經(jīng)，中脘可為腑會(huì)，為何屬督脈的大椎穴不能是骨會(huì)呢？如果督脈穴有成為八會(huì)穴的可能，那么“雙穴”之說(shuō)便不能成立。

大椎穴在脊椎中央，連接頸椎與胸椎，肋骨及其他骨骼分布于兩側(cè)，表明大椎是人體骨骼構(gòu)造的重要樞紐。但筆者認(rèn)為，解剖位置不足以證明骨會(huì)的合理性，臨床應(yīng)用大杼穴的情況更廣泛，但事實(shí)真的如此嗎？羅裕興[22]指出，大杼穴治療瘧疾、外感發(fā)熱、頭痛的頻率比骨病要高。而早在1982年，鄭其偉等[52]便舉出臨床上的100個(gè)病例，62例分別有半身不遂、肢體痿軟、關(guān)節(jié)無(wú)力等癥狀，其中51個(gè)處方用陽(yáng)陵泉、絕骨、大椎，或三穴合用，三穴治療的使用率占82%。王啟才[4]在論著《針灸解惑》中更直指不顧臨床事實(shí)的行為：“滑稽的是，許多針灸醫(yī)生臨床上是用的大椎穴治療頸椎病等骨關(guān)節(jié)病癥，而在論文或臨床報(bào)道中為了能‘合理地’解釋機(jī)理，求得與針灸文獻(xiàn)尤其是針灸教材理論的一致性，竟然不顧事實(shí)，違心地將‘大椎穴’寫(xiě)成‘大杼穴’”，同時(shí)也提及了在參加學(xué)位論文答辯時(shí)，研究生虛寫(xiě)論文報(bào)告的情況。

筆者推測(cè)，骨會(huì)大杼之說(shuō)的產(chǎn)生和流傳涉及了傳抄訛誤、概念變遷等問(wèn)題。大椎別名大桿，椎與杼音相近(《廣韻》：椎，直追切；杼，直呂切，聲符一致)，而桿與杼形相近，因此，大椎穴在傳抄過(guò)程中很可能訛誤為大杼穴，又因其解剖位置與主病相近，而致訛誤。另一條途徑則可能是《難經(jīng)》之后的醫(yī)家誤將“大杼”釋為大杼穴，而非大杼骨。

3 結(jié)論

骨會(huì)大杼還是骨會(huì)大椎的爭(zhēng)論由來(lái)已久，明清醫(yī)家堅(jiān)持骨會(huì)大椎者眾，且論據(jù)充分，無(wú)論從大杼穴的歸經(jīng)、解剖位置、主治病癥還是“禁灸”要求來(lái)看，其作為“骨會(huì)”之穴都是難以成立的。《難經(jīng)》是現(xiàn)存文獻(xiàn)中提出“骨會(huì)大杼”的源頭，而其中的“大杼”應(yīng)為杼骨而非大椎穴更為合理。從古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代臨床治驗(yàn)來(lái)看，在治療骨病時(shí)，大杼穴應(yīng)用遠(yuǎn)不如大椎穴廣泛，因此有必要將“骨會(huì)大杼”改為“骨會(huì)大椎”，以達(dá)正本清源之功。