王暉，宋立群

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

小兒遺尿癥是指3歲以上小兒在睡眠中發(fā)生無(wú)意識(shí)的排尿行為且不能蘇醒，每周發(fā)作超過(guò)一定次數(shù)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。該病是一種兒童時(shí)期常見(jiàn)病，西醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“兒童單癥狀性夜遺尿”[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)部分患者可得到一定程度緩解，但依然有研究表明，該病影響10%的7歲兒童和5%的12歲兒童，甚至有近2%的兒童遺尿癥會(huì)持續(xù)到成年時(shí)期[2-3]。西醫(yī)學(xué)常用去氨加壓素、遺尿警報(bào)器、抗膽堿藥物及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物等治療[4]，收效有限且容易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)久便會(huì)增加患兒的心理壓力，并給患者家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)此類(lèi)情況，中醫(yī)藥治療小兒遺尿癥療效顯著，方法多樣且不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，受到廣泛認(rèn)可[5]。

宋立群(1957-)，男，醫(yī)學(xué)博士，藥學(xué)博士后，博士研究生導(dǎo)師，二級(jí)教授，黑龍江省首屆名中醫(yī)，全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。宋教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作近40年，對(duì)中醫(yī)藥防治腎臟病頗有體會(huì)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。中醫(yī)學(xué)將小兒遺尿癥歸屬于“遺溺”“遺尿”等范疇。宋教授認(rèn)為小兒有先天生理特點(diǎn)為先，又有后天調(diào)攝失宜在后，故罹患遺尿癥。基于病位與病性的特點(diǎn)，宋教授常從暢通督脈，約束帶脈論治小兒遺尿癥，再通過(guò)補(bǔ)虛瀉實(shí)調(diào)治臟腑，規(guī)范生活起居，調(diào)整身心，綜合論治，臨床常獲奇效。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，故將宋師從“通督約帶”診治小兒遺尿癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出排尿活動(dòng)的發(fā)生是大腦皮層向下傳達(dá)指令至骶髓初級(jí)排尿中樞，通過(guò)興奮盆神經(jīng)纖維和抑制腹下神經(jīng)、陰部神經(jīng)，引起膀胱逼尿肌收縮，內(nèi)、外括約肌舒張，將儲(chǔ)存在膀胱內(nèi)的尿液排出[6]。明確指出排尿動(dòng)作是腦-膀胱軸的反饋調(diào)節(jié)所致[7]。因此，也有現(xiàn)代研究認(rèn)為小兒遺尿的發(fā)生可能是高級(jí)中樞大腦皮層興奮性過(guò)低或大腦發(fā)育遲緩，而低級(jí)中樞膀胱及相應(yīng)排尿機(jī)制過(guò)度活躍，導(dǎo)致不自主的排尿行為[8-9]。

中醫(yī)學(xué)論述遺尿歷史悠久，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·脈要精微論》中論述：“水泉不止者，是膀胱不藏也。今膀胱之氣不足而不能藏，故為遺溺如此也。”指出遺尿的發(fā)生是由于膀胱不約。膀胱位于下極正中，為水泉所匯之地，督脈行于后背正中，為諸陽(yáng)之會(huì)，與腦直接相連。《素問(wèn)·骨空論》言：“督脈者……貫脊屬腎……上額交巔，上入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)……遺溺?！睅}橫行于腰腹，《奇經(jīng)八脈考》論帶脈以“總約諸脈者”。沈金鰲在《雜病源流犀燭·帶脈源流》論述帶脈云：“一身上下，機(jī)關(guān)全在于帶脈，帶脈不能自持其氣，其癥皆陷下而不上?！庇纱送茰y(cè)遺尿的發(fā)生可能與督脈、帶脈病變相關(guān)[10-11]。

宋教授認(rèn)為督脈下起尾骶，上入腦竅，行于后背正中，總督一身陽(yáng)氣，匯通陽(yáng)氣入于腦竅。而帶脈能夠約束縱行諸經(jīng)，總調(diào)一身氣血津液，能固下元，司水泉。膀胱借腎與督脈相連，督脈之氣能灌注膀胱助氣化之能。小兒遺尿癥病位雖在膀胱，但與督、帶二脈息息相關(guān)，況且多數(shù)遺尿小兒伴隱性脊柱裂，脊柱又屬督脈之位。因此宋教授認(rèn)為小兒遺尿癥多因督脈空虛或阻滯，陽(yáng)氣不通，腦髓不充；或帶脈不約，累及膀胱，清冷下行。另外，五臟皆令人遺，宋教授還主張辨別臟腑虛實(shí)，通過(guò)補(bǔ)虛瀉實(shí)恢復(fù)腎與膀胱氣化之職，再結(jié)合生活方式調(diào)護(hù)以精準(zhǔn)施治。

2 治則治法

2.1 通督約帶并行，陰陽(yáng)平調(diào)《外經(jīng)微言》云：“督脈之路，即腎經(jīng)之路也。”為督脈的臨床辨證提供基礎(chǔ)。但宋教授認(rèn)為督脈與腎臟辨證當(dāng)求同存異，不可認(rèn)為通督即為補(bǔ)腎，主張通督主調(diào)氣機(jī)，補(bǔ)腎主調(diào)虛實(shí)。然督脈致病亦有虛滯兩端，帶脈致病多兼樞機(jī)不利。督脈以通為用，帶脈以約為宜。因此宋教授在運(yùn)用督帶理論治療小兒遺尿癥時(shí)依然強(qiáng)調(diào)辨證施治，但總不離“通督約帶”的治療大法。

督脈宜通，虛者通補(bǔ)，實(shí)者宣通。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，宋教授認(rèn)為小兒督脈未充最常見(jiàn)，臨床見(jiàn)小兒夜尿頻多，色清，四肢冰冷，反應(yīng)遲鈍，神疲肢倦，發(fā)稀質(zhì)軟，舌淡，脈沉弱，最宜溫通督陽(yáng)以鼓舞腎氣，固精縮泉。常用腎氣丸加菟絲子、沙苑子、金櫻子、益智仁、白果、巴戟天、桑寄生、川續(xù)斷、杜仲等平補(bǔ)陰陽(yáng)之品，使補(bǔ)腎陽(yáng)而不助火傷陰?！兜门浔静荨て娼?jīng)藥考》云：“白果，通督脈?！彼谓淌谂R床上也常用黃芪、白果、金櫻子配伍應(yīng)用治療腎系病癥[12-13]。再隨臨床證候加減變化，反應(yīng)遲鈍者常加用麻黃升散興陽(yáng)[14]，石菖蒲配伍遠(yuǎn)志醒腦開(kāi)竅，甚者可用鹿角膠、阿膠等血肉有情之品充腦益髓；四末涼甚者酌加制附子、桂枝溫通散寒；食欲不佳者常用焦三仙消食，用生白術(shù)啟脾。宋教授認(rèn)為先天不足，體質(zhì)虛弱或隱性脊柱裂者多屬此列，可從通補(bǔ)論治。另外，督脈阻滯者宜宣通，風(fēng)、寒、濕、痰、瘀阻于督脈，上致腦竅不利，下致溺竅不約，故當(dāng)以祛實(shí)為先。宋教授認(rèn)為祛實(shí)前當(dāng)首辨病因及病理因素，不可一味執(zhí)于一法。風(fēng)寒之邪夾雜為著者見(jiàn)身痛惡寒，季節(jié)變換時(shí)易作遺尿、尿頻、尿中泡沫，治療以風(fēng)藥為主，其中多以羌活、荊芥、防風(fēng)、白芷、藁本之類(lèi)引經(jīng)，或著于督脈為病者多用五加皮、狗脊祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨。宋教授認(rèn)為督脈為陽(yáng)道，尤易灼津煉液成痰，痰氣交阻于脈道，上下失于宣通，清冷下流，或小兒脾胃虧損，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，發(fā)生于遺尿癥患兒時(shí)見(jiàn)腰脊背痛，面圓體胖，肌膚麻木，頭暈，口中犯惡，胸悶痰多，甚至誘發(fā)驚癇，常用黃連溫膽湯或二陳湯加味，甚者用蒼附導(dǎo)痰湯化痰行滯；瘀血內(nèi)阻患兒見(jiàn)脊背刺痛，口干不欲飲水，驚悸善忘，小便不禁，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，脈見(jiàn)沉澀，宋教授常用通督湯，以丹參、沒(méi)藥化瘀，鹿角霜、杜仲通陽(yáng)，紫蘇葉宣暢氣機(jī)。虛實(shí)兩端是小兒遺尿發(fā)生的證候特點(diǎn)，而督中有虛實(shí)，虛實(shí)中有常變。

帶脈宜約，在虛者補(bǔ)約，在下者上約，在滯者通約，緊澀者緩約。長(zhǎng)期以來(lái)，帶脈理論常被應(yīng)用于婦科證候和腰腹病癥，宋教授基于小兒遺尿癥的證候特點(diǎn)，認(rèn)為各種原因?qū)е掳螂资Ъs而發(fā)生的遺尿行為也可從帶脈論治[15]。由于脾胃氣血虧虛不能潤(rùn)養(yǎng)帶脈，帶脈失束，諸經(jīng)不約而弛縱，遺尿小兒兼見(jiàn)納呆食少，神疲肢倦，大便溏薄，小便清晰，量少次頻。宋教授主張從陽(yáng)明論治，因“陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋”，常以資脾胃氣血為法，用歸脾湯加生龍骨、生牡蠣益養(yǎng)氣血，束固帶脈，或用參苓白術(shù)散加益智仁、白果、芡實(shí)、金櫻子之味補(bǔ)益固澀?！兜门浔静荨て娼?jīng)藥考》論述：“龍骨，治帶脈為病?！逼涫諗恐宰钜寺┫轮C；脾胃氣虛甚者帶脈重垂失約，見(jiàn)小兒小腹墜脹，小便急，甚欲出不盡，不耐努責(zé)，宋教授以補(bǔ)中益氣湯升提，其中黃芪、白術(shù)、陳皮、黨參補(bǔ)中，桔梗、升麻、柴胡升提，使升提不傷中，再加山萸肉、山藥、桑螵蛸、茜草等收斂之味固脫，以增升提之效。邪客帶脈，宋教授認(rèn)為尤以寒濕和濕熱之邪易著，擾及患兒見(jiàn)夜尿頻多，隨夢(mèng)而遺，尿色黃，或見(jiàn)外陰瘙癢潰膿，常用易黃湯清帶收攝，或用腎著湯溫化寒濕，小兒可從建補(bǔ)脾胃以除濕祛邪?！峨s病源流犀燭》云：“黃芩清帶脈?！彼谓淌诔Ｓ命S芩配伍黃柏清上通下，燥濕不留邪。另外，帶脈緊澀，腰脊氣機(jī)郁阻，不通不約，小兒見(jiàn)腰脊肌緊，如遭繩捆，下或遺尿不禁，便意頻多，上或胸悶氣急，咳喘頭痛，宋教授認(rèn)為該癥于臨床并不多見(jiàn)，也不易識(shí)別，但診治上卻不難理解，常用芍藥甘草湯酸甘緩急，用益智仁、白果、桑寄生、川續(xù)斷補(bǔ)陽(yáng)之品通督助行，或用升麻、枳殼調(diào)配氣機(jī)?！兜门浔静荨て娼?jīng)藥考》中明確指出“白芍主帶脈腹痛”“甘草緩帶脈之急”“升麻，緩帶脈之縮急”。

2.2 先天臟腑宜辨證，補(bǔ)虛瀉實(shí)小兒先天生理特點(diǎn)決定其病理變化，肺脾不足、腎常虛決定了其易患水液代謝障礙性疾病；心肝有余又為病情延展提供余地?！队子准伞酚涊d：“睡中自出者，謂之尿床，此皆腎與膀胱虛寒也?！薄峨s病源流犀燭·遺溺》曰：“肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也?！薄鹅`樞·口問(wèn)》曰：“中氣不足，溲便為之變。”《醫(yī)學(xué)心悟·遺尿》云：“火性急速，逼迫而遺?！奔凑J(rèn)識(shí)到諸臟生變，皆能見(jiàn)遺尿[16-17]。

小兒遺尿癥從臟腑辨證常見(jiàn)多臟腑合病，但以腎失開(kāi)闔為主，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，心腎失交，肝失疏泄也共同參與致病。宋教授認(rèn)為腎合于督，通督中喻補(bǔ)腎之法，小兒遺尿癥的發(fā)生總因腎與膀胱氣化失司，水泉不攝，故多用補(bǔ)益固澀之味，常用菟絲子、沙苑子、芡實(shí)、金櫻子、益智仁、白果、枸杞子、桑螵蛸等。但當(dāng)肺腎同病時(shí)，肺虛不能制水時(shí)易感冒，鼻流清涕，咳痰清晰，氣音低微，脈浮，常用金水六君煎，加麻黃宣通肺氣或桂枝、白芍調(diào)營(yíng)解衛(wèi)，或用玉屏風(fēng)散衛(wèi)外為固；心腎同病時(shí)，心火上炎不能下交腎水導(dǎo)致遺尿，患兒常見(jiàn)心煩易怒、多夢(mèng)、小便色赤或淋痛，舌尖紅點(diǎn)芒刺，脈數(shù)，宋教授常用導(dǎo)赤散引火下行，加蓮子心清心宣暢，加滑石、通草、車(chē)前草通利尿道。病久患兒情緒憂(yōu)郁，口干口苦，兩脅不舒，外陰潮熱，脈象弦細(xì)，宋教授常用逍遙散加味疏肝解郁，該證患兒心理壓力較大，常加味郁金、合歡花等開(kāi)心寧神，宋教授還會(huì)告誡患兒家屬，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行患兒的情緒疏導(dǎo)和排尿引導(dǎo)。

宋教授認(rèn)為小兒遺尿癥的發(fā)生是督脈不通，帶脈不約，臟腑氣機(jī)失調(diào)共同作用所致，故臨床診治時(shí)通督約帶與臟腑辨證當(dāng)靈活結(jié)合，精準(zhǔn)施治。例如，督脈虛者次辨臟腑，采用補(bǔ)腎通督、或益脾養(yǎng)督、或利肺疏督；督脈實(shí)者次辨病理因素，采用祛風(fēng)利督、或化痰通督、或行瘀利督、或解郁平督。帶脈不約當(dāng)次辨氣機(jī)，虛損不約者補(bǔ)益約帶，下陷不約者升提約帶，緊澀不約者緩收約帶，郁滯不約者疏利約帶。

2.3 后天調(diào)護(hù)不放松，治護(hù)并重兒童時(shí)期是建立正常排尿習(xí)慣的最關(guān)鍵時(shí)期，宋教授指出患兒家長(zhǎng)可通過(guò)科學(xué)的排尿訓(xùn)練對(duì)小兒加以引導(dǎo)，以幫助形成良好的排尿習(xí)慣。宋教授提倡3個(gè)方法：①建立排尿反射：家長(zhǎng)定時(shí)督促小兒排尿，尤其夜間，在平常遺尿時(shí)間前喚醒小兒，保證小兒在清醒狀態(tài)下排尿，逐漸形成排尿條件反射；②膀胱功能訓(xùn)練：鼓勵(lì)小兒日間多飲水后憋尿，排尿到一半時(shí)中斷，停留數(shù)秒后排空剩余尿液，進(jìn)行膀胱容量和括約肌功能訓(xùn)練；③激勵(lì)療法：在小兒遺尿后不批評(píng)，理性分析遺尿原因，沒(méi)有遺尿時(shí)進(jìn)行表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，以此激勵(lì)患兒[18]。

宋教授認(rèn)為治療和調(diào)護(hù)同樣重要，針灸、推拿等技術(shù)現(xiàn)也廣泛應(yīng)用于遺尿癥患兒的診療中，現(xiàn)也有研究證明針灸、推拿技術(shù)對(duì)遺尿癥確有療效。有研究總結(jié)針灸治療小兒遺尿癥常用督脈穴位，另有研究通過(guò)帶脈鋪姜灸治療女性尿失禁，發(fā)現(xiàn)不但能緩解臨床癥狀，還對(duì)腎功能有改善作用[19-21]。因此，宋教授的通督約帶內(nèi)服療法與針灸、推拿外治法的理論基礎(chǔ)一致，都是通過(guò)調(diào)暢督脈與帶脈的氣機(jī)疏布達(dá)到治療目的。

3 病案舉隅

常某，男，8歲，2020年10月12日初診，其母代訴稱(chēng)自幼夜間小便不自知至今，醒后方覺(jué)，現(xiàn)每周約3次，多遺于凌晨1點(diǎn)左右。小兒因此郁郁寡歡，自卑膽怯，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)成績(jī)。3年來(lái)其母遍訪(fǎng)中西醫(yī)，但收效甚微?？滔乱?jiàn)小兒遺尿，小便清長(zhǎng)，面白體胖，白日困倦，不耐活動(dòng)，平素畏寒，反應(yīng)遲鈍，睡眠實(shí)，難喚醒，納差，大便尚可，舌質(zhì)淡苔白膩，脈沉弱，尿常規(guī)及腰骶部X線(xiàn)顯示無(wú)異常。宋教授首先考慮督脈未充，帶脈未約，予腎氣丸加味補(bǔ)督約帶，收斂澀尿。處方：制附子5 g，肉桂5 g，山萸肉 10 g，山藥10 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，覆盆子10 g，巴戟天10 g，薏苡仁10 g，菟絲子15 g，沙苑子15 g，益智仁15 g，白果15 g，升麻 3 g，生龍骨30 g，姜棗引。7劑，水煎服，2天1劑，早晚分服。囑家長(zhǎng)平日督促患兒進(jìn)行排尿訓(xùn)練。

2020年10月26日二診：患兒14天內(nèi)遺尿3次，夜間遺尿偶有感知，白日體力增加，畏寒減輕，但因天氣轉(zhuǎn)涼傷于風(fēng)寒，現(xiàn)鼻流清涕，耳目不聰，舌苔同前，脈象沉滑。處方：上方去茯苓、薏苡仁，加生麻黃3 g，防風(fēng)10 g，生白術(shù)10 g，枳殼5 g，姜棗引。7劑，水煎服，2天1劑，早晚分服，囑患兒預(yù)防感冒。

2020年11月13日三診：患兒18天內(nèi)遺尿1次，余均能有意識(shí)自覺(jué)起床排尿，納差減，畏寒無(wú)，體力尚可，月余內(nèi)減重1.5 kg，舌質(zhì)淡潤(rùn)，苔薄白，脈緩。處方：二診處方去制附子、肉桂、生麻黃、巴戟天、薏苡仁，加石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，姜棗引。7劑，水煎服，2天1劑，早晚分服。繼服1個(gè)月后，由湯劑改為丸劑。2021年3月電話(huà)隨訪(fǎng)，由于疫情原因持續(xù)口服先前所制丸藥，現(xiàn)已40余日未遺尿，較前大有改善。

按語(yǔ)：該患兒就診時(shí)已遺尿多年，膀胱不約已成定勢(shì)，單獨(dú)從膀胱論治恐難收效，結(jié)合該患兒形寬體胖，反應(yīng)遲鈍，考慮督脈空虛，陽(yáng)道不充；帶脈不約，滑利趨下，故初始即用腎氣丸加補(bǔ)益固澀之品通督約帶益腦，其中六味地黃之品壯水主補(bǔ)益元?dú)?，以陰中求?yáng)，加桂、附之味宣暢元?dú)庑杏诙矫}，澤瀉能清瀉腎中伏火，助腎中氣化，為通督助陽(yáng)之要藥，以菟絲子、沙苑子、益智仁、白果收澀膀胱，補(bǔ)益固澀，治本之中喻治標(biāo)之法，再以薏苡仁防固澀太過(guò)而通利水道，升麻調(diào)配氣機(jī)，生龍骨固澀帶脈。二診時(shí)已明顯收效，去通利水道之味而加益衛(wèi)固表之玉屏風(fēng)散，用少量麻黃興通陽(yáng)道，枳殼開(kāi)氣啟脾，恢復(fù)消化之能。天氣轉(zhuǎn)涼則膀胱氣化受阻，理當(dāng)更易遺尿，然癥狀持續(xù)緩解，為向愈之兆。三診為后期調(diào)護(hù)之劑，去除峻烈之品，用石菖蒲、遠(yuǎn)志配伍化痰益腦，開(kāi)心明智。全方均用姜棗作引，引藥于脾胃后各司其職。該患者為典型督脈不充，帶脈失養(yǎng)型，上為腦竅不聰，下為溺竅不約，中為脾虛不化，最宜通督約帶，上下通調(diào)。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，有研究從腦-督脈-膀胱軸理論探討針灸治療小兒遺尿癥的臨床療效，亦有醫(yī)家運(yùn)用中藥從暢督論治小兒遺尿，有明顯療效[7，22]。然督脈生病，錯(cuò)綜復(fù)雜，通督之法并非一以貫之；帶脈生病所致遺尿研究較少，但宋教授認(rèn)為帶脈總以約束為職，遺尿總以不約為本，故病出一源。因此，宋教授從臨床出發(fā)，發(fā)現(xiàn)小兒遺尿者督脈常滯，帶脈常松，因此常從“通督約帶”論治，并從臟腑生變和生活調(diào)護(hù)方面辨證施治，常取得滿(mǎn)意療效。