周小涵，馬師雷，賀娟

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

“陽(yáng)化氣，陰成形”語(yǔ)出《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，原文云“故積陽(yáng)為天，積陰為地，陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣，陰成形?！北臼菍?duì)天地陰陽(yáng)的基本屬性、功能的闡釋。從取象比類(lèi)的角度闡釋“陽(yáng)化氣，陰成形”的內(nèi)涵，陽(yáng)熱蒸騰水津，可以化而為氣；蒸汽遇陰寒，可以凝聚為水。因此，對(duì)“陽(yáng)化氣”引申推演可知，五臟陽(yáng)氣蒸化陰津，可以化為五臟之氣，故作為治療臟腑氣虛的方藥，除直接使用補(bǔ)氣藥如黃芪、人參等外，用陽(yáng)熱藥配伍滋陰藥，取“陽(yáng)化氣”之意則為治療臟氣氣虛的常見(jiàn)組合方式。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中，以桂枝湯為基礎(chǔ)方形成的系列組方治療虛勞病，如小建中湯、黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等，其他如以金匱腎氣丸補(bǔ)益腎氣，以炙甘草湯補(bǔ)益心氣，皆是在補(bǔ)益陰精的基礎(chǔ)上加入溫陽(yáng)藥，取“陽(yáng)化氣”之意。

1 桂枝湯出處與組方

桂枝湯出自《傷寒雜病論》，后世多認(rèn)為此方乃仲景為傷寒表證而設(shè)，當(dāng)今臨床多將桂枝湯歸為解表劑，以解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。然細(xì)究之，桂枝湯亦有溫陽(yáng)補(bǔ)虛、斂陰止汗之功效，適用于陽(yáng)氣虛弱所致的多種病證。茲對(duì)桂枝湯及其衍生方做一淺述。

1.1 桂枝湯與虛證的關(guān)系桂枝湯首見(jiàn)于《傷寒論》第12條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！庇忠?jiàn)第53條“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”第54條“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗即愈，宜桂枝湯?！钡?5 條“太陽(yáng)病，發(fā)熱、汗出者，此謂榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出。欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯?！睆囊陨纤臈l經(jīng)文中可以發(fā)現(xiàn)，都出現(xiàn)了汗自出的病癥特點(diǎn)，而自汗正是氣虛、陽(yáng)虛的典型特征之一。出汗本為人體正常的生理現(xiàn)象，多與氣溫、運(yùn)動(dòng)量等因素有關(guān)，如《靈樞·五癃津液別》：“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“陽(yáng)加于陰，謂之汗?！倍院箤儆诓±硇院钩觯灰蛲饨绛h(huán)境的影響，白晝時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)則益甚[1]。此多因陽(yáng)虛、氣虛而衛(wèi)外失守，腠理不固，開(kāi)闔失司，津液外泄而致。如《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陰者，藏精而起亟也；陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也?！薄鹅`樞·本臟》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也。”因此，臨床除用玉屏風(fēng)散補(bǔ)氣治療自汗，桂枝湯補(bǔ)陽(yáng)為更常用的方劑。

1.2 桂枝湯組方淺說(shuō)桂枝湯原方為：桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，炙甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚。其中桂枝、生姜為補(bǔ)陽(yáng)、通陽(yáng)之藥，芍藥、大棗為補(bǔ)陰養(yǎng)血之品，炙甘草為中和劑?！侗静菡饕分^桂枝：“助陽(yáng)散寒，溫經(jīng)通脈，達(dá)營(yíng)衛(wèi)，和表里。”《本草正》言：“桂枝性熱，善于助陽(yáng)，而尤入血分，四肢有寒疾者，非此不能達(dá)。”故桂枝確為補(bǔ)陽(yáng)助氣之要藥。白芍味苦，平，性微寒，陰也?！侗窘?jīng)逢原》言：“白芍藥酸寒?dāng)拷蛞憾o(hù)營(yíng)血……故仲景以為補(bǔ)營(yíng)首藥?！敝T多醫(yī)家亦謂芍藥具有滋陰之功效。如張錫純論芍藥“善滋陰養(yǎng)血”；東垣曰：“芍藥酸澀，能益陰滋濕而停津液”；成無(wú)己云：“白補(bǔ)而赤瀉，白收而赤散……芍藥之酸，斂津液而益營(yíng)血，收陰氣而泄邪熱?！比轿逅幒嫌茫萄a(bǔ)陰津，溫陽(yáng)化氣，益氣補(bǔ)中，充分體現(xiàn)了“陽(yáng)化氣”理論，使得陰陽(yáng)相配，氣之來(lái)源充足，陽(yáng)蒸騰陰精，從而轉(zhuǎn)化為氣，布散人體，補(bǔ)臟腑之虛而止汗。

同時(shí)，桂枝湯被廣泛應(yīng)用于人體各部氣虛以及其他病癥，被譽(yù)為“群方之祖”。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》中由桂枝湯衍生、化裁而來(lái)的方劑有26首[2]，《金匱要略》中有10多首[3]。仲景依據(jù)不同的病癥特點(diǎn)，以桂枝湯為基礎(chǔ)方，通過(guò)靈活加減，廣泛應(yīng)用于各種虛證治療，可見(jiàn)桂枝湯不僅僅是傳統(tǒng)意義上的解表之劑，更重要的是有補(bǔ)益之效，正如《醫(yī)宗金鑒》中言：“但知張仲景用桂枝湯治傷寒，而不知張仲景用桂枝湯治虛勞也，若知桂枝湯治虛勞之義，則得張仲景心法矣?！?/p>

2 仲景治療虛勞病方劑分析

2.1 小建中湯在仲景書(shū)中有5次提到小建中湯，證候涉及傷寒、虛勞、黃疸、婦人腹痛[4]，然病癥多樣，核心病機(jī)均為脾胃氣血陰陽(yáng)虧虛。舉《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》一例：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！?以上八癥則是虛勞典型的病癥特點(diǎn)。虛勞日久，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)兩虛，呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象，上焦虛熱則悸、衄、咽干口燥，下焦不足見(jiàn)夢(mèng)失精、四肢酸疼、手足煩熱[5]?！督饏T要略直解》注：“里急腹中痛，四肢酸疼，手足煩熱，脾虛也；悸，心虛也；衄，肝虛也；失精，腎虛也；咽干口燥，肺虛也。此五臟皆虛，而土為萬(wàn)物之母，故先建其脾土。”治療當(dāng)以補(bǔ)脾胃氣血不足為主，方用小建中湯。該方在桂枝湯的基礎(chǔ)上，重用飴糖倍芍藥而成。方中陰陽(yáng)之藥的配比接近21，意在“點(diǎn)火加油”[6]，使得陽(yáng)熱蒸化陰津，化為脾胃之氣補(bǔ)臟腑之虛；重用飴糖一升，欲緩急補(bǔ)氣，張璐《傷寒纘論》曰：“小建中方中加倍芍藥，用桂枝佐芍藥以治營(yíng)氣，更加膠飴以緩其脾?！眳侵t《醫(yī)宗金鑒》言：“倍芍藥加膠飴調(diào)建中州……蓋其意重在中虛……中虛建立，營(yíng)衛(wèi)自和，津液可生……”全方標(biāo)本兼治，可謂是《黃帝內(nèi)經(jīng)》陽(yáng)化氣理論的精妙詮釋。

2.2 黃芪建中湯《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中記載：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”此方承接小建中湯，又加黃芪一兩半，推知所屬之癥當(dāng)在小建中湯證基礎(chǔ)上愈甚?！夺t(yī)宗金鑒》謂：“虛勞里急諸不足者，亦該上條諸不足證之謂也。黃芪建中湯，建中補(bǔ)兩虛，非單謂里急一證之治也?！睘槲迮K氣血陰陽(yáng)俱虛，氣虛尤甚導(dǎo)致，即《金匱方歌括》中：“虛勞里急者，里虛脈急也；諸不足者，五臟陰陽(yáng)氣俱不足也。”仲景謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆稟氣于胃”的原則，創(chuàng)立了建中法系列，以甘溫補(bǔ)脾的溫陽(yáng)良方治之。方中加入黃芪，較之小建中湯，增強(qiáng)其補(bǔ)氣緩急之力，以恢復(fù)陰陽(yáng)正常的生態(tài)平衡，諸虛則自除。《金匱要略心典》曰：“急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫，而充虛寒空，則黃芪尤有一專(zhuān)長(zhǎng)也?！贝朔侥诵〗ㄖ袦苌\(yùn)用，是陽(yáng)化氣理論的有力佐證。

2.3 黃芪桂枝五物湯該方出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！贝朔綄?zhuān)為氣血虧虛，血行不暢而導(dǎo)致肌膚麻木不仁的血痹病而設(shè)。脈陰陽(yáng)俱微乃正氣虛損之象，尺中小緊為邪氣入里，共致血?dú)獗宰瑁∪馐у?，表現(xiàn)為身體麻木不仁，治療當(dāng)以益氣溫經(jīng)，和血通痹為主?！督饏T要略廣注》言：“沉脈為陰，浮脈為陽(yáng)，浮沉寸關(guān)俱微，則全體俱見(jiàn)不足之脈……獨(dú)小者，病陽(yáng)氣虛也。脈緊如轉(zhuǎn)索無(wú)常，有外感寒邪斂束之狀，皆陰脈也。血?dú)饧忍?，微風(fēng)外客，故外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，實(shí)非風(fēng)也。五物湯以和陰陽(yáng)而祛邪氣?！北痉揭怨鹬珵榛A(chǔ)，加黃芪，倍生姜，去甘草而成?！侗静萁?jīng)集注》記載黃芪：“味甘，微溫……補(bǔ)虛……補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦……益氣，利陰氣?！睆?jiān)刂^生姜：“辛而甘溫，氣味俱厚，浮而升，陽(yáng)也?！倍咝粮驶?yáng)，與桂枝配伍，極大加強(qiáng)了全方溫陽(yáng)化氣之力?！督饏T要略心典》言：“黃、桂枝五物……亦針引陽(yáng)氣之意……經(jīng)所謂陰陽(yáng)形氣俱不足者……調(diào)以甘藥也?！贝俗C氣血虛損嚴(yán)重，血行不通，急需加大“火力”，佐大量溫陽(yáng)藥，快速蒸騰陰精，化氣布散周身，溫養(yǎng)血脈。

2.4 桂枝加龍骨牡蠣湯仲景提到：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”對(duì)于此證病機(jī)的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家異中有同。吳謙認(rèn)為，該病在于肝腎之虛，《醫(yī)宗金鑒》解釋到：“夫失精家，謂腎陽(yáng)不固精者也；少腹弦急，虛而寒也；陰頭寒，陽(yáng)氣衰也；目眩，精氣虧也；發(fā)落，血本竭也；若診其脈極虛芤遲者，當(dāng)知極虛為勞，芤則亡血，遲則為寒，故有清谷、亡血、失精之證也?！秉S元御在此基礎(chǔ)上認(rèn)為，脾土最為關(guān)鍵，其癥“全緣土虛”。陳修園將該病責(zé)之陰虛，言：“男子為陰虛不得陽(yáng)之固攝而失精。女子為陰虛不得陽(yáng)之剛正而夢(mèng)交。”尤怡在《金匱要略心典》中引沈氏語(yǔ)：“所謂勞傷心氣。火浮不斂。則為心腎不交。陽(yáng)泛于上。精孤于下。火不攝水。不交自泄。故病失精?；蚓撔南鄡?nèi)浮。擾精而出。則成夢(mèng)交者是也。”該方底方取用桂枝湯，核心意義在于和陰陽(yáng)、補(bǔ)虛勞。清代徐忠可曰：“桂枝湯……內(nèi)證得之，為化氣和陰陽(yáng)。加龍骨、牡蠣者，以失精夢(mèng)交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也?！饼埞恰⒛迪牫似鸬絺鹘y(tǒng)意義上收斂固澀、重鎮(zhèn)潛神的功效外，亦體現(xiàn)了陰陽(yáng)互根互用的原理，張錫純?cè)疲骸叭松黻?yáng)之精為魂，陰之精為魄。龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄。魂魄安強(qiáng)，精神自足，虛弱自愈也。是龍骨、牡蠣，固為補(bǔ)魂魄精神之妙藥也。”龍骨屬陽(yáng)，牡蠣屬陰，一陽(yáng)一陰，助桂枝湯化氣之力更甚，補(bǔ)虛之力更強(qiáng)。

2.5 金匱腎氣丸在《金匱要略》中有五用：①腳氣上沖；②虛勞腰痛；③短氣微飲；④男子消渴；⑤婦人轉(zhuǎn)胞。然病證不同，病機(jī)一也，皆為腎陰陽(yáng)不足之證。現(xiàn)以虛勞腰痛為例探討，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！贝艘蚓貌?dǎo)致腎陰陽(yáng)俱虛。腰者，腎之府也，故而腰痛，膀胱失于腎陽(yáng)溫煦，氣化不利，水停于內(nèi)而少腹拘急，小便不利，正如《金匱要略直解》所載：“腰者，腎之外候，腎虛則腰痛，腎與膀胱為表里，不得三焦之陽(yáng)氣以決瀆，則小便不利而少腹拘急，州都之官亦失其氣化之職，水中真陽(yáng)已虧，腎間動(dòng)氣已損，是方益腎間之氣，氣強(qiáng)則便溺行而小腹拘急亦愈矣?！狈接媚I氣丸補(bǔ)腎助陽(yáng)，化生腎氣。全方以干地黃八兩，薯蕷、山茱萸各四兩，澤瀉、牡丹皮、茯苓各三兩，桂枝、炮附子各一兩組成。附子與桂枝辛熱與辛溫相合，補(bǔ)腎陽(yáng)之虛，助氣化來(lái)復(fù)；地黃、山茱萸、薯蕷三藥合用，資腎陰之虧，使陽(yáng)有所化，方中陽(yáng)熱藥量少而輕，滋陰藥量多而重，取“少火生氣”之意[7]，如柯琴所言：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火而微微生火，即生腎氣也。”此處溫陽(yáng)藥和滋陰藥并非僅僅獨(dú)立作用于腎陽(yáng)與腎陰，而是通過(guò)溫陽(yáng)對(duì)陰精的蒸騰作用，化生腎氣，恢復(fù)腎臟的正常生理功能。仲景將此方冠以腎氣丸，而全方?jīng)]有補(bǔ)氣之藥，蓋為陽(yáng)化氣之意。

2.6 炙甘草湯該方首載于《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”其主癥“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”，為心之氣血陰陽(yáng)兩虛脈鼓動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致。心主血脈，心氣血陰陽(yáng)俱不足時(shí)則心失所養(yǎng)，見(jiàn)心動(dòng)悸；心氣或心陽(yáng)虛則鼓動(dòng)無(wú)力，脈道失充，心動(dòng)失常，見(jiàn)脈結(jié)代。當(dāng)治以滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽(yáng)，復(fù)脈定悸，方用炙甘草湯?！夺t(yī)方考》言：“結(jié)與代，皆止脈也，此由氣血虛衰，真氣不能相續(xù)，故有此脈。心動(dòng)悸者，動(dòng)而不自安也，亦由真氣內(nèi)虛所致，補(bǔ)虛可以去弱，故用人參、甘草、大棗；溫可以生陽(yáng)，故用生姜、桂枝；潤(rùn)可以滋陰，故用阿膠、麻仁；而生地黃、麥冬者，又所以清心而寧悸也?！狈街猩攸S、麥冬、阿膠、麻仁均為滋陰之品，且藥味多，藥量足，藥力厚[8]，可填補(bǔ)陰精，養(yǎng)血以充血脈，然陰無(wú)陽(yáng)則無(wú)以為化，故桂枝、人參、生姜宣陽(yáng)化陰。重用炙甘草合桂枝，辛甘化陽(yáng)，又加強(qiáng)了溫陽(yáng)通脈之力，諸藥合用，使心氣復(fù)，心血充，心陽(yáng)通，共奏復(fù)脈之效?！督饏T要略心典》曰：“蓋欲使陽(yáng)得復(fù)行陰中而脈自復(fù)也。后人只喜用膠、地等而畏姜、桂。豈知陰凝燥氣，非陽(yáng)不能化耶?！贝搜钥芍^是炙甘草湯用藥之解釋。

3 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代人們的生活節(jié)奏快，壓力大，加上飲食不節(jié)，情志所傷，醫(yī)藥過(guò)用等因素，造成現(xiàn)代人的體質(zhì)偏虛證者居多，臨床治此類(lèi)疾病效果多不持久，且病情容易反復(fù)，或治標(biāo)不治本，如見(jiàn)氣虛只知大補(bǔ)元?dú)?，以大量黃芪治之，短暫療效雖然良好，一旦停藥，復(fù)舊如初，要想療效持久還需治本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣”理論提示我們，氣從陽(yáng)化陰精而來(lái)，要想體內(nèi)之氣源源不斷，首要保證人體內(nèi)陰陽(yáng)之氣充足，使得氣化有源，源有所化。因此，治療虛證時(shí)，切不可局限思路，宜當(dāng)填補(bǔ)陰精佐以溫陽(yáng)，補(bǔ)人體臟腑之虛。