楊晗，孫阿茹，陳銳

長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117

糖尿病腎臟疾病(diabetes kidney disease，DKD)是由糖尿病(diabetes mellitus，DM)引起的、以持續(xù)性蛋白尿進行性加重和(或)腎小球濾過率持續(xù)降低為特征的疾病[1]。近年來，隨著我國糖尿病患病率的增長，糖尿病腎臟疾病在我國已經(jīng)成為導致終末期腎臟疾病的第二位因[2]，對人民的生命健康產(chǎn)生了較大威脅。本病屬于中醫(yī)學“消渴腎病”“下消”“水腫”等范疇，古今醫(yī)家對消渴腎病的認識各有特點，總不外乎消渴日久，五臟受累，終致腎陰、腎陽虧虛[3]。本病以脾腎虧虛為本，痰濁瘀血為標，為本虛標實之候[4]。筆者通過對中醫(yī)經(jīng)典理論的深入研究，提出消渴腎病的病機特點為五臟形態(tài)上的脾虛腎實，功用上的脾實腎虛；病機改變?yōu)樘摕醿?nèi)生，煎灼下焦腎水真陰，以致腎虛腎燥；病因中的情志因素由肝郁而始，按照肝盛-心虛-脾虛-腎虛的變化，漸及五臟受損，而以腎尤甚。筆者結合現(xiàn)代醫(yī)家臨證論治經(jīng)驗，對上述病機特點進行反佐論證，從五臟體用、腎虛腎燥、情志五行傳化的角度，對消渴腎病中醫(yī)病機提出新的理解和總結。

1 以理論機，理論實踐互參

從《輔行訣臟腑用藥法要》《外臺秘要》以及五行生克理論等中醫(yī)經(jīng)典文獻與理論中，探究消渴腎病的病機特點，由理論機，機理互參，對消渴腎病的中醫(yī)病機作出新的概括。

1.1 脾虛腎實與脾實腎虛《輔行訣臟腑用藥法要》提出了五臟病對應五味的用藥體系，在五行學說中運用體用思維，以湯液經(jīng)法圖，將脾土的體用歸納為體辛用甘，而將腎水的體用歸納為體甘用苦[5]。體用思維中體與用的關系，李兆弟[6]認為體為陰，用為陽。體即本體，是臟腑的實質性物質結構及其組成；用即功用，為臟腑在人體中的主要功能和生理體現(xiàn)，實的本質是用實而體虛，虛的本質是體虛而用實[7]。體和用之間相互消長影響。這與臟象基礎理論中的五臟虛實相比，同時注重了功能和形態(tài)，對五臟生理病理狀態(tài)進行了雙向把握，使其更加明確。

將《輔行訣臟腑用藥法要》的體用思維納入對消渴腎病的病機認識中，可以得出新的病機認識，并且可以對其脾腎虛實爭論不休的諸多討論提供解釋思路?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“凡治消癉……甘肥貴人則高粱之疾也?！毕什《嘤墒仁撤矢?、甘味太過引起，甘溢脈道，走膀胱水道而出，臨證表現(xiàn)為血糖升高、尿有甜味，在這樣的高糖環(huán)境下，機體五臟六腑長期處于甘味太過、浸漬的狀態(tài)中，甘味過補脾土，脾用功能亢進，消谷善饑則見，而用盛反傷脾土之體，脾的實質將受到損傷?！峨y經(jīng)·四十二難》云：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤?！笨梢娭嗅t(yī)學在解剖和生理功能上將胰臟認為是脾臟的一部分，后世更有散膏即胰臟之說[8]。因此，高血糖環(huán)境即中醫(yī)學之“甘味”太過的持續(xù)存在，將持續(xù)損傷脾之體，作為脾之體的組成部分的脾之散膏即胰島，其功能缺失也將日益明顯，是為持續(xù)甘味傷及脾體，脾之散膏(即胰島實質)受累所致。

另一方面，甘味充盈，腎水得以過分的補充，體實則用虛。腎之用表現(xiàn)為功能受損，腎的藏精、主水的功能異常，也就是我們常說的久病及腎，致腎氣虛損，功能不用，則水谷精微(即蛋白等精微物質)從小便散失。腎之體即物質結構反而出現(xiàn)實的表現(xiàn)，正常來講，五臟“滿而不能實”，腎雖為西醫(yī)的實質器官，其中的腎小球、腎小管等集合體系卻多為中空微小管道的微觀形態(tài)，故能行中醫(yī)之通調(diào)水道、西醫(yī)之濾過及重吸收產(chǎn)生尿液之功。當腎之體出現(xiàn)“實”的病理改變，即可見到DKD腎小球基底膜增厚，系膜基質增生，出現(xiàn)K-W結節(jié)等微觀病理表現(xiàn)[9]，糖基化終末產(chǎn)物因高糖環(huán)境和脂質代謝異常介導的炎性反應的發(fā)生[10-11]，以及呂仁和教授提出的“腎絡微型癥瘕”[12]等，均屬于“腎實”表現(xiàn)。腎體的病理之“實”，實為糖毒、血瘀、痰濁等多種病理因素復合而致，故毒滯局部腎絡管腔、脈內(nèi)血液流速遲緩，脈多見遲澀之象。也有研究證實，糖尿病患者脈道中水平剪切力有變緩趨勢[13-14]。

由此可見，消渴腎病的病機特點可以概括為形態(tài)上的脾虛腎實，功用上的脾實腎虛，其中脾為體虛用實，即脾之散膏(即胰島實質)功能減退，而脾用亢盛，運化太過致消谷善饑；腎為體實用虛，即腎小球硬化、腎絡血瘀等導致微型癥瘕之腎實，而腎之氣化、溫煦功能減退，日久甚至可轉為腎衰病。

1.2 五臟皆虛，終致腎虛腎燥消渴腎病五臟久病犯腎之病機，已為大多數(shù)學者認同，消渴病程長而多臟器廣泛受累的狀態(tài)，和中醫(yī)學“久病及腎”理論不謀而合。《外臺秘要》中認為，嗜食肥甘厚味、房事不節(jié)、外邪侵襲等是致使人體受燥熱之邪侵犯，五臟虛熱內(nèi)生，下焦虛熱，上泛為腎消的原因[15]?！锻馀_秘要》中引古今錄驗論所言：“渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也。特忌房勞。”虛熱內(nèi)升之腎虛腎燥是導致上渴下消的根本原因。“下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴，然腎虛又不能制水，故小便利”(《諸病源候論·消渴病諸候》)。腎為牝臟主水，而龍雷相火相寄于此，其本克火而內(nèi)藏真陽之火，故尋?；馃犭y以犯腎。若腎尚能逢燥熱加犯，必是五臟氣衰皆不能制，久病及腎，腎為熱逼，腎水受劫，失其常度，上則龍雷相火不守其位，燔越而上，致煩熱而渴；下則膀胱受累，州都失職，而小便數(shù)利，即出現(xiàn)《醫(yī)宗金鑒》所言“龍雷之火不安于下”之種種表現(xiàn)[16]。

此處所論的燥熱犯腎，并非王燾于《外臺秘要·卷十六》所言之腎熱，燥與熱有別，燥有陰津損傷、不得濡潤之機，而寒熱均可致之，也并非簡單的腎陰虧虛之腎燥[17]。察其方藥可知，燥熱犯腎乃是五臟真陰皆乏，腎內(nèi)真陽之火化為食氣之壯火，作為病理因素內(nèi)逼至腎，腎主水、藏精之功能盡失，伴見膀胱水道失司，精微外泄，故尿中泡沫、小便多而可見“虛性”水腫，多為西醫(yī)低蛋白血癥表現(xiàn)。腎熱實為膀胱濕熱為主，伴腎通調(diào)水道的功能輕微異常，濕熱浸淫，故小便不利而見實性水腫，多為水濕熱毒停聚為因。

從以上所論可見，腎消病的病因病機為五臟功用皆衰，其終至及腎，腎虛腎燥為其表現(xiàn)。腎虛乃是真陰真陽虧虛之候，腎燥乃是腎中龍雷之火上燔下越之形。腎衰甚而內(nèi)不能潛納人體真陽之火，浮越而外顯為腎熱，實為虛陽浮越之前兆；外不能行主水藏精之功，真陰精微外瀉而現(xiàn)水腫瘦弱，實為真陰將竭之先期?！按宋鍤庵缫?，轉為消渴”，此并非實滿之溢，實為虛甚至格越而似溢之形。人體表現(xiàn)為氣陰兩虛，陰陽虛損的狀態(tài)，與現(xiàn)代消渴病后期氣陰兩虛證頗為類似。

1.3 消渴腎病情志因素的五行傳變情志作為貫穿消渴變化終始的重要因素，對消渴疾病的發(fā)展轉歸有重要作用。葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中言：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！泵鞔_提出情志不遂進而引發(fā)內(nèi)生之火是導致消渴的重要因素?！短绞セ莘健费裕骸胺蛳手　瓪庠趦?nèi)，乘于心脾。津液枯竭，故令口舌干燥也?！闭J為消渴之病起因為肝志之怒郁結于內(nèi)，肝之剛性盛極，則犯其子致心火之功用受制，行血榮全身的生理功能受損，再乘其所克之脾土，令脾土不得行其運化升清之能。人身之氣血生化布散全賴心脾之能，情志不遂致人體氣血生化乏源，布散運行無權。劉水清[18]認為，肝氣盛，心脾氣虛是DM全階段人體氣機失調(diào)的表現(xiàn)。

消渴腎病情志因素影響五臟的順序，為初起之郁熱致肝木太過反侮腎水，脾土不能制水，心火不能溫煦腎水之五行生克失常所致，始于肝郁之盛，而終于腎水之衰。由此可以看出，受情志影響出現(xiàn)的肝盛、脾虛、心虛，以及最終導致的腎虛均與消渴腎病的病機發(fā)展有密切關聯(lián)。另外，隨著現(xiàn)代檢查手段的逐步完善，患者在被確診糖尿病腎病之后往往伴隨更大的心理壓力。作為糖尿病后期常見的并發(fā)癥，如若不及時干預治療，往往會發(fā)展為尿毒癥，無形中又會加重情志因素對病情的影響，有研究表明，DM合并的抑郁癥占比遠高于其他臨床合并抑郁癥的疾病[19-20]，這也從另一個角度說明情志因素對消渴腎病的發(fā)展有較大的影響。

《靈樞·五變》言：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……血脈不行，轉而為熱……故為消癉?！蔽逯具^極，皆可化生內(nèi)火，火極則燔灼人體津液，傷津動血耗氣，氣無所憑而積聚成滯，血無所行而停滯為瘀，發(fā)展至后期，則出現(xiàn)消渴腎病的氣滯血瘀分型?；颊弑憩F(xiàn)為舌紫黯伴舌下絡脈青紫，甚至出現(xiàn)口唇青紫發(fā)黯，皆為氣血虛衰不行致瘀的表現(xiàn)。

綜上所述，情志失調(diào)對于消渴腎病患者的影響，始于DM初起之肝氣盛郁結，至心脾受累皆虛，終至腎虛、失于固攝，出現(xiàn)消渴腎病的典型表現(xiàn)。在這期間，五志過極所化伏火持續(xù)傷及人體氣血，氣滯血瘀的病理狀態(tài)貫穿始終，兩者互相影響，相互作用，在病情發(fā)展中持續(xù)加重，最終導致五臟皆衰之腎衰病。

2 消渴腎病病機新論

筆者將探究現(xiàn)代醫(yī)家治療消渴腎病的論治經(jīng)驗，尤其是治則及組方含義，通過以治測機的方法，對本病的病機特點進行反佐論證。

2.1 脾腎虛實功用分，健脾益腎大法存筆者認為，中醫(yī)對于消渴腎病脾腎虛實爭論不休，各執(zhí)其端的原因之一，在于未能將功用和實質這兩者區(qū)分對待。黃連作為降糖主藥，治療消渴病的理論已有學者[21]提出，并將其歸納為肝、胃、心、腎四火的核心病機。筆者提出的功用上的脾實腎虛，形態(tài)上的脾虛腎實，與苦酸制甘在理論上得以相互支撐，可以對消渴腎病病機做出更系統(tǒng)的總結。高慧娟等[22]將糖尿病腎病的病機歸納為以脾腎兩臟之虧虛為本，以痰濕瘀等病理產(chǎn)物互結為標，并提出以健脾固腎、化痰活血解毒法為治療原則組方的糖腎方來治療本病，究其實質，脾腎虧虛中脾虛實為脾因中氣不足、無力運化之虛，而最終導致水濕痰飲泛濫之實，為脾體之虛；腎虛則為腎體因瘀毒互結所致的實，而導致的腎之固攝功用為虛，為腎體之實，因此，其本質仍不離脾實腎虛之用、脾虛腎實之體。方中以祛濕之藥配固澀之品，加以活血祛瘀之味，是針對功用上的脾實水濕泛濫、腎虛精微不固病機的合理處方，也從側面證明了消渴腎病的病機表現(xiàn)為功用上的脾實腎虛。

張文苑等[23]整理陳銳治療糖尿病腎病經(jīng)驗，認為脾腎虛弱為本，痰濁瘀血為標為DKD之基本病機，以益氣解毒通絡保腎為法自擬消腎方，組方以半夏配合大劑量茯苓、大腹皮等利水祛濕藥，以祛壅滯水濕之邪，益脾體之虛；黃連不僅為降糖主藥，更有制約脾胃之用過實所致消谷善饑之功，體現(xiàn)了消渴腎病功用上的脾實腎虛的特點。

江丹等[24]總結朱章志從三陰論治糖尿病腎臟疾病經(jīng)驗，將消渴腎病的治療大法總結為“溫運太陰，溫扶少陰”，即溫運太陰脾土，復脾土之運化以除壅滯水濕，溫扶少陰腎水以納不得收納之精微，體現(xiàn)了消渴腎病的前期以功用上的脾實為主，后期以功用上的腎虛為主的病機變化。

張艷[25]分析顯示，活血化瘀療法對于改善糖尿病腎病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血漿黏度等指標的療效確切，對改善消渴腎病血瘀對腎臟的損傷和延緩病情發(fā)展有重要意義。國醫(yī)大師張大寧[26]提出腎虛瘀血論，針對腎體“絡脈瘀滯”之實，用水蛭、地龍走竄攻沖之峻性破其實結。消渴腎病腎體之實以血瘀為主要表現(xiàn)，為很多學者所認同。

2.2 五臟皆虛燥犯腎，調(diào)平并補滋其本筆者認為，腎虛腎燥作為消渴腎病久虛及腎的最終結果，學者們往往僅關注五臟久病及腎的腎虛之現(xiàn)，而忽略內(nèi)火燔擾致腎虛腎燥之本。單亮亮等[27]根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟皆柔弱，善病消癉”理論，自擬五味消渴方，以補益五臟為法遣藥，以甘平之石斛、苦寒之黃連、辛熱之干姜、酸澀之烏梅、咸寒之地龍為主藥，五味各含五臟生化之理，是平補五臟真氣，五臟并益之方，可補五臟真氣虧損，截斷五臟俱虛及腎這一消渴腎病轉歸病機。

王慧等[28]對《金匱要略》中的消渴病辨治思路進行總結，對脾失運化及腎水腎陽虧虛等消渴發(fā)生的主要病機進行了分析，以五苓散、豬苓湯健脾利水，補陰土之陽而利其濕；以金匱腎氣丸、瓜蔞瞿麥丸等益腎填精，補腎水真氣，著眼于消渴腎病久病及腎，腎燥火升的狀態(tài)，滋腎水、療腎燥，佐少量陽性藥，正合腎為少陰之臟而寄命門真陽之火之性，是斡旋氣機，補腎氣、滋腎燥而愈消渴之法。

曹子成認為，腎陰虧虛導致的龍火不納可變生諸癥，將滋腎陰以潤腎燥，堅真陰以攝浮火作為治腎七法之一，將其廣泛用于治療相關疾病[29]。蘇小惠等[30]總結戴舜珍治療糖尿病經(jīng)驗，認為腎燥陰虛是導致中風伴發(fā)的重要原因，此腎燥上擾致內(nèi)風發(fā)作，筆者認為可能為腎中龍火無處潛藏，上燔犯肝之象。

肖遙等[31]總結趙進喜教授的論治經(jīng)驗后認為，本虛標實，腎絡瘀阻為DKD主要表現(xiàn)，虛實變化是初期以虛為主的虛中夾實，到后期實為主的虛實并重。在治療方面，當根據(jù)虛實變化而確定扶正祛邪藥物的比例。根據(jù)五臟正氣逐漸消耗，腎之實邪漸生，主要矛盾從五臟虛衰轉至腎絡瘀阻之實，出現(xiàn)腎虛腎燥的病理變化過程而遣方立藥。說明消渴腎病轉歸過程中病機為五臟逐漸由實轉虛，最終歸于腎虛絡脈瘀阻，腎中真陽燔越于外。

2.3 情志轉化久致虛，郁熱虛損括其因情志轉化由消渴腎病初起之脾癉，至后期的腎衰病，在全期轉歸中均起到了重要作用。仝小林院士以“郁熱虛損”四期論糖尿病之發(fā)展過程[32]，其中表現(xiàn)為“郁”之分期的患者，常用逍遙散以疏利肝氣，通行全身氣機，為針對初起之肝盛之法；又在“熱”之分期用龍膽瀉肝丸、大柴胡湯加減，以除郁生內(nèi)熱，為防治諸熱犯心之治；在“虛”之分期，心脾受損皆重，又用生脈散等補益心脾之藥；迨至最后“損”之分期，變證叢生，久病及腎，故以補益和調(diào)和陰陽為主。充分體現(xiàn)了消渴發(fā)展過程中受情志影響的臟腑受損順序為始于肝盛之氣郁，化火犯心，后至心脾受累皆虛，最終久病及腎的過程。蒲利華等[33]用逍遙散加味治療糖尿病初起血糖波動，收效良好，也說明糖尿病血糖變化初起以肝盛為始。

有學者提出，應用情志護理療法，可從多個方面改善老年DKD患者生活質量，提高用藥遵醫(yī)性，從而對患者的病情改善起到正面作用，說明情志因素對消渴腎病的轉歸及發(fā)展有不可忽略的作用[34-35]。

3 結論

綜上所述，消渴腎病的病機可以概括為初起之DM所致人體內(nèi)環(huán)境甘味太過，持續(xù)影響脾腎，出現(xiàn)功用上的脾實腎虛，形態(tài)上的脾虛腎實，情志因素影響以初起的肝氣郁結為主，漸至心脾皆受累而虛。五臟皆虛，其終至腎，腎真陰真陽虧虛而內(nèi)潛命門真火上燔下越，進入腎之虛陽浮越，真陰將竭之重癥期，并逐步向腎衰重癥轉化。情志影響貫穿始終，甘味太過，多種病理產(chǎn)物綜合作用導致五臟受累，出現(xiàn)功用上的脾實腎虛，形態(tài)結構上的脾虛腎實，以腎虛腎燥為腎之主要表現(xiàn)。