王桂彬，龐博

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

麥門冬湯始見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，原文為：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！睔v代醫(yī)家多從肺陰虧虛，虛火上炎立論，將其歸為治療虛熱肺痿主治之方[1-2]。關(guān)于麥門冬湯，原文中并未將其歸為“肺痿”之方。而本條原載于咳嗽上氣文中，經(jīng)后世發(fā)揮，將其歸為虛熱咳喘、虛熱肺痿證治則有待進(jìn)一步商榷。仲景之書，義理嚴(yán)謹(jǐn)，故欲探析麥門冬湯病證之實(shí)質(zhì)，應(yīng)從細(xì)微處尋其至理所在。

1 麥門冬湯方證解析

1.1 對(duì)麥門冬湯的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)以喻嘉言為代表的諸多醫(yī)家認(rèn)為，麥門冬湯主治胃中津液干燥，虛火上炎之證[3-4]。由于汗出、嘔吐，或消渴小便利數(shù)，重傷津液，導(dǎo)致肺陰虧耗，陰虛則火旺，虛火灼肺，肺金失于肅降，肺氣上逆而發(fā)為喘咳之證；津液耗傷，陰虧虛熱內(nèi)生，咽喉失于濡潤(rùn)，故現(xiàn)干燥難忍、欲求涼潤(rùn)之象，亦或伴有痰黏難咳；此外，還應(yīng)見舌紅(瘦)少苔，脈虛數(shù)，或兼澀；治療當(dāng)以潤(rùn)肺養(yǎng)陰，滋陰清熱，降逆下氣為法。方中重用麥門冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰清虛熱；半夏降氣化痰，雖性溫偏燥，但與大量麥冬相配伍，取其降氣之功而燥性不顯；人參、甘草、粳米、大棗等補(bǔ)中之品合用，著眼于培補(bǔ)中土，健運(yùn)脾胃之氣，亦有培土生金之義，肺陰得養(yǎng)則虛火自斂?！吨夂髠浼狈健酚帽痉健爸畏勿艨韧傧涯恢梗屎碓锒省?。沈明宗在《金匱要略編注》中說(shuō)：“余竊擬為肺痿之主方也?！敝嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)教材[5]亦將其歸為虛熱肺痿的證治，認(rèn)為麥門冬湯補(bǔ)益生津，通利咽喉。

1.2 關(guān)于“大逆”

1.2.1 “大逆”與“火逆”辨析“大逆上氣”之“大”字，孫思邈、趙以德、徐忠可、尤在涇等俱作“火”字。關(guān)于“大逆上氣”，有的《金匱要略》版本為“火逆上氣”[6]，似與前述肺津不足，虛火灼肺之論頗為吻合。魏念庭云：“火逆上氣，俠熱氣沖也。咽喉不利，肺燥津干也。主之以麥門冬生津潤(rùn)燥，佐以半夏開其結(jié)聚，人參、甘草、粳米、大棗施補(bǔ)益于胃土，以資肺金之功，是為肺虛有熱津短者立法也，亦所以預(yù)救乎肺虛而有熱之痿也?！蔽菏涎詿釀?shì)上沖，概指胃中津枯虛火上炎、耗灼肺津所致，故治用滋胃土、生肺金之法。高學(xué)山另立新論，指出：“此條之癥，是肺液欲枯，子困而取資于母，故大吸胃液以自救，其如胃中之土液亦干，不能以精汁上供，但悉索其干熱之濁氣以奔之，則所應(yīng)者非所求，而大逆上氣矣。咽喉不利者，如有燥物阻滯之狀，既液于而獨(dú)氣乘之之應(yīng)也?！备呤辖鉃榉挝妇銦?，胃中干熱之濁氣上逆，故作“大氣上逆”解，其理亦通。參合仲景《傷寒雜病論》相關(guān)著述，凡云“火逆”者，皆指“溫針”“火灸”之后產(chǎn)生的病變，由此而言與本條似不相合。降火利咽，如石膏、射干之類，仲景之法多矣，乃出此方，然卻無(wú)一味降火之品，故單純從肺陰不足、虛火上炎角度理解，值得存疑。雖曰甘草、麥冬均屬潤(rùn)劑，然合以半夏，終與火逆二字不符，綜合上述，此條宜從大逆而論。

1.2.2 “大逆病機(jī)”實(shí)質(zhì)為中氣虛逆《傷寒論》中對(duì)大逆已有明確的論述。如《傷寒論·辨脈法》曰：“寸口脈浮大，而醫(yī)反下之，此為大逆。浮則無(wú)血，大則為寒，寒氣相搏，則為腸鳴，醫(yī)乃不知而反飲冷水，令汗大出，水得寒氣，冷必相搏，其人即噎?！闭撝醒云涿}浮大者，為病在表，當(dāng)以汗解之，而未用汗解，醫(yī)反下之，損傷中土脾胃之氣，故稱此為大逆；再者“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也；人無(wú)胃氣曰逆，逆者死?！本C合上述所言，大逆是指本應(yīng)發(fā)汗之證，而反下之，誤下之后，致使邪氣入里，正氣耗傷，進(jìn)而產(chǎn)生中虛氣逆之變。是以“大逆”諸方均以人參、粳米、大棗、甘草補(bǔ)土扶中，此為其暗存之精義。

或言氣逆于里，既然是誤下而耗傷，邪氣上沖有外越之勢(shì)，為何不因勢(shì)利導(dǎo)，引邪外出而用桂枝？正如《傷寒論》第21條：“太陽(yáng)病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，此處用桂枝，因勢(shì)利導(dǎo)，順應(yīng)正氣祛邪之勢(shì)，摒邪氣以外出。再者，“大逆”既然是誤下之證，桂枝能溫脾陽(yáng)；既然有下利，桂枝亦能止瀉；既然寒邪，桂枝亦能通陽(yáng)；既然發(fā)為上逆，桂枝亦能降逆。針對(duì)以上諸癥，桂枝似為首選之藥。然細(xì)究《傷寒論》第16條：“太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”其脈促，是指正氣有外越之勢(shì)，而此處的咽喉不利和上氣，是誤下?lián)p傷胃氣，在大逆正虛的基礎(chǔ)之上，邪氣上沖，故不能用桂枝進(jìn)一步發(fā)散解肌，否則會(huì)更耗傷中氣。用半夏降逆，又著眼于中虛而恐傷正氣，故麥冬用七升?？梢?，麥門冬湯證與火逆、火旺、陰虛之論相差甚遠(yuǎn)。故大逆病機(jī)實(shí)質(zhì)為中氣虛逆，逆者，無(wú)胃氣也。

1.3 關(guān)于上氣關(guān)于上氣一證，當(dāng)屬陰病范疇，即受陰病之邪而感發(fā)。《金匱要略》指出：“陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽痛、腸鳴、脹滿、心痛、拘急?！庇盅裕骸胺蛄瓪饨^于外者，手足寒，上氣，腳縮?！薄端貑?wèn)·脈解》云：“所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽(yáng)氣在上，諸陽(yáng)氣浮，無(wú)所依從，故嘔咳上氣喘也”。陰可以是實(shí)邪，或?yàn)轱嬓埃驗(yàn)樘敌?，或?yàn)闈嵝?，也可為?yáng)虛。以上足以說(shuō)明上氣病屬陰病，病勢(shì)向上，病性屬虛。細(xì)究仲景所述條文，上氣的方證共五個(gè)，除麥門冬湯證外，涉及射干麻黃湯的寒飲，皂莢丸的痰濁，越婢加半夏湯和小青龍加石膏湯的熱盛于飲、飲盛于熱，以及葶藶大棗瀉肺湯的支飲、留飲?？梢娚鲜龊?、痰濁、飲熱、支飲、留飲等均為陰病之邪，所以屬于陰病范疇?！傲瓪饨^于外”者，是陽(yáng)氣絕于外，寒盛于中，但寒未必只有食、飲、水、濕這幾種表現(xiàn)。《靈樞·五邪》曰：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動(dòng)肩背”，指出病位在肺?！端貑?wèn)·五臟生成》曰：“咳嗽上氣，厥在胸中，過(guò)在手陽(yáng)明、太陰?！惫适痔幏谓?jīng)、足太陰脾經(jīng)均與咳嗽上氣有關(guān)?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“故喉主天氣，咽主地氣。故陽(yáng)受風(fēng)氣，陰受濕氣?！毖屎聿焕f(shuō)明上氣之證病位不離肺胃。

今言咳嗽上氣，實(shí)為麥門冬湯主治之證。上氣有與咳嗽同見者，有單見上氣者?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡”?？梢?，中氣虛則失于散精于各臟腑經(jīng)脈，脈氣流經(jīng)不利，則諸臟腑之氣失于權(quán)衡，而出現(xiàn)氣逆之變?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出……虛則少氣，不能報(bào)息，耳聾，嗌干?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，是動(dòng)則病脹滿膨膨而喘咳?！闭\(chéng)然，咳嗽上氣一證，病位在肺，而不應(yīng)單責(zé)于肺。辨其病因，究其致病之由，則不盡一致，癥同而因異也。咳嗽上氣之變，固無(wú)一而不由乎氣逆。但致上氣之緣由，則非一言可概。縱觀仲景諸方，致氣逆于上者，或傷寒之寒束于外，或飲停于內(nèi)而上沖，或肺胃逆于上，亦或氣火內(nèi)逆久結(jié)，均可罹患上氣之證。

2 麥門冬湯方藥闡微

麥門冬湯與竹葉石膏湯藥物組成中均有麥門冬、半夏、人參、粳米、甘草五味藥，且從條文來(lái)看，兩方均有“氣逆”之病變，故在此分別論述，以探仲景制方原意。關(guān)于竹葉石膏湯，《傷寒論》第397條曰：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！爆F(xiàn)對(duì)其病證多解釋為熱病后期，余熱未清，氣津兩傷，胃氣不和所致[7-8]。

細(xì)究原文，所謂傷寒，即“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。解后，是表解之后，如“傷寒發(fā)汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，表證已除，只有心下痞硬，表解之后，發(fā)熱無(wú)，惡寒無(wú)，體痛無(wú)，嘔逆已非由風(fēng)寒所引起，氣逆而欲吐，是胃氣的虛逆。所以其病位在脾、在肺、在胃，病性屬虛、屬逆?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣”，《素問(wèn)·平人氣象論》云：“人一呼脈一動(dòng)，一吸脈一動(dòng)，曰少氣”，《瀕湖脈學(xué)》指出：“遲脈屬陰，一息三至……二損一敗，病不可治”。損傷肺脾之氣，損傷脾則虛羸，損傷胃則少氣?！捌饺酥夥A于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死。”此時(shí)由于胃氣大傷，并非能有物可吐。傷寒解后，邪亦解，正亦虛。正虛亦會(huì)出現(xiàn)逆氣，邪造成的逆氣，是脈陰陽(yáng)俱緊之嘔逆，是由于外寒所導(dǎo)致的，而竹葉石膏湯之氣逆欲吐，是正虛基礎(chǔ)上無(wú)胃氣而出現(xiàn)的欲吐，無(wú)物吐出。竹葉石膏湯組成：竹葉二把，石膏一斤，半夏半升(洗)，麥冬一斤(去心)，人參二兩，甘草二兩(炙)，粳米半斤?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對(duì)諸藥記載：“竹葉，味苦，平。主治咳逆上氣?！薄笆啵缎?，微寒。主治中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦不能息，腹中堅(jiān)痛?！薄胞滈T冬，味甘，平。主治心腹結(jié)氣，傷中，傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦，短氣”，此與“虛羸少氣，氣逆欲吐”絲絲入扣?！鞍胂?，味辛，平。主治傷寒寒熱，心下，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗?！庇纱丝梢?，半夏、竹葉、石膏降逆，粳米益氣養(yǎng)中，甘草益中長(zhǎng)肌肉，麥冬補(bǔ)中，借人參補(bǔ)五臟之力，僅此而已。竹葉苦平，石膏辛寒，半夏辛平，辛開苦降是其制方根本思路。辛以防邪氣之復(fù)，苦以降氣機(jī)之逆，甘以補(bǔ)中焦之虛。故對(duì)于兩方方藥認(rèn)識(shí)，不能單純囿于竹葉清心、石膏清熱、半夏止嘔、麥冬養(yǎng)陰之表意。

再論火氣上逆之咳嗽上氣，麥門冬湯證見痰燥而稠，甚則干咳無(wú)痰，氣塞胸悶，咽喉燥癢，大便閉結(jié)，舌苔光絳[9]。其咽喉不利，乃喉中如梗，或覺咽中有物，吞不下，吐不出，視為梅核氣之漸，其因由陰虛火郁、氣火上逆而來(lái)。半夏厚樸湯證，咽中如有炙臠，相對(duì)比少了一個(gè)“喉”字，故少了一分肺，多了一分胃。半夏降胃氣，厚樸降大之腸氣，蘇葉并非解表，而是降肺氣，肺與大腸相表里，胃與大腸共屬燥金，臨床之中肺氣降，胃氣降，腸氣降，則諸氣得降。茯苓、生姜，一治水，一治氣。而麥門冬湯四味補(bǔ)正，兩味降逆，兩味降逆之中，麥門冬仍然是甘平性味，補(bǔ)大于降。臨床當(dāng)中，就因?yàn)榇竽嬲`下，所以麥冬的用量殊大于半夏。用半夏止逆氣，防其傷正，而用麥冬七倍于它，安中補(bǔ)虛，甘平健脾，故補(bǔ)益之力強(qiáng)。

關(guān)于經(jīng)方中麥冬的用量，竹葉石膏湯中用至一斤，治療虛羸短氣止嘔吐；炙甘草湯用半升，主心結(jié)氣，胃絡(luò)脈絕；麥門冬湯用七升，主傷中而定肺氣；溫經(jīng)湯用一升，主腹結(jié)氣，口干燥渴；薯蕷丸用六分，主羸瘦，安五臟而補(bǔ)虛勞。麥門冬湯用大棗，因?yàn)檎`下，大棗能養(yǎng)脾安中。而竹葉石膏湯用甘草，因?yàn)楦什菰⒂小伴L(zhǎng)肌肉”之功；麥門冬湯用甘草，旨在甘草具有和中之效。

3 麥門冬湯臨證發(fā)微

古今醫(yī)家對(duì)麥門冬湯的應(yīng)用多有發(fā)揮，未囿于“肺痿”一病，引例推類，應(yīng)用無(wú)窮[10-11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)和臨床應(yīng)用文獻(xiàn)研究亦表明[12-14]，該方臨床加減可用于呼吸系統(tǒng)疾病(多病因咳嗽、肺結(jié)核、肺纖維化、咳嗽變異性哮喘等)、消化系統(tǒng)疾病(慢性胃炎、胃食管反流、糖尿病性胃輕癱等)、咽喉病(咽喉炎、扁桃體炎等)、腫瘤病(肺癌、胃癌、食管癌等)等[15-17]，辨證施治，效如桴鼓。

麥門冬湯證病機(jī)之微妙，章法之變幻，幾令人不可尋繹，若能切實(shí)參悟“大逆”之實(shí)質(zhì)，把握“中虛氣逆”之核心病機(jī)，用之方可左右逢源。方中半夏、人參、甘草、大棗、粳米，均為補(bǔ)中之藥，可見降逆氣、補(bǔ)津液之法著眼于從胃治肺。其治療重在“止逆下氣”，從人體氣機(jī)升降來(lái)說(shuō)，肝脾之氣主升，肺胃之氣主降，故治療逆氣，重在肺胃。脾主肌肉，秉氣于胃，胃氣逆甚，肺氣亦逆而能呼不能吸。麥門冬味甘而益脾，氣平而益肺，故主羸瘦短氣。虛羸少氣、咳逆上氣、咽喉不利等癥，均屬中虛氣逆，輔以人參、甘草、大棗、粳米補(bǔ)脾益肺，鼓舞胃氣，使中氣得養(yǎng)而斡旋有功，助生化之源，培土生金，子實(shí)母充，肺亦得所養(yǎng)。清代鄒澍所撰《本經(jīng)疏證·第五卷·大棗》闡明：“麥門冬湯是養(yǎng)脾氣不足，平胃氣上逆，欲使其由營(yíng)氣而流轉(zhuǎn)一身?！辈⒅^麥門冬：“且其味甘，甘中帶苦，又合從胃至心之妙。是以胃得之而能輸精上行，自不與他臟腑絕。肺得之而能敷布四臟，灑陳五腑，結(jié)氣自爾消熔，脈絡(luò)自爾連續(xù)，飲食得為肌膚，谷神旺而氣隨之充也……乃金元以來(lái)，凡遇此者，不曰補(bǔ)中消運(yùn)，則曰清火泄熱，夢(mèng)夢(mèng)者幾五百年。”要言不煩，“補(bǔ)中消運(yùn)”一語(yǔ)中的，深得要旨，醫(yī)者不可不察矣。

4 總結(jié)

綜上而言，麥門冬湯病機(jī)實(shí)質(zhì)的把握在于對(duì)“大逆上氣”醫(yī)理實(shí)質(zhì)之探討，所謂大逆，即誤下之后，邪氣入里，正氣耗傷，中虛氣逆之義。逆者，傷其胃氣也。麥門冬湯治療重在“止逆下氣”，而降逆氣、補(bǔ)津液之法著眼于從胃治肺。醫(yī)者若盲從拘泥于半夏止嘔、麥冬養(yǎng)陰清虛熱之論，實(shí)則限制經(jīng)方應(yīng)用之圓機(jī)活法，亦不可望文生義，故步自封。