翟付平，白海燕，王力普，李春蕾，馬偉

1.河北中醫(yī)學院研究生院，河北 石家莊 050091； 2.河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011

《脾胃論》是由金元四大家之一李東垣晚年所著，是東垣學說中理論精華最為集中的部分。李東垣在《傷寒論》的基礎(chǔ)上開創(chuàng)了疾病的內(nèi)傷學說，強調(diào)“元氣為人身之本，脾胃是元氣之源，脾胃傷則元氣損，元氣損則諸疾生”，開創(chuàng)了中醫(yī)對脾胃的新認識，重視脾胃在精氣升降中的作用，獨樹一幟地形成了脾胃學派，對后世影響極大。脾胃為元氣之源、氣機升降樞紐，是貫穿《脾胃論》的一大思想特色[1]。書中同時論述的還有五證五藥、升降浮沉、分經(jīng)隨病、因時隨病制方、君臣佐使制方以及用藥宜禁、藥后將息事宜，以上幾個方面共同構(gòu)成了脾胃學說的內(nèi)涵。

1 脾胃為元氣之源

元者，為萬物之本也[2]。元氣首次記載于《春秋繁露》，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所提的真氣內(nèi)涵具有重疊性，故在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》中稱之為真氣、原氣[3]，是維持人體生命活動的原動力和最基本的精微物質(zhì)，化源于腎，為先天之本，并依賴脾胃所化生的水谷之精充養(yǎng)，中醫(yī)經(jīng)典多重視腎氣的充足與否，而李東垣在此基礎(chǔ)上進一步發(fā)展了該理論，認識到諸疾的形成是由于自身氣的不足，究其根源是由于脾胃功能受損所致。正如《脾胃虛實傳變論》所載：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！?/p>

元氣的充裕與否和機體功能的正常發(fā)揮密切相關(guān)。元氣的主要功能一方面為促進人體生長發(fā)育和生殖，另一方面為激發(fā)和推動臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理功能活動[4]。元氣充裕，各臟腑、經(jīng)絡(luò)得以充養(yǎng)，功能旺盛，機體強健。反之，則會因元氣虧虛而產(chǎn)生種種疾病。“養(yǎng)生當實先天之元氣，而欲實元氣，當重視調(diào)理脾胃”[5]。元氣為人身之本，脾胃為元氣之源，脾胃虛損，元氣失充，諸疾得生。故欲使疾病得愈，先使脾胃得調(diào)。

2 脾胃為氣機升降樞紐

同時，李東垣在注重脾升胃降中尤其強調(diào)脾生長、升發(fā)的重要性，認為只有精微之氣上輸心肺，流轉(zhuǎn)周身，元氣才得以充實，身體機能才得以活躍，陰火才得以下潛。反之，精微之氣不升，脾氣下行，元氣虧虛，機能消沉，陰火上逆，諸病以生。故在臨床治療疾病時，喜用補氣升陽藥，諸如升麻、柴胡等，以從其生升之性[7]。

3 五證五藥

李東垣在長期的臨床經(jīng)驗中總結(jié)出一套脾胃病的常規(guī)處理方法，稱之為“五證五藥”，用之如臂使指，無不效。因脾居中州主運化，其性喜躁而惡濕，機體濕邪較著時，阻滯于中焦，脾失健運，濕邪愈重，氣機阻滯，出現(xiàn)怠倦嗜臥，四肢沉重，口淡乏味，大便溏瀉，此應(yīng)燥濕運脾，治從平胃散加減；脾肺二臟在五行生克制化的關(guān)系中屬母子相生，脾胃虧虛，脾不生金，肺脾兩虛，肺衛(wèi)不固，氣弱自汗，身發(fā)低熱，大便泄瀉，皮糙毛枯，毛發(fā)脫落，此應(yīng)益氣建中，治從黃芪建中湯加減；《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“脾胃乃后天之本，氣血生化之源。”若胃氣虛衰，胃之受納、腐熟功能受損，脾之運化、升清功能不全，陽虛不能生陰血，氣血生化乏源，營血虛滯，脈虛而細澀，此應(yīng)調(diào)和陰陽，補血活血，使得陽生陰長，陰陽和合，治從四物湯加減；脾胃元氣虛弱，運化乏力，氣血生化不足，面色萎黃，言語低微，氣短脈弱，此應(yīng)健運中焦，治從四君子湯加減；脾之運化水濕失常，脾土乘腎水，脾濕下流，下焦氣化失司，頭目暈眩，煩渴欲飲，臍下動悸，小便閉澀，黃赤而少，此應(yīng)溫和脾陽，化氣利濕，治從五苓散加減[8]。

4 升降浮沉

升降浮沉理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世歷代醫(yī)家對此進行了不同程度的發(fā)展[9]，尤其是金元時期，名家輩出，從不同角度對升降浮沉理論進行補充。李東垣在繼承其師張元素臟腑辨證學說的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立內(nèi)傷學說[10]，《脾胃論》中所載補中益氣湯，可充分體現(xiàn)李東垣對升降浮沉理論的理解[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》提出人體活動基礎(chǔ)為“升降出入，無器不有”，針對疾病的病因病勢不同給予不同的治法，提出“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之以內(nèi)；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”等[12]。

李東垣所創(chuàng)補中益氣湯是針對因起居不時、勞倦內(nèi)傷造成脾胃虛弱、氣虛下陷的患者而設(shè)，強調(diào)病變臟腑在中焦脾胃，脾升胃降功能失常，納運乏力，清陽下陷，故治療時以益氣補中，舉陽升陷為主[13]。在選藥組方中根據(jù)藥性寒、熱、溫、涼之別，藥味酸、苦、甘、辛、咸、淡之差，作用趨勢之升降浮沉的不同，分陰陽下藥，以對應(yīng)春夏的升浮和秋冬的沉降之性[11]。方中黃芪、甘草、人參三藥同用，為除濕熱煩熱之圣藥，可祛氣虛發(fā)熱，身煩躁擾之癥；“脾始虛，肺氣先絕”，故加性溫味甘的黃芪益氣補中，升陽固表，大補脾肺之氣，以資化源，使氣旺血生[14]，故全方用量最大，為君藥，配以少量輕清升散的柴胡(性寒味辛)引清氣，行少陽，少許性寒味辛的升麻引陽明清氣上升以復(fù)本位，達到“益皮毛之氣，而閉腠理，不令自汗而損其元氣”的效果；上喘少氣懶言，不足之癥，少量性平味甘的人參徐徐補之；脾胃虛弱，脾不升清，精微下流，心肺陰虛，虛熱內(nèi)生，此為陰火[15]，少量性溫味甘的炙甘草、性溫味甘苦的白術(shù)培補脾胃，除胃中火熱；陰火中生，以傷陽氣，恐其耗血，故加性溫味甘辛的酒當歸養(yǎng)血和血脈；脾胃虛弱，運化無力，方中滋陰藥偏多，恐清濁相干，故加性溫味苦辛的橘皮助清氣上升而導滯氣，使全方補而不滯。本方藥量普遍較小，皆因脾胃虛弱類疾病為慢性久病，治療時恐過猶不及，故以少量藥物微微扶持，正所謂“欲虛而下陷之氣，有升而上浮之機”，待脾胃升清降濁功能得以正常，方可見功[16]。

5 分經(jīng)隨病

李東垣在《分經(jīng)隨病制方》中以通氣防風湯[17]和羌活勝濕湯為例，講述了察一癥狀而知所犯何病，歸于何經(jīng)，用何引經(jīng)藥[18]。如風寒汗出，肩背痛，小便頻而短，歸屬于手太陰肺經(jīng)；肩背痛，不可回顧，頰頜腫，歸屬于手太陽小腸經(jīng)；脊痛項強，腰似折，項似拔，歸屬于足太陽膀胱經(jīng)；嗌痛頜腫，脈洪大，歸屬于足陽明胃經(jīng)。在用藥時，根據(jù)患者具體病情，選用合適的引經(jīng)藥物，直達病所，如腳腿沉重無力，加漢防己、附子，重則加烏頭少許，引經(jīng)療病，散其寒；肺脹，膨膨而喘，胸高氣滿，壅盛而咳，加五味子、人參、麥冬、黃連，散其熱，斂其氣，養(yǎng)其津，止其咳；耳明目黃，頰頜腫，頸、肩、肘、臂外后兼痛而面赤，加防風、羌活、藁本、甘草、黃連、黃芪以通其經(jīng)血、消其腫痛、益其元氣[19]。亦如書中所言：“脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽明、太陰引經(jīng)之藥也……更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，生發(fā)陽明之氣。”

6 因時隨病

李東垣在《脾胃虛弱隨時為病隨病制方》中以黃芪人參湯和除風濕羌活湯及調(diào)中益氣湯為例，講述了治病用藥因病癥的不同、發(fā)病時節(jié)的差異而選用合適的治療方法及藥物，此亦迎合了《傷寒雜病論》中辨證論治的觀點[20]。在治療夏月飧泄，完谷不化，胸悶短氣，便后赤白下血，所用調(diào)中益氣湯益氣健脾，祛濕和中，無不見效。若治療期間兼夾其他變化，諸如身體燥熱、虛煩，此為下焦陰火蒸騰而上所致，可酌加生地黃、黃柏少許，以滋陰瀉火除蒸；大便時有時無，排之不凈，此為機體血虛不得濡養(yǎng)所致，可酌加當歸身少許，以補血潤腸通便；身體沉重，小便頻數(shù)，此為足太陰脾病，運化無力所致，可酌加茯苓、蒼術(shù)少許，以健脾利濕排濁；惡熱而煩渴或偶有腹痛，此為中焦熱盛，燒灼胃陰所致，可酌加白芍、黃芩少許，以清熱緩急止痛；惡寒而腹痛，此為中焦陰氣較盛所致，可酌加桂枝少許，以通陽化氣散寒。

李東垣治病養(yǎng)生思想秉承于《素問·四氣調(diào)神大論》，“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，與萬物沉浮于生長之門?！敝尾○B(yǎng)生用藥皆須遵循自然界規(guī)律，則機體陰陽平衡，精神乃治，邪不可干[21]。其主張不當于五臟中用藥法治之，當從《素問·臟氣法時論》中升降浮沉法用藥耳[22]。治療用藥方面，李東垣常根據(jù)四時節(jié)氣差異而選用不同性味的方藥，春月加清涼之藥，夏月加苦寒之品，秋月加溫氣之藥，冬月加辛熱之品，依據(jù)四時用藥方可“不絕生化之源”[18]?！峨S時加減用藥法》中以治療咽喉堵塞為例，以辛甘氣味俱陽之藥暢胃氣治其本，堵塞之藥調(diào)氣機瀉其標，另隨四時節(jié)氣進行加減，夏月陽氣旺，于方中加理氣之青皮等散寒氣，瀉上逆之陰火；冬月陰氣盛，于方中加辛熱之吳茱萸瀉陰寒之氣。又如食物不下，阻于胃中，在治療該證基礎(chǔ)上，可另加以下諸藥，初春時節(jié)，寒氣猶存，稍加辛熱之品，益智仁以增春氣；春三月，陽氣漸勝，稍加風藥，青皮、陳皮以退胃上之寒；夏月陽氣旺盛，濕邪偏重，稍佐黃連以燥濕清熱；秋月氣燥，津液耗傷，胃中失潤，稍佐生津益胃的沙參配合行氣開胃消食之白豆蔻以滋而不滯；冬月陰氣寒重，稍加溫脾和中益氣之益智仁以散脾胃寒邪。此即正合《素問·上古天真論》中所記載的養(yǎng)生思想，“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去[23]?！?/p>

7 君臣佐使

李東垣在《君臣佐使法》中遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》原則指出主病為君，佐君為臣，應(yīng)臣為使，又受張師所提力大者為君的影響，認為君藥分量最重，臣藥次之，使藥又次之，君臣有序，主次有別。故縱觀全書63首方，101味藥，君藥皆為治療主病主證，臣藥輔之，法度嚴明，相與宣攝。是以《腸澼下血論》中升陽除濕防風湯為例，該方在原文中為治療或大便秘結(jié)，或里急后重，或赤白下血，而不可妄用瀉下之劑，究其原因為脾胃虧虛，陽氣下陷，升舉無力所致，故方中以蒼術(shù)四兩為君，燥濕健脾益胃；防風二錢為臣，祛風勝濕，除腸風飧泄而升陽；白術(shù)、白茯苓、白芍各一錢為使藥，燥濕利濕，柔肝緩急，防土病木乘而和脾。諸藥合用，使陽氣自升，陰氣自降，病癥得愈，此充分體現(xiàn)了以君臣佐使為法則，使得方藥結(jié)構(gòu)嚴謹有序，機理明晰，療效切實可靠，體現(xiàn)中醫(yī)藥診療特色[24]。

8 用藥宜禁

李東垣在對脾胃病的治療中，突出重點，考慮周詳。在《用藥宜禁論》中所提四禁，為時禁、經(jīng)禁、病禁、藥禁[25]。時禁與四時隨病用藥原理大致相同，用藥需遵循四時升降之理，春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬宜藏，莫要失天信，伐天和。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“夫四時陰陽者，與萬物浮沉于生長之門，逆其根伐其本，壞其真矣?！庇钟卸谎园谆ⅲ牟谎郧帻?，春夏避桂枝，秋冬防麻黃之說。經(jīng)禁為遣方用藥需遵循經(jīng)絡(luò)自身特性，分經(jīng)用藥，足太陽膀胱經(jīng)為風寒所傷，宜汗法，傳入腎經(jīng)則利小便，萬不可用下法；足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，如有腹?jié)M脹，宜下法，禁發(fā)汗、利小便，恐傷津液；足少陽膽經(jīng)行身之兩側(cè)，病有往來寒熱，宜和法，禁發(fā)汗、下法、利小便，恐生他病。病禁為根據(jù)患者所犯疾病的特點，分而用藥，若自身陽氣偏弱，陰氣旺盛，則用藥飲食應(yīng)助陽瀉陰；淡食及淡味藥皆升，苦藥及厚重之品皆降，用藥時注重調(diào)節(jié)平衡；諸辛熱之品助火而瀉元氣，諸生冷之品損傷元氣，亦當禁。藥禁為根據(jù)病情特征決定禁用何藥，大便秘結(jié)，當用和血潤腸之品，諸如當歸、桃仁、麻子仁等，禁用燥熱性藥物；胃氣不行，口干欲飲，非津液枯涸，而是輸布障礙，可應(yīng)用辛酸健脾胃之藥，禁用淡滲之品。在臨床中應(yīng)做到察時、辨經(jīng)、審病，而后用藥。

9 藥后將息

李東垣在給予患者診治后十分注重藥后調(diào)理，主要歸結(jié)為兩方面，為“攝養(yǎng)”“遠欲”。其“攝養(yǎng)”主要為生活起居方面，如沐浴后應(yīng)避風寒，及時對所穿衣物進行加減，對于冷食，可依時暫食，切勿貪耽嗜?！斑h欲”則為擺正自身心態(tài)，淡薄情志，省語養(yǎng)神[26]，人有五臟化五氣，五氣太過則傷其臟?！妒◇鹧浴份d：“積氣以成精，積精以全神，必清必靜，御之以道，可以為天人矣[6]”。

10 結(jié)語

通過對李東垣治療脾胃病所運用的學術(shù)思想及遣方用藥所遵循的不同細則進行總結(jié)，其治療疾病時始終牢記脾胃為人體升降之樞，緊扣病機，不被表象所迷惑，所著《脾胃論》為其思想之大成，為后世醫(yī)家所傳誦，影響深遠。