杜小艷，陳玲玲，朱笑笑

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

隨著醫(yī)療水平發(fā)展，治療措施得到完善，為危重癥患兒帶來了更多治愈希望。機(jī)械通氣是一種常用的治療危重癥患兒缺氧狀態(tài)的有效手段，在改善患兒缺氧狀態(tài)、預(yù)防體內(nèi)二氧化碳潴留、增強(qiáng)通氣和氧合作用、降低呼吸耗能等方面都有著顯著療效[1]。但因大部分患兒年紀(jì)較小，治療期間遠(yuǎn)離父母，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，治療依從性不高，常引發(fā)并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)人機(jī)對抗情況，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局[2-3]。近年來，集束化護(hù)理管理在臨床上廣泛應(yīng)用，其管理目標(biāo)明確，能針對性地對患兒提供全面、系統(tǒng)、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。音樂護(hù)理療法可安撫患兒情緒，減輕治療疼痛感，提高依從性。本研究對行機(jī)械通氣的危重癥患兒實(shí)施集束化護(hù)理管理聯(lián)合音樂護(hù)理療法，探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月1日～2021年9月30日于我院就診的166例行機(jī)械性通氣的危重癥患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡4個(gè)月～6歲；②患兒行機(jī)械通氣；③患兒家屬自愿配合本次研究并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自主呼吸功能完全喪失患兒；②組織器官功能嚴(yán)重障礙患兒；③顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染患兒；④臨床資料缺失患兒[4]。隨機(jī)分為常規(guī)組和音樂組各83例。常規(guī)組男44例(53.0%)、女39例(47.0%)，年齡(3.12±1.35)歲；體質(zhì)量指數(shù)(9.84±1.43)；疾病類型：呼吸窘迫56例(67.5%)，呼吸衰竭6例(7.2%)，重癥肺炎21例(25.3%)。音樂組男48例(57.8%)、女35例(42.2%)，年齡(3.37±1.46)歲；體質(zhì)量指數(shù)(10.18±1.53)；疾病類型：呼吸窘迫49例(59.0%)，呼吸衰竭9例(10.8%)，重癥肺炎25例(30.1%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患兒均接受集束化護(hù)理管理。①成立集束化護(hù)理小組。由1名護(hù)士長及4名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成，對小組成員進(jìn)行機(jī)械通氣患兒的集束化護(hù)理培訓(xùn)，包括相關(guān)治療、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、護(hù)理知識及護(hù)理操作等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后上崗。②查找文獻(xiàn)并確定護(hù)理計(jì)劃。咨詢主治醫(yī)生，結(jié)合患兒病情，查閱相關(guān)文獻(xiàn)并根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)制訂護(hù)理方案。③實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。a.指標(biāo)檢測：嚴(yán)密監(jiān)測患兒各項(xiàng)生命體征，每4 h對患兒體溫進(jìn)行檢測，記錄24 h排尿量，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，若指標(biāo)異常，立即告知醫(yī)生處理。b.機(jī)械通氣護(hù)理：每小時(shí)檢查氣管插管，防止堵塞、脫落，每周更換無菌濕化罐及一次性呼吸機(jī)管道，對冷凝水進(jìn)行引流處理。定期取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)了解患兒感染情況。c.抗感染護(hù)理：依據(jù)患兒細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑對患兒進(jìn)行抗生素抗感染治療。d.吸痰護(hù)理：患兒吸痰前給予純氧吸入，防止發(fā)生低氧血癥，遵循無菌操作進(jìn)行吸痰，時(shí)間控制在15 s/次，當(dāng)血氧飽和度低于90%立刻停止吸痰。e.患兒護(hù)理：對患兒進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)，避免嗆咳并及時(shí)清理口鼻分泌物。根據(jù)患兒身高情況，適當(dāng)調(diào)高床頭，避免食物反流或誤吸。當(dāng)患兒處于仰臥位時(shí)，利用小軟枕墊高肩頸部，當(dāng)患兒處于側(cè)臥位時(shí)利用小軟枕對患兒后背進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹喂潭ā.其他護(hù)理：定期對病房通風(fēng)，維持空氣流動(dòng)，采用恒溫加濕器保持空氣濕潤；定期對病房內(nèi)物品進(jìn)行殺菌消毒，護(hù)理全過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則。患兒家屬通過視頻方式進(jìn)行探視，以避免攜帶病菌造成患兒交叉感染[5-6]。音樂組在集束化護(hù)理管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂護(hù)理。每天為患兒播放柔和舒緩的搖籃曲、輕音樂或患兒喜歡的兒歌、童謠，將音量控制在50 dB以下，2～3次/d，20～30 min/次，若患兒出現(xiàn)情緒波動(dòng)，護(hù)理人員根據(jù)音樂節(jié)奏對患兒進(jìn)行安撫，情緒穩(wěn)定后再行相關(guān)護(hù)理操作[7]。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)情況。分別于護(hù)理前7 d與護(hù)理后7 d使用血?dú)夥治鰞x比較兩組患兒動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平。②住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及并發(fā)癥情況。③疼痛情況。采用行為疼痛量表(BPS)評價(jià)兩組患兒護(hù)理后疼痛情況。面部表情：放松、平靜，記1分；不完全緊張，眉毛下沉，記2分；完全緊張，眼瞼閉合，記3分；愁眉苦臉，記4分。上肢活動(dòng)：無活動(dòng)，記1分；部分彎曲，記2分；手指、上肢完全彎曲，記3分；抵抗護(hù)理，持久回縮，記4分。通氣順應(yīng)性：耐受活動(dòng)，記1分；嗆咳，大部分時(shí)間可耐受通氣，記2分；對抗呼吸機(jī)，記3分；不能控制通氣，記4分。最低為3分，最高為12分，分值越高表明患兒疼痛情況越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較

2.3 兩組機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組BPS評分比較 音樂組BPS評分為(5.60±1.79)分，常規(guī)組BPS評分為(7.75±1.92)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.462，P<0.001)。

3 討論

機(jī)械通氣是危重癥患兒臨床治療中廣泛且常用的方法，可改善患兒氣體交換、降低呼吸肌負(fù)荷，有效保障患兒治療效果，促進(jìn)患兒預(yù)后[8]。但機(jī)械通氣易引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題，長時(shí)間的機(jī)械通氣治療將導(dǎo)致患兒呼吸系統(tǒng)防御能力下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，提高機(jī)械通氣時(shí)的科學(xué)護(hù)理工作，將有助于降低患兒機(jī)械通氣時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

集束化護(hù)理管理是美國健康促進(jìn)研究所提出的一種以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的，結(jié)合患者情況尋找護(hù)理中易被忽略的細(xì)節(jié)問題，并通過查閱文獻(xiàn)等手段獲得解決的辦法，是一種以提高護(hù)理質(zhì)量、減少并發(fā)癥為目的，全面、細(xì)致、系統(tǒng)的護(hù)理手段[9]。本研究采用集束化護(hù)理管理，采取三階段護(hù)理方式。第一階段，由護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長帶隊(duì)組織開展機(jī)械通氣相關(guān)知識、操作的培訓(xùn)，可有效提高小組成員護(hù)理水平，避免因護(hù)理操作不當(dāng)對患兒的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[10]。第二階段，根據(jù)患兒病情，在主治醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)下針對性對患兒情況及護(hù)理中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行文獻(xiàn)資料的查閱，理論結(jié)合實(shí)踐制訂符合患兒護(hù)理需求、科學(xué)有效的護(hù)理方案。第三階段，根據(jù)護(hù)理方案開展護(hù)理工作，嚴(yán)密監(jiān)控患兒各項(xiàng)生理指標(biāo)，及時(shí)處理護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題。常規(guī)組經(jīng)集束化護(hù)理管理后SaO2、PaO2和PaCO2水平均優(yōu)于護(hù)理前(P<0.05)，表明患兒在集束化護(hù)理后治療效果有了進(jìn)一步提升，有利于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

音樂護(hù)理是一種新型臨床護(hù)理手段，通過播放節(jié)奏舒緩、優(yōu)美的輕音樂和搖籃曲等為主，通過心理、生理效應(yīng)舒緩患兒情緒，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，降低患兒對疼痛的感受[11-12]。本研究音樂組在行集束化護(hù)理管理的同時(shí)實(shí)施音樂護(hù)理，較常規(guī)組SaO2和PaO2指標(biāo)有更明顯的改善(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間及總住院時(shí)間均降低(P<0.01)，因行機(jī)械通氣時(shí)間較短，音樂組機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥也較少，表明音樂護(hù)理對行機(jī)械通氣的患兒的預(yù)后有積極影響。分析原因：音樂護(hù)理可分散患兒注意力，緩解不良情緒，提高依從性，增加患兒進(jìn)食量，改善機(jī)體免疫功能[13-14]。分析兩組患兒BPS評分情況，音樂組患兒疼痛評分低于常規(guī)組(P<0.01)，與鄒瓊潔等[15]研究結(jié)果相符，為患兒進(jìn)行音樂護(hù)理可舒緩患兒緊張、不安等情緒，增強(qiáng)安全感，減少哭鬧情況，患兒情緒穩(wěn)定，人機(jī)協(xié)作能達(dá)到更好的效果，同時(shí)音樂能提高垂體腦啡肽濃度，可能與患兒疼痛感減弱有關(guān)。

本研究通過比較集束化護(hù)理管理合并音樂護(hù)理患兒情況，發(fā)現(xiàn)音樂組患兒SaO2和PaO2水平有所改善，住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均縮短，機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較低，且音樂護(hù)理能改善患兒疼痛，舒緩不良情緒，提高治療效果。