田 丹，孫鳳嬌，黃雅翠，潘石蕾

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 廣東廣州510280)

胎兒生存極限前或生存極限時的胎膜早破(PROM)發(fā)生率為0.1%～0.7%，與早產(chǎn)、母親和/或胎兒(新生兒)感染、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)[1-2]。生存極限可定義為胎兒成熟的最早階段，一般為<23+0孕周，此時胎兒有一定的宮外存活概率[3]。胎膜早破是指在臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜自然破裂，是妊娠期常見并發(fā)癥，胎膜早破臨床發(fā)生率為2.7%～7.0%[4]。妊娠期糖尿病是婦女妊娠期常見的一種合并癥，是指孕產(chǎn)婦妊娠前糖代謝正常，妊娠中期或晚期發(fā)現(xiàn)并診斷的糖代謝異常[5]。本文總結(jié)了1例胎兒生存極限時胎膜早破伴妊娠期糖尿病產(chǎn)婦3次住院的護(hù)理體會。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

孕婦34歲，孕3產(chǎn)1。因停經(jīng)35+2周，反復(fù)陰道流液3月余，于2021年2月18日以“未足月胎膜早破，妊娠期糖尿病，肥胖，瘢痕子宮”收入院。入院時羊水已破，羊水清，無宮縮、腹痛及陰道流血。宮高32 cm，腹圍127 cm，胎方位左枕前(LOA)，胎心音 140次/min。體溫36.3 ℃、心率98次/min、呼吸18次/min、血壓126/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，隨機(jī)血糖6.5 mmol/L，身高160 cm、體重104 kg。既往史：孕期定時產(chǎn)檢，體質(zhì)量指數(shù)40，診斷為肥胖；孕23周時OGTT 4.96 mmol/L～11.63 mmol/L～9.79 mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，經(jīng)控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動后血糖一般。孕23周時因胎膜早破入院，予以靜脈滴注頭孢呋辛鈉預(yù)防感染、皮下注射低分子肝素鈉、地塞米松促進(jìn)胎肺成熟等治療，2 d后孕婦要求出院，繼續(xù)妊娠。孕29周時因大葉性肺炎伴膿毒癥入院，入院時體溫40.9 ℃、脈搏130次/min、呼吸30次/min、胎心170次/min，白細(xì)胞計數(shù)18.44 g/L，降鈣素原(PCT)7.95 μg/L，通知病重。醫(yī)囑予以布洛芬混懸液口服降溫，美羅培南、頭孢曲松、阿奇霉素抗感染治療。經(jīng)積極治療與護(hù)理，孕婦感染指標(biāo)恢復(fù)正常，住院14 d后要求出院，繼續(xù)妊娠。

2 治療過程及臨床轉(zhuǎn)歸

孕婦入院后完善相關(guān)?？茩z查及評估，第2天行腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段二次剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前空腹血糖5.1 mmol/L，手術(shù)過程順利，娩出一早產(chǎn)活女嬰，出生體重3290 g，身長48 cm，Apgar評分1 min 10分、5 min 10分，新生兒因早產(chǎn)轉(zhuǎn)入本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室；胎盤、胎膜完整娩出，宮縮好，術(shù)中出血量約200 ml。術(shù)后血糖監(jiān)測均無異常。術(shù)后予以皮下引流，腹部放置沙袋預(yù)防產(chǎn)后出血，靜脈滴注頭孢唑林鈉預(yù)防感染，低分子肝素鈉預(yù)防血栓等治療，術(shù)后4 d 產(chǎn)婦一般情況良好、乳汁分泌中等、陰道惡露量少、宮底臍下3指、腹部切口甲級愈合，辦理出院。產(chǎn)后42 d門診隨訪時乳汁分泌量多、無陰道惡露、未觸及宮底、腹部切口愈合良好；新生兒經(jīng)兒童保健門診評估，生長發(fā)育指標(biāo)均無異常。

3 護(hù)理

3.1 感染的預(yù)防與治療 根據(jù)孕婦癥狀、體征結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果選擇敏感抗生素。孕23周胎膜早破入院后使用頭孢呋辛鈉；孕29周時因大葉性肺炎伴膿毒癥再次入院，經(jīng)多學(xué)科會診后，結(jié)合癥狀、體征、檢驗(yàn)、檢查，明確病因?yàn)榉尾扛腥荆扇】垢腥局委?，予靜脈用藥美羅培南5 d后改頭孢曲松及阿奇霉素，口服布洛芬混懸液8 ml/(次·6 h)；孕35周時入院待產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后予頭孢呋辛鈉預(yù)防感染?？刂圃缙谑Э匦匝装Y反應(yīng)是預(yù)防膿毒癥免疫抑制的基礎(chǔ)[6]。已有研究表明，口服布洛芬混懸液均能降低炎癥因子風(fēng)暴的水平、減輕氧化應(yīng)激損害、改善線粒體功能[7]。使用抗生素期間監(jiān)測孕婦體溫變化，每4 h測量1次體溫，體溫最高達(dá)41.2 ℃，除口服美林降溫外，囑其口服補(bǔ)液鹽，增加液體攝入量，每天至少2300 ml，記錄出入量。觀察孕婦羊水性質(zhì)、顏色及量、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象，減少不必要的陰道檢查，以避免陰道內(nèi)細(xì)菌引起的上行性感染。使用0.1%的安多福棉球?qū)ν怅幉窟M(jìn)行消毒，2次/d，便后增加次數(shù)，保持會陰清潔。

3.2 血糖控制 2017年國際糖尿病聯(lián)合會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全世界大約有1/7新生兒受其母親GDM的影響[8]。妊娠期間必須積極控制血糖，以改善母嬰分娩結(jié)局。妊娠過程中體重過度增長均會增加GDM患病風(fēng)險，其發(fā)生原因可能與體重增長過多導(dǎo)致胰島素抵抗有關(guān)。本例孕婦體質(zhì)量指數(shù)40，是GDM的關(guān)鍵因素之一。結(jié)合相關(guān)GDM自我管理指南[9-10]，對孕婦進(jìn)行飲食干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、血糖監(jiān)測和產(chǎn)后復(fù)查等方面的指導(dǎo)。請我院營養(yǎng)科會診后，結(jié)合孕婦基礎(chǔ)疾病情況，制訂針對性飲食方案，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高熱量且易于消化的食物，既能滿足機(jī)體能量需求，又可維持血糖穩(wěn)定。指導(dǎo)孕婦食用高維生素、高纖維素食物，加快胃腸道蠕動，預(yù)防便秘。

3.3 心理支持 自孕23周破羊水以來，該孕婦及其配偶強(qiáng)烈要求保胎治療，但由于胎齡過小，治療與護(hù)理存在較大挑戰(zhàn)，且孕婦心理壓力較大。責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生每日共同查房，與孕婦及時溝通并做好解釋告知。同時，針對該孕婦存在自責(zé)感，安排教育護(hù)士每日開導(dǎo)、傾聽孕婦，從病因和預(yù)防、妊娠期間及分娩后注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行健康教育。此外，囑家屬多陪伴、關(guān)懷孕婦，緩解其負(fù)性情緒。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

3.4.1 監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況 實(shí)時評估胎兒情況，胎心監(jiān)護(hù)2次/d。孕婦低流量吸氧3 L/min，取左側(cè)臥位，可適當(dāng)活動。研究表明，胎頭已銜接的胎膜早破采用自由體位并不增加臍帶脫垂的發(fā)生率，還可減少尿潴留及新生兒窒息率的發(fā)生[11]。告知孕婦監(jiān)測胎動的重要性，指導(dǎo)其使用胎動計數(shù)表測量胎動。遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地塞米松6 mg/次，促胎肺成熟，連續(xù)注射4次，間隔6 h。此外，組織全院多學(xué)科會診，病情發(fā)生變化時及時終止妊娠，并做好新生兒搶救的準(zhǔn)備。

3.4.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 該孕婦血栓形成風(fēng)險高，高危因素包括感染、破水早、先兆早產(chǎn)、肥胖、GDM，下肢靜脈彩超提示流速減慢。責(zé)任護(hù)士做好健康教育，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行主動、被動下肢活動鍛煉，臥床休息期間每日進(jìn)行床上活動3次/d，包括踝泵運(yùn)動、抬手抬腿活動。穿抗血栓彈力襪，雙下肢行氣壓治療2次/d，皮下注射低分子肝素鈉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)、淋巴循環(huán)。

3.5 延續(xù)性護(hù)理 運(yùn)用本院“智慧產(chǎn)科”系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)妊娠期間的產(chǎn)檢及病例資料遠(yuǎn)程共享，實(shí)時監(jiān)測孕婦在院及居家期間的母胎情況，及時提出醫(yī)療及護(hù)理建議。重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容：①胎兒情況：孕婦感染得到控制出院后，遠(yuǎn)程監(jiān)測胎動、觀察羊水性狀，若發(fā)現(xiàn)胎動減少、羊水顏色改變、發(fā)臭等異常，通過系統(tǒng)聯(lián)系患者及時就診。②用藥指導(dǎo)及血糖監(jiān)測：由于患者出院后需要繼續(xù)使用肝素鈉、監(jiān)測血糖，住院期間教會患者及家屬如何進(jìn)行皮下注射、血糖測量，出院后可通過“智慧產(chǎn)科”系統(tǒng)中的孕教課程觀看相關(guān)操作視頻，以保證在院外能順利操作。同時將科室聯(lián)系電話、科室微信公眾號告知患者，有疑問可及時問詢就診。③隨訪：出院后1周內(nèi)進(jìn)行線上回訪，詢問居家情況，給予指導(dǎo)并提醒患者定期回院產(chǎn)檢、復(fù)查。

4 討論

未足月胎膜早破是圍生期常見的并發(fā)癥之一，常合并感染。該孕婦在孕23周胎膜早破，屬胎兒PROM，入院后予以抗感染及保胎治療，后自動出院繼續(xù)妊娠。孕29周并發(fā)膿毒血癥，病情危急，經(jīng)一系列治療、護(hù)理后，體溫恢復(fù)正常，感染得到控制后繼續(xù)妊娠。妊娠36周時，經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出一女嬰。針對胎膜早破，破水時間越長，感染的幾率越大，給治療和護(hù)理帶來較大挑戰(zhàn)，護(hù)理上需更加注意預(yù)防宮內(nèi)感染。產(chǎn)婦合并GDM，通過結(jié)合最新證據(jù)，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測等自我管理，并與營養(yǎng)科合作制訂針對性的營養(yǎng)支持計劃，控制血糖的同時，保證孕婦及胎兒的營養(yǎng)供給。此外，關(guān)注產(chǎn)婦妊娠期間心理健康，采取敘事護(hù)理方法對孕婦進(jìn)行開導(dǎo)，取得較好效果。