馬新宇 李紹華

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽合肥 230032

單病種付費是一種定額支付醫(yī)療費用的方式，主要以疾病為標準進行分類，再將就診患者按照有無合并癥等情況進行分組，制定出合理、科學的有關各疾病的具體定額償付標準，因其簡單、控費效果明顯等特點在實際支付中具有一定優(yōu)勢［1］。灰色關聯(lián)分析主要通過關聯(lián)系數(shù)及關聯(lián)度反映各項目次均費用與住院次均費用之間的相關性及影響程度［2］。本研究主要通過對安徽省某縣級醫(yī)院單病種付費膽囊炎患者住院費用進行灰色關聯(lián)分析，得到各項目次均費用與住院次均費用之間關聯(lián)系數(shù)及關聯(lián)度，進一步討論膽囊炎患者住院費用的影響因素，以期為該院有效縮短住院時間，完善醫(yī)院成本控制，適應支付方式改革提供支撐。

1 資料及方法

1.1 研究資料及來源

從安徽省某縣級醫(yī)院住院患者信息系統(tǒng)中剔除異常數(shù)據(jù)病例后，選取2016年至2019年膽囊炎患者單病種支付方式下的相關指標，包括住院總費用、住院總?cè)舜?、住院次均費用、平均住院日、藥品費次均費用、護理費次均費用、檢查費次均費用、治療費次均費用、手術(shù)麻醉費次均費用、床位費次均費用、化驗費次均費用、其他次均費用等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

通過灰色關聯(lián)分析探討各項目次均費用與住院次均費用之間的關聯(lián)程度，了解次均住院費用的主要影響因素。分析步驟如下：（1）針對數(shù)據(jù)進行無量綱化處理，此次數(shù)據(jù)處理采用均值化處理方式；（2）確定參考數(shù)列和對比數(shù)列，以膽囊炎患者各年住院次均費用X0（k）為參考序列，住院各項目次均費用Xi（k）（i=1，2，...8；k=1，2...4）為比較數(shù)列（k表時間序列），構(gòu)建數(shù)列矩陣，計算比較數(shù)列與參考數(shù)列的差數(shù)列△i（k）（i=1，2，...8），得到每列的max△i（k）和min△i（k）；（3）計算關聯(lián)系數(shù)，ξ0i=（△imin+ρ△imax）/［（△i（k）+ρ（△imax）］（i，k取值同上，ρ為分辨系數(shù)，一般取值為0.5），關聯(lián)系數(shù)代表著該對比序列與參考序列對應維度上的關聯(lián)程度值（數(shù)字越大，代表關聯(lián)性越強）；（4）計算關聯(lián)度，γi=（i，k取值同上），并列出關聯(lián)序列，關聯(lián)度表示對比項與參考項之間相似關聯(lián)程度。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院單病種付費運行基本情況

由表1可見，醫(yī)院住院總?cè)舜渭白≡嚎傎M用在2017年和2018年出現(xiàn)較大幅度增長，在2019年變化幅度較小，該院2018年按病種付費發(fā)展進入穩(wěn)定期，同時住院次均費用及醫(yī)院承擔金額住院次均費用2016年較高，2017年后醫(yī)院調(diào)整相關政策，患者次均費用降低且醫(yī)院實現(xiàn)盈利，狀態(tài)穩(wěn)定［3］。

表1 2016年至2019年安徽省某縣級醫(yī)院單病種付費運行基本情況

2.2 膽囊炎患者住院基本情況

膽囊炎患者住院費用結(jié)算采用單病種支付方式，醫(yī)療總費用及住院總?cè)舜尉手鹉晟仙厔荩捎诔擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人群于2018年才被該院納入單病種支付方式覆蓋人群，所以2018年住院總?cè)舜纬霈F(xiàn)大幅上升，住院次均費用較平穩(wěn)，平均住院日由7.2 d降低到6 d，但下降趨勢不穩(wěn)定。該醫(yī)院膽囊炎患者醫(yī)療服務采用“臨床路徑+單病種付費”方式。詳見表2。

表2 2016年至2019年安徽省某縣級醫(yī)院膽囊炎患者住院情況

2.3 膽囊炎患者住院次均費用構(gòu)成情況

分析住院次均費用各項目構(gòu)成比（表3）可知，膽囊炎患者手術(shù)麻醉費和藥品費占比最高，兩項合計可達50%以上，是住院費用的主要構(gòu)成部分。分析各項目費用構(gòu)成比變化，手術(shù)麻醉費構(gòu)成比變化較大，由2016年的33.90%變 化到2019年的39.62%；檢查費構(gòu)成比由2016年的13.07%變化至2019年的4.17%；藥品費及化驗費在2017、2018年發(fā)生變化后又恢復，4年間總體變化較小。

表3 2016年至2019年安徽省某縣級醫(yī)院膽囊炎患者次均住院費用構(gòu)成情況

2.4 各項目次均費用與次均住院費用灰色關聯(lián)分析

在2016年至2019年膽囊炎患者次均住院費用中，手術(shù)麻醉費的關聯(lián)系數(shù)最大且較穩(wěn)定，接近于1，其他費用關聯(lián)系數(shù)最小。藥品費在2016年至2019年關聯(lián)系數(shù)逐步上升，在2019年達到1；護理費在2018年關聯(lián)系數(shù)下降后在2019年回升；檢查費與化驗費關聯(lián)系數(shù)變化不穩(wěn)定；治療費關聯(lián)系數(shù)逐步下降，但在2019年有所上升。通過4年間各項費用與住院次均費用關聯(lián)度排序可以看出，手術(shù)麻醉費與藥品費對總費用影響最大。詳見表4。

表4 2016年至2019年安徽省某縣級醫(yī)院膽囊炎患者各項目次均費用與次均住院費用關聯(lián)系數(shù)

3 討論

3.1 手術(shù)麻醉費是影響膽囊炎患者住院費用的首要因素

膽囊炎患者手術(shù)麻醉費占比由2016年的33.9%上升至2019年的39.62%，在所有項目中所占比重最大，且處于上升趨勢?；疑P聯(lián)分析顯示，人均住院費用與手術(shù)麻醉費的關聯(lián)系數(shù)2016年至2019年都在0.95左右，關聯(lián)度為0.966，說明手術(shù)麻醉費對膽囊炎患者住院費用影響較大，選擇合適的手術(shù)方式和麻醉方式可以降低手術(shù)麻醉費［4］。該院膽囊炎治療主要采取外科手術(shù)治療，可能與單病種支付標準有關，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)越來越普及，手術(shù)方式及操作方法不斷豐富，各種手術(shù)方式聯(lián)合應用具有降低并發(fā)癥風險等優(yōu)點，醫(yī)生可以根據(jù)患者身體狀況合理選擇手術(shù)方式，控制手術(shù)費用［5］。麻醉費用較高可能與目前采取全身麻醉較多有關，醫(yī)生可以根據(jù)患者情況采取硬脊膜外阻滯麻醉或靜吸復合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉等方式，控制麻醉費用。

3.2 藥品費對膽囊炎患者住院費用產(chǎn)生顯著影響

膽囊炎患者藥品費占比在25%左右，盡管2017年較2016年藥品費占比下降3.56%，這可能與國家公立醫(yī)院取消藥品加成有關，但2018年至2019年持續(xù)上升，2019年較2016年高0.54%，說明膽囊炎患者藥品費占比仍較大，且呈持續(xù)上升趨勢，可能與膽囊炎患者抗生素及營養(yǎng)支持液的使用有關，也可能與藥品費控制力度不足有關。灰色關聯(lián)分析顯示，人均住院費用與藥品費的關聯(lián)系數(shù)逐年上升，由2016年的0.84上升至2019年的1.00，關聯(lián)度為0.913，說明藥品費顯著影響膽囊炎患者住院費用。科學控制藥品費用，不是單純降低藥占比，而是需要控制不合理用藥，利用醫(yī)療服務價格杠桿，引導醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員價值觀轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.3 床位費一定程度上影響膽囊炎患者住院費用

灰色關聯(lián)分析顯示，床位費與住院次均費用關聯(lián)系數(shù)較大，且床位費在關聯(lián)度序列中關聯(lián)度為0.878，這可能與平均住院日較長有關，與丁超［6］、任偉等［7］的研究結(jié)果一致，建議該院通過縮短平均住院日降低住院費用。

3.4 膽囊炎患者住院費用結(jié)構(gòu)存在優(yōu)化空間

膽囊炎患者住院費用中，手術(shù)麻醉費占比30%～40%，最高可達39.62%，藥品費占比20%～30%，但護理費、治療費等費用甚至低于5%，費用結(jié)構(gòu)存在一定優(yōu)化空間。在可以體現(xiàn)醫(yī)務人員價值的費用（手術(shù)麻醉費、治療費、護理費）中，除手術(shù)麻醉費影響較大外，治療費與護理費關聯(lián)度排序分別位于倒數(shù)第2位與倒數(shù)第3位，雖然護理費占比略高于治療費，但也僅在2018年占比6.41%，其余年份占比均低于5%，手術(shù)麻醉費與藥品費占比遠高于治療費與護理費，2019年手術(shù)麻醉費與藥品費甚至高出治療費與護理費10倍之多，醫(yī)務人員技術(shù)勞動價值并未得到合理體現(xiàn)，因此需優(yōu)化膽囊炎患者住院費用結(jié)構(gòu)，科學合理用藥，提高醫(yī)務人員技術(shù)勞動價值。

4 建議

4.1 有效縮短患者住院時間

研究表明，日間手術(shù)模式可以通過預約手術(shù)日期、術(shù)前評估等方式優(yōu)化住院流程，縮短患者住院等待及治療時間，降低住院費用，如王琦等［8］研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石日間手術(shù)組較傳統(tǒng)手術(shù)組住院時間短、住院費用低。周宏珍等［9］的研究表明，開展日間手術(shù)后，9個病種住院費用呈下降趨勢，并且膽囊結(jié)石/膽囊炎患者住院費用每月下降74.81元，較開展日間手術(shù)前月降幅達568.58元。因此可以通過日間手術(shù)模式提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，更合理有效利用床位，增強手術(shù)時間彈性，同時也可以增加醫(yī)院創(chuàng)收，控制醫(yī)療費用，優(yōu)化資源配置。對于患者而言，可以更加自由的選擇手術(shù)方式及時間，大大縮短住院時間和家屬陪護時間，降低住院費用，減輕患者經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)患者和醫(yī)院的共贏。另外為減少重復、不必要檢查，建議推進區(qū)域醫(yī)療檢查結(jié)果互認以減輕患者負擔，縮短患者等待時間，提升患者滿意度。

4.2 優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)

研究結(jié)果顯示，藥品費與次均住院費用關聯(lián)系數(shù)增長速度較快，藥品費占比在2017年下降3.56%后，2019年又回升至接近30%的比例。建議該院結(jié)合國家及省衛(wèi)健委或醫(yī)保局政策要求，重點加強藥品用量監(jiān)測，提高醫(yī)生主動控制藥品費用意識，利用醫(yī)療服務價格杠桿控制藥品費占比，引導醫(yī)務人員改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的觀點。同時實施藥品動態(tài)管理機制，建立藥品使用規(guī)范，加強藥品專項監(jiān)管，控制不合理用藥，減輕患者負擔。盡管護理費占比及關聯(lián)系數(shù)在逐步升高，但僅存在小幅度提升，占比仍較低，并未合理體現(xiàn)醫(yī)務人員價值，如遇到手術(shù)等難度及風險較高的工作，醫(yī)務人員價值體現(xiàn)不夠，必然會降低醫(yī)務人員積極性，可能產(chǎn)生開大處方、過度使用藥品耗材、誘導住院、過度醫(yī)療等現(xiàn)象。建議建立合理的醫(yī)療服務定價制度，對充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞動價值的項目進行合理調(diào)整，價格調(diào)整要同時考慮風險、難度系數(shù)以及醫(yī)師職級等因素。在調(diào)整費用結(jié)構(gòu)的同時，也要避免藥品費占比一刀切的情況，否則容易產(chǎn)生“此消彼長”的現(xiàn)象，在控制藥品、檢查等費用的同時，進一步提高治療費及護理費，提升醫(yī)務人員價值體現(xiàn)程度，提高醫(yī)務人員診療積極性［10］。

4.3 逐步探索推進DRG/DIP支付方式改革

單病種付費可以減少醫(yī)療費用上漲不合理現(xiàn)象，控制醫(yī)療耗材，節(jié)約成本，但存在病種覆蓋范圍有限、病種限額標準不能及時調(diào)整、實施過程規(guī)范性有待提高等問題，如不及時改進，會一定程度上影響醫(yī)院經(jīng)營和醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)院及醫(yī)務人員醫(yī)療水平，影響政策實施效果。疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）付費可以考慮到疾病嚴重程度及復雜性等因素，將醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)緊密聯(lián)系在一起，形成風險共擔，促使醫(yī)療機構(gòu)主動加強對醫(yī)療費用和結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，彌補單病種付費存在的不足。李夢瀅等［11］通過對北京市某三級醫(yī)院基于DRG付費方式的臨床路徑管理探索發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在臨床路徑管理下推進DRG付費方式可行性較強；陳維雄等［12］研究表明，病種分值付費（diagnosis intervention packet，DIP）與臨床路徑聯(lián)合應用在減少病種診療差異上控制效果較好，但部分病種控費效果較DIP組差，通過完善DIP與臨床路徑平衡機制，可以達到更優(yōu)的聯(lián)合效果。結(jié)合目前國家醫(yī)療支付方式改革，該院可以在進一步完善單病種付費情況下，根據(jù)醫(yī)保改革規(guī)劃推進DRG/DIP支付方式改革，單病種付費支付方式下的經(jīng)驗積累也可以為DRG/DIP支付方式改革提供幫助和支撐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突