宋文君 孔祥雷 曹 維 梁黎明 李 洋 唐利軍 許冬梅，2

1.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）腎病學科，山東濟南 250014；

2.山東省腎病研究所，山東濟南 250014

1 病例資料

患者男，58歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高7年”入院?；颊?年前查體發(fā)現(xiàn)血肌酐輕度升高（具體不詳），診斷為慢性腎臟病，未規(guī)范診治。2年前出現(xiàn)夜尿增多，伴有泡沫尿，未重視。1天前查體時發(fā)現(xiàn)血肌酐升至643 μmol/L，超聲提示雙腎萎縮。既往高血壓病病史10余年，血壓最高180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服硝苯地平治療，效果不佳。個人史：吸煙史10余年，平均每天20支。婚育史、家族史無特殊。入院后查體，體溫：36.3℃，脈搏：75次/分，呼吸：20次/分，血壓：170/110 mmHg。心、肺、腹查體未見明顯陽性體征。雙下肢無凹陷性水腫。

輔助檢查示：尿素35.2 mmol/L，血肌酐714 μmol/L，估算的腎小球濾過率為6.97 mL/min。血紅蛋白90 g/L，甲狀旁腺激素300.2 pg/mL，血磷1.94 mmol/L；尿常規(guī)示：尿蛋白2+，尿潛血1+，24 h尿蛋白定量1 338.75 mg；血白蛋白34.5 g/L，抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、風濕免疫等指標未見異常。泌尿系超聲示：雙腎萎縮；雙腎彌漫性病變，雙腎集合系統(tǒng)內(nèi)回聲不均。

入院診斷：慢性腎臟病5期，高血壓腎損害，高血壓病（3級，極高危）。入院后給予降壓、改善貧血等慢性腎臟病一體化治療，排除禁忌證后進行血液透析替代治療，并進行自體動靜脈內(nèi)瘺術（arteriovenous fistula，AVF），術前超聲檢查鼻煙窩處橈動脈直徑約2.5 mm，頭靜脈狹窄，最窄處約1 mm，手背部第三手背靜脈充盈性及連續(xù)性良好（完善四肢血管超聲，排除遠端手背靜脈回流不暢導致的靜脈曲張），直徑約3.2 mm，擬行轉(zhuǎn)位鼻煙窩內(nèi)瘺術。手術過程：患者簽署知情同意書后，術前標記切口位置，1%利多卡因局部麻醉，沿著尺側(cè)第三手背靜脈方向做一長約3 cm的縱行切口，分離第三手背靜脈約5 cm，然后在鼻煙窩處做一長約1.5 cm的縱行切口，分離橈動脈1.2 cm，同時分離出長約0.5 cm狹窄的頭靜脈擬做病理蘇木素-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）及 彈 性 纖 維（elastie verhoeff-van gieson，EVG）染色，將第三手背靜脈遠心端結扎，用1∶1肝素生理鹽水注入近心端靜脈管腔沖洗，建立皮下隧道，將靜脈通過皮下隧道轉(zhuǎn)位到鼻煙窩橈動脈處，確定靜脈無扭曲后，應用7-0 Prolene線將靜脈動脈進行端側(cè)吻合（吻合口直徑約0.6 cm）后，震顫良好，間斷縫合皮膚（圖1）。

圖1 自體動靜脈內(nèi)瘺術操作過程

頭靜脈HE染色提示，狹窄靜脈組織表現(xiàn)為同心圓狀的內(nèi)膜增生（neointimal hyperplasia，NIH），細胞排列紊亂，中膜及內(nèi)膜見新生血管形成；EVG染色提示內(nèi)彈力層有斷裂象。見圖2。

圖2 靜脈組織病理染色

術后進行隨訪。術后10天，超聲檢測肱動脈血流量約435 mL/min，震顫、雜音良好。術后1個月，開始穿刺內(nèi)瘺行血液透析替代治療，內(nèi)瘺功能狀態(tài)良好。術后3個月，肱動脈流量1 163 mL/min，近吻合口橈動脈直徑3.9 mm，吻合口內(nèi)徑3.6 mm，近心端動脈開口內(nèi)徑3.8 mm，遠心端動脈開口2.8 mm，近吻合口處瘺靜脈直徑約6.9 mm，動靜脈管徑變化均勻，管壁清晰光滑，腔內(nèi)透聲好，彩色多普勒示各血管彩色充填好，色彩明亮，彩色束邊緣光滑，未見充盈缺損。詳見圖3。術后12個月，患者于當?shù)蒯t(yī)院進行規(guī)律血液透析治療，內(nèi)瘺功能狀態(tài)良好。

圖3 患者隨訪情況

2 討論

我國慢性腎臟病患病率高達10.8%［1］。由于腎移植供體來源及數(shù)量有限，目前血液透析是清除尿毒癥毒素、糾正并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量并延長尿毒癥患者生命的關鍵治療手段。AVF相比于移植物內(nèi)瘺及中心靜脈導管，具有使用壽命長、感染率低及并發(fā)癥少等優(yōu)點，是血液透析治療的優(yōu)選通路［2］。在臨床實踐中，常見的內(nèi)瘺手術方式為腕部頭靜脈與橈動脈吻合（簡稱標準內(nèi)瘺）和鼻煙窩內(nèi)瘺。傳統(tǒng)鼻煙窩內(nèi)瘺是在腕關節(jié)上方2～4 cm第一掌骨間隙上部分離出頭靜脈與橈動脈并吻合。該部位動靜脈位置接近，切口小，易于操作，可以提供更多的穿刺空間及近端再次重建手術空間［3］，對心功能影響較?。?-6］，此外與上臂內(nèi)瘺相比發(fā)生透析通路相關的缺血綜合征的可能性下降［7］。研究表明，傳統(tǒng)鼻煙窩內(nèi)瘺在術后并發(fā)癥、通暢率、再干預等各方面與標準內(nèi)瘺相當［8］，但是因遠端動靜脈內(nèi)瘺短期失功風險更高，因此對于一些預期壽命較短的患者不宜選用鼻煙窩內(nèi)瘺［9］。

在鼻煙窩內(nèi)瘺成熟的因素中，動脈直徑可能為其成熟的獨立預測因子［10］，但歐洲血管外科協(xié)會指南指出靜脈直徑至少應大于2 mm［11］。本研究中患者鼻煙窩處頭靜脈狹窄，最窄處僅1 mm，無法行傳統(tǒng)的鼻煙窩內(nèi)瘺。根據(jù)Tsuyoshi等［12］的病例回顧研究發(fā)現(xiàn)，利用第一、第二手背靜脈行鼻煙窩內(nèi)瘺，第3、6及12個月的初級通暢率分別為73.0%，69.3%和34.1%。但是因為第四手背靜脈較短且距離橈動脈太遠，暫時未建議應用。本研究分離該患者尺側(cè)第三手背靜脈并轉(zhuǎn)位，與橈動脈進行端側(cè)吻合建立改良鼻煙窩內(nèi)瘺，內(nèi)瘺成熟后成功應用于規(guī)律血液透析治療。術后第3個月內(nèi)瘺功能良好。本研究顯示，利用尺側(cè)第三手背靜脈轉(zhuǎn)位建立鼻煙窩內(nèi)瘺是切實可行的，其長期通暢性還需要進一步隨訪觀察證實。

該例患者存在術前AVF靜脈狹窄，靜脈病理組織學染色提示存在NIH，表現(xiàn)為靜脈內(nèi)膜同心圓狀增生，伴有新生血管形成，與其他研究報道類似［13］。靜脈流出道狹窄為AVF失功的最常見原因，術前靜脈流出道狹窄和靜脈穿刺及放置留置針有關，該患者無相關病史。目前研究認為，NIH是AVF失功、靜脈流出道狹窄的病理基礎［14］。同時，早期失功的AVF靜脈流出道也存在顯著的NIH［15］。本團隊前期研究顯示，在失功的AVF中，NIH表現(xiàn)為偏心性不規(guī)則增生，EVG染色提示內(nèi)彈力層斷裂，細胞成分除了排列紊亂的內(nèi)皮細胞，主要為肌成纖維細胞、平滑肌細胞及巨噬細胞［16］。NIH的發(fā)生和進展與血管內(nèi)的病理通路有關，主要包括炎癥、尿毒癥毒素、低氧及剪切力，以上刺激因素可以導致細胞增生、遷移及管腔狹窄［17］。而術前靜脈存在的NIH對后續(xù)AVF的功能狀態(tài)的影響還需要進一步的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突