尹訊章 林 毅 王大海 柏 翠 朱國豪 常 紅

青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，山東青島 266003

Bartter綜合征（Bartter syndrome，BS）是一種罕見的遺傳性腎小管疾病，主要為常染色體隱性遺傳，由Bartter等［1］于1962年首次報道。其臨床特點包括低鉀血癥、代謝性堿中毒、高腎素血癥和繼發(fā)性醛固酮增多癥等。BS是腎小管髓袢升支粗段離子通道蛋白編碼基因突變、尿中離子轉(zhuǎn)運障礙所致。目前已明確有7種基因突變可能導(dǎo)致BS的發(fā)生，分別為SLC12A1、KCNJ1、CLCNKA、CLCNKB、BSND、CASR、MAGED2［2］。本研究將總結(jié)2例青島大學(xué)附屬醫(yī)院確診的BS患兒，對其基因檢測結(jié)果進行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以增強臨床醫(yī)師對兒童BS的診治意識。

1 臨床資料

病例1，女性，首診年齡10歲，因間斷發(fā)熱、食欲差10 d、發(fā)現(xiàn)血鉀低半天入院。患兒入院10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，并伴嘔吐5次，呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物；伴嗜睡、乏力，無腹瀉，無咳喘，飲食欠佳。于外院抗感染及護胃治療，效果欠佳?；純喝朐?天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴全身紅色皮疹，有癢感，仍伴乏力，再次于外院就診，血電解質(zhì)示血鉀1.83 mmol/L，血氯77.5 mmol/L，血鈉115.4mmol/L，為進一步治療轉(zhuǎn)來我院?；純杭韧?、個人史無特殊，否認(rèn)長期服藥史。家族史：患兒父母非近親婚配，父親健康，母親有精神異常史（具體不詳），有1同母異父姐姐，體健，家族中無類似疾病史。入院查體：體溫38.2℃，血壓98/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量35 kg。神志淡漠，精神不振。全身散在紅色皮疹，顏面、頸胸部為著，略高起于皮面，部分融合，壓之褪色，伴癢感。甲狀腺無腫大，心肺查體無明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱，1～2次/min，無手足麻木感，陶瑟征陰性，肌力Ⅳ級，肌張力正常，病理征未引出。入院后多次實驗室檢查均提示低血鉀、低血氯、代謝性堿中毒，腎素-血管緊張素-醛固酮水平正常；心電圖示竇性心律，T波無低平，QRS波無增寬；心臟超聲無異常，下腹部CT提示雙腎飽滿，髓質(zhì)區(qū)可見斑片狀鈣質(zhì)密度影，泌尿系統(tǒng)超聲檢查見腎髓質(zhì)輪廓增大，其內(nèi)顯示數(shù)十個直徑0.2～0.3 cm強回聲區(qū)，提示雙腎髓質(zhì)海綿腎并雙腎結(jié)石。入院后給予抗感染、抗過敏及靜脈補鉀治療，患兒精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，飲食恢復(fù)正常。定期復(fù)查電解質(zhì)水平，臨床癥狀及血鉀正常后好轉(zhuǎn)出院。患兒出院后規(guī)律口服10%枸櫞酸鉀溶液20 mL，每天2次，1周后監(jiān)測血電解質(zhì)：血鉀3.03 mmol/L，血氯93.9 mmol/L，血鈉141.2 mmol/L，后改為口服氯化鉀緩釋片0.5 g，每天2次，監(jiān)測血鉀在3.1～3.2 mmol/L范圍波動，血氯、血鈉大致正常，患兒無四肢乏力等癥狀。

因患兒存在反復(fù)低鉀血癥，經(jīng)患兒家長同意，住院期間采集患兒及父母外周血行全外顯子基因檢測。受檢者檢出CLCNKB基因存在c.763 G＞A（p.V255I）純合突變（圖1），其編碼區(qū)763位核苷酸鳥嘌呤突變?yōu)橄汆堰剩瑢?dǎo)致第255個氨基酸由纈氨酸替換為異亮氨酸。查閱相關(guān)文獻，該突變位點未見其他文獻報道。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）發(fā)布的基因序列變異解讀指南、PolyPhen2軟件預(yù)測并結(jié)合臨床，判定為致病性基因突變。經(jīng)家系驗證分析，患兒父母該位點均存在雜合突變。

圖1 病例1及其父母CLCNKB基因突變測序結(jié)果

病例2，女性，首診年齡8歲，因發(fā)現(xiàn)血鉀低1 d入院。患兒入院1天前于我院兒科門診查體時發(fā)現(xiàn)血鉀2.44 mmol/L，血氯、血鈉正常，遂收入院?；純合?4周早產(chǎn)，出生體質(zhì)量2 500 g，余個人史、既往史無特殊，否認(rèn)長期服藥史。家族史：患兒父母無血緣關(guān)系，父母均體健，有1異卵雙胞胎姐姐，體健，無類似情況。家族中無類似疾病史。入院查體：體溫36.8℃，血壓100/63 mmHg，體質(zhì)量23 kg。神志清，精神可。心肺查體無特殊。腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音存在。無手足麻木感，陶瑟征陰性。四肢肌力及肌張力正常。病理征未引出。入院后完善血電解質(zhì)：鉀2.44 mmol/L，鈉142.5 mmol/L，氯101.7 mmol/L，HCO3-25 mmol/L，腎素-血管緊張素-醛固酮水平升高；24 h尿電解質(zhì)：24 h尿氯排泄量4.61 g（5.12 mmol/kg），24 h尿鈉排泄量3.00 g（5.6mmol/kg），24 h尿鉀排泄量2.45 g（2.63 mmol/kg），24 h尿磷排泄量0.59 g（0.86 mmol/kg），均高于正常范圍；心臟超聲無異常，下腹部CT提示雙腎區(qū)內(nèi)見多發(fā)點片狀高密度影，泌尿系統(tǒng)超聲檢查見腎髓質(zhì)回聲增強，內(nèi)見多發(fā)點狀強回聲，考慮髓質(zhì)鈣質(zhì)沉積可能。入院后予氯化鉀緩釋片口服治療，定期復(fù)查電解質(zhì)，血鉀正常后好轉(zhuǎn)出院?；純鹤≡浩陂g外送全外顯子基因檢測，檢出SLC12A1基因存在2個錯義突變，分別位于2個等位基因，屬于復(fù)合雜合突變，分別為：（1）c.1300G＞T，堿基由G突變?yōu)锳，編碼的氨基酸（p.G434W）由甘氨酸替換為色氨酸；（2）c.1443C＞A，堿基由C突變?yōu)锳，編碼的氨基酸（p.N481K）由天冬酰胺替換為賴氨酸，突變分別來源于父親和母親。見圖2。根據(jù)ACMG基因序列變異解讀指南、PolyPhen2軟件預(yù)測并結(jié)合臨床，上述突變歸類為可能致病性基因突變。

圖2 病例2及其父母SLC12A1基因突變測序結(jié)果

表1 2例Bartter綜合征患兒血氣分析結(jié)果

表2 2例Bartter綜合征患兒血電解質(zhì)水平檢測結(jié)果（mmol/L）

表3 BS的相關(guān)致病基因、分類和遺傳方式［2］

2 討論

BS是一類罕見的遺傳性失鹽性腎小管疾病，是由于編碼腎小管區(qū)離子通道蛋白的基因發(fā)生突變、離子通道功能異常所致的一類臨床綜合征。BS患者的共同臨床特征包括低鉀血癥、低氯性代謝性堿中毒、高腎素血癥和繼發(fā)性醛固酮增多癥等，但其血壓往往正?；蚱?。按照其致病基因的不同，BS可分為Ⅰ～Ⅴ型［2］。受累基因不同的BS患者臨床表型亦不完全相同，特別是在疾病嚴(yán)重程度上存在差別［3］。出生1～2個月后發(fā)生的高尿鈣及隨后的腎鈣質(zhì)沉著癥是Ⅰ型和Ⅱ型BS患者的典型特征；相反，Ⅲ型和Ⅳ型BS患者往往尿鈣正常、亦不常見泌尿系結(jié)石。Ⅲ型BS的低鉀血癥程度通常輕于Ⅰ型和Ⅱ型，發(fā)病年齡也較晚，多于學(xué)齡期甚至成年后才發(fā)病，大多以煩渴、多尿、嗜鹽、脫水、手足搐搦為主要表現(xiàn)。

本研究報道的病例1存在CLCNKB基因突變，診斷為Ⅲ型BS。CLCNKB基因位于染色體1p36.13，編碼氯通道（chloride channels，CLC）家族［4］的CLC-Kb蛋白，該蛋白由687個氨基酸組成，表達于髓袢升支粗段、遠(yuǎn)端小管及集合管上皮細(xì)胞的基底側(cè)膜，主要負(fù)責(zé)將小管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)的氯離子泵到組織間隙內(nèi)，參與尿液中氯離子的重吸收過程。該基因的失功能突變會使進入腎小管上皮細(xì)胞中的氯離子無法吸收到組織間隙而在腎小管上皮細(xì)胞中堆積，由此產(chǎn)生的氯離子勢能會阻礙管腔側(cè)膜Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子的轉(zhuǎn)運功能，從而影響鉀離子的重吸收［5］。本研究報道的病例2存在SLC12A1基因突變，診斷為Ⅰ型BS。SLC12A1基因位于染色體15q15-21，編碼Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運體蛋白NKCC2。NKCC2表達于腎小管髓袢升支粗段的管腔側(cè)膜，其利用鈉離子順濃度梯度擴散進入細(xì)胞，釋放的勢能驅(qū)動鉀離子和氯離子逆濃度梯度進入腎小管上皮細(xì)胞，這一過程同時也為鈣離子經(jīng)細(xì)胞旁途徑重吸收提供勢能。如SLC12A1基因發(fā)生突變，鉀離子、鈉離子及氯離子的重吸收發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致鉀離子、鈉離子及氯離子自尿液中大量丟失。而尿中鈣離子的過多丟失可引起結(jié)石［6］。BS患者存在鈉離子和水的過度丟失，會激活機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS），以維持基本血容量。由于髓袢處鈉離子、氯離子的重吸收減少，流至遠(yuǎn)曲小管處的鈉離子、氯離子的濃度相應(yīng)增加，而醛固酮的增多可導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管以Na+-K+、Na+-H+交換形式重吸收的鈉離子增加，排出的鉀離子、氫離子增多，導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒，并進一步加重低鉀血癥［3，7-9］。此外，長期低血鉀、低血容量可刺激前列腺素E的生成，進而降低血管對血管緊張素的敏感性。因此BS患者雖然存在RAAS系統(tǒng)的激活，但其血壓往往正?；蚱停?］。

本研究所報道2例患者均存在腎結(jié)石。如前文所述，在Ⅰ型BS中，當(dāng)NKCC2蛋白功能異常時，會間接影響鈣離子的重吸收，大量的鈣離子自尿中排出而出現(xiàn)高鈣尿癥，進而引起腎結(jié)石及繼發(fā)性腎功能損害。通常Ⅲ型BS很少出現(xiàn)結(jié)石。韓玥等［10］曾總結(jié)過80余例BS患者的基因突變及臨床表型，發(fā)現(xiàn)Ⅲ型BS患兒腎鈣質(zhì)沉積癥患病率為3.2%，遠(yuǎn)低于該團隊既往報道的Ⅰ型BS（67%）。目前，Ⅲ型BS引起腎鈣質(zhì)沉著的確切機制尚不清楚，可能與基底側(cè)膜其他氯離子通道（如CLC-Ka蛋白）不同程度的補償有關(guān)［5，11-12］。

對于BS的診斷，目前國內(nèi)并無統(tǒng)一的專家共識，2021年歐洲腎小管罕見疾病參考網(wǎng)絡(luò)工作組（ERKNet）發(fā)布了《BS的診斷和治療：ERKNet共識和建議的執(zhí)行摘要》［13］，旨在幫助臨床醫(yī)師制定規(guī)范化的BS診療策略。目前支持BS臨床診斷指標(biāo)概括如下：（1）明顯的低鉀血癥（血清鉀低于2.5 mmol/L，排除降鉀類藥物的使用）；（2）代謝性堿中毒（碳酸氫根多在28 mmol/L以上）；（3）低氯血癥；（4）RAAS活性增高；（5）可有血（尿）前列腺素增高；（6）血壓正常或低于正常；（7）腎活檢示腎小球旁器增生、肥大。同時，該文獻明確指出，檢出1個或以上BS相關(guān)致病基因存在致病變異可確認(rèn)臨床診斷。本文中，病例1符合上述（1）（2）（3）（6）共4條指標(biāo)，同時其CLCNKB基因存在純合突變；病例2符合（1）（4）（6）共3條指標(biāo)，其SLC12A1基因存在復(fù)合雜合突變，2例均可明確診斷BS。BS的鑒別診斷方面，由于BS多因患者存在頑固性低血鉀而被發(fā)現(xiàn)，主要需與其他因素導(dǎo)致的低鉀血癥相鑒別。2021年中國研究型醫(yī)院學(xué)會罕見病分會、中國罕見病聯(lián)盟、北京罕見病診療與保障學(xué)會聯(lián)合相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜野l(fā)布的“Gitelman綜合征診治專家共識（2021版）”［14］中提及了低鉀血癥的診斷流程（圖3），對BS的鑒別診斷有一定意義。不過，ERKNet目前并不推薦對疑似BS的患兒進行呋塞米/氫氯噻嗪利尿試驗［13］，因為這些患兒存在因遠(yuǎn)曲小管中鹽重吸收的代償性上調(diào)導(dǎo)致對利尿藥物反應(yīng)過度的風(fēng)險。

圖3 低鉀血癥診斷流程

目前，BS的治療以對癥支持為主，治療重點是維持患兒正常的血清電解質(zhì)水平。在BS中，低鉀血癥可致顯著的并發(fā)癥，如肌無力、心律失常等，因此應(yīng)著重注意鉀離子的補充。臨床醫(yī)師通常選用氯化鉀，因為氯離子是經(jīng)尿液丟失的主要陰離子。補鉀的同時聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等保鉀利尿劑可以提高療效［15-16］。值得注意的是，BS的治療目標(biāo)不是使血鉀恢復(fù)正常，而是達到≥3 mmol/L，這樣的血鉀水平既可緩解低鉀血癥所致臨床癥狀，也可避免患者鉀的大量攝入導(dǎo)致的嚴(yán)重副作用，如嘔吐、腹瀉、胃潰瘍等。此外，多項研究證實環(huán)氧化酶抑制劑，如非甾體類抗炎藥可減少前列腺素E2的合成，進而有效抑制患兒RAAS活性，達到延緩病情進展的目的［17-19］。目前，沒有足夠的證據(jù)建議在BS患者中使用某種特定非甾體類抗炎藥，使用該類藥物的同時應(yīng)注意其對胃腸道和心血管的副作用［19］。最近，一項在伊朗進行的多中心、隨機、開放標(biāo)簽的交叉試驗表明乙酰唑胺（一種碳酸酐酶抑制劑）可以被考慮用于BS患兒的治療［20］。同時，營養(yǎng)不良是BS的常見并發(fā)癥，臨床醫(yī)師需要重視對于BS患兒的營養(yǎng)支持，特別是在嬰兒和幼兒中，可能需要考慮管飼。管飼不僅有助于實現(xiàn)足夠的熱量攝入，還可用于補充鹽和液體。

綜上所述，本研究報道了2例兒童BS病例，擴展了BS相關(guān)致病基因突變譜，提高了臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識。當(dāng)接診不明原因低鉀血癥的患兒時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善相關(guān)輔助檢查，明確診斷，務(wù)必做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。而對Ⅲ型BS患者，亦應(yīng)警惕腎臟結(jié)石的形成。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突