龍 丹 毛晨晗 朱 瑩△

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410021；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210028）

胃食管反流?。℅ERD）是由于胃內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等典型癥狀，伴隨噯氣、胸痛、上腹脹滿等并發(fā)癥的一種疾病[1]。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國表現(xiàn)出GERD癥狀的患者約占24.9%，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。GERD發(fā)病機制尚不十分明確，目前多認為與食管動力障礙、抗反流屏障功能異常等密切相關。西醫(yī)多以對癥治療為主，其中抗酸治療仍是主要手段[3]。GERD屬于中醫(yī)學“吐酸”“食管癉”等范疇。中醫(yī)藥作為一種綜合治療手段，辨病與辨證相結(jié)合，治療本病具有一定特色和優(yōu)勢。

本文從黃元御“一氣周流”角度出發(fā)，探討GERD的辨治。GERD的發(fā)生不僅是脾胃功能失常，肝、心、肺、腎功能失調(diào)均可影響中土而發(fā)本??；氣機失于調(diào)暢貫穿本病病程始終，其核心病機為中氣斡旋失司，同時肝郁左升不及、腎水上升不利、心火上炎太過、肺滯右降無力、四象升降失常是本病發(fā)生發(fā)展之關鍵；故立調(diào)氣之大法，以運脾和胃為先，條達肝氣、溫腎暖水、清心寧神、肅降肺氣為要，使五臟同調(diào)，軸輪并運。

1 “一氣周流”理論內(nèi)涵

1.1 一氣周流之“一氣” 清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中提出“一氣周流”[4]理論，核心思想為“一氣周流，土樞四象”。該理論源于中醫(yī)學的哲學基礎“氣一元論”，一氣變生自然萬物，天地之間不過一氣。天地之氣為廣義之氣，人體之氣為狹義之氣，“一氣周流”突出天地之氣和人體之氣運轉(zhuǎn)規(guī)律的共通性，強調(diào)氣機流轉(zhuǎn)為天地與人體生、長、化的原動力。中氣乃一氣之源，中者土也，土生木火金水四象，渾然一氣。

1.2 一氣周流之“周流”“周流”是指藏于腎水的元氣帶動中土升降斡旋，脾臟升，胃腑降，肝、腎、心、肺四象之氣左右升降有序，如此流通不已，清升濁降，形成動態(tài)的、一體化的氣的圓運動。以中氣為軸，脾升帶動左路之肝木、腎水升發(fā)，胃降助推右路之心火、肺金斂降，四象在升降中循環(huán)交接，流通不止，猶如一個不斷運轉(zhuǎn)的圓輪[5]。如彭子益《圓運動的古中醫(yī)學》載“人身中氣為軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”[6]。

總之，“一氣周流”以脾胃中土為轉(zhuǎn)軸、樞紐，軸動則四象運，四象運則中軸靈，脾胃中軸運轉(zhuǎn)靈活，是其他臟腑氣機升降有序的前提，而四象臟腑氣機升降有序是中軸正常運轉(zhuǎn)的基礎?！端貑枴づe痛論》曰“百病生于氣也”[7]，氣機失調(diào)與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關。中土之氣與四象之氣相互流通，臟腑功能生理病理上相互影響，所謂牽一發(fā)而動全身，“圓運動”中任何一環(huán)節(jié)失常，均可殃及五臟六腑，氣機升降出入失常導致諸病叢生。運輪以復軸，行軸以運輪，抑或軸輪并運，使軸輪靈活運轉(zhuǎn)、運動之圓恢復，乃中醫(yī)治病之要也。

2 從“一氣周流”分析GERD病機

2.1 脾胃失和，斡旋失司 《臨證指南醫(yī)案》云“脾宜升則健，胃宜降則和，蓋太陰之土，得陽始運；陽明胃土，得陰自安”[8]。脾與胃同居中焦，一表一里，一升一降，為氣機升降之樞紐，中焦脾胃氣機升降有序，方可正常運化，使一氣周流順利進行，循環(huán)不息。脾喜燥而惡濕，若脾失健運，中臟虛寒，痰濕內(nèi)生，濕邪困脾，留滯中焦妨礙氣機升降，胃氣上逆而發(fā)為反酸、噯氣等癥，有形陰邪困遏脾陽，脾氣升清無力，胃腑和降失常，久滯成酸，酸濁逆犯食管易致GERD[9]。此外，脾胃失和，中氣斡旋失司，中軸旋轉(zhuǎn)不靈，肝腎左升不及、心肺右降無力，四象臟腑氣機不利、臟腑功能失常又可反過來影響脾胃運化，惡性循環(huán)，導致GERD病情復雜、遷延不愈。由此可見，脾胃失和既是GERD的基本病機，又是“一氣周流”失常、導致病情進展的根本環(huán)節(jié)。

2.2 肝木郁遏，疏泄失權(quán) 黃元御《四圣心源·厥陰風木》記載道“凡病之起，無不因于木氣之郁。以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也”[4]。肝為五臟之賊，消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展與肝木失于條達息息相關。又如唐容川《血證論》言“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[10]，胃氣和降、胃的受納與腐熟功能，均依賴于肝木疏泄之功。肝胃之間聯(lián)系緊密，肝五行屬木，喜條達而惡抑郁，脾土與肝木同主升發(fā)，若肝木郁遏、疏泄失權(quán)，肝氣左升不及則脾氣不升、胃氣不降，故見胸悶太息、痞滿納呆、呃逆噯氣等證。若長期肝氣郁閉，郁久化火，肝火犯胃，肝胃郁熱而見胃脘灼痛、噯腐吞酸、燒心，發(fā)為GERD。

2.3 腎水不升，攝納失職 《素問·水熱穴論》曰“腎者，胃之關也”[7]。首先，腎為先天之本，脾胃乃后天之本，先天后天相互資生，脾陽得腎陽激發(fā)，中軸方可運轉(zhuǎn)自如，胃陰得元陰滋養(yǎng)，方能柔潤而不燥。若水寒于下，腎水上升不利，火不暖土，則中軸運轉(zhuǎn)無力，表現(xiàn)為胃脘部脹滿不適、腹脹腹瀉、腰酸乏力等；若陽損及陰、虛火上灼，犯逆于胃則見反酸燒心、咽喉疼痛、口腔潰瘍等癥狀，其脈象多為細數(shù)脈。胸骨后灼燒感是GERD常見“火熱”之象，也是本病從火立論的主要依據(jù)。然其“火”可來自心肝胃之實火，也可源自下焦腎陰虧損之虛火。再者，腎為“封藏之本”，腎為氣之根，主納臟腑之氣，胃腑通降依賴于腎之攝納[11]，若腎虛不納，則見呃逆噯氣、惡心欲嘔等胃氣上逆之候。

2.4 心火亢勝，升降失調(diào) 《素問·宣明五氣篇》曰“五氣為?。盒臑猷妗I為欠為嚏”[7]，可見噯氣與心相關。GERD患者常兼見心煩易怒、焦慮抑郁、失眠多夢等心火亢盛之象，多數(shù)醫(yī)家多從疏肝解郁、和胃降氣來治療，而忽視了從心論治。《血證論》云“心下為陽明之部分，乃心火宣布其化之地……火降血行，氣上水布，則此地廓然。設若火不降，則血不下，而滯于此矣。設若氣不布，則水不散，而結(jié)于此矣”[10]。心為火臟，若心火亢勝，燔熾于上，心火不降，則壅滯于中土，導致氣機升降失調(diào)，發(fā)為本病，癥見納呆惡心、心煩失眠、口舌生瘡、舌紅苔黃等。心與小腸相表里，若心火下移于小腸，則兼見小便短赤、小便不利等表現(xiàn)。

2.5 肺金不斂，宣降失常 《素問·靈蘭秘典論》曰“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”[7]?！端貑枴の宀厣伞费浴爸T氣者，皆屬于肺”[7]。肺乃氣之主，治理和調(diào)節(jié)全身氣機宣降；胃以通為用，以降為和，胃氣之通降亦依賴于肺氣的宣發(fā)和肅降。朱丹溪明確指出“吞酸者……伏于肺胃之間”[12]，《四圣心源》亦言“胃逆則肺金不降，濁氣郁塞而不納”[4]，充分體現(xiàn)了肺胃之間氣機的相關性。若肺金不斂，肅降失常，上逆而咳，同時可導致中焦氣機不暢，胃失通降而見噯氣吞酸等GERD典型表現(xiàn)。同時，肺為“華蓋”，肺主行水，肺之宣肅推動全身津液的輸布，宣肅失常則水道失于通調(diào)，津液輸布失常，凝而成痰，有形之痰阻滯氣機，痰氣相搏，結(jié)于咽喉，則出現(xiàn)咽中如有物阻等梅核氣的癥狀。

3 以“一氣周流”指導GERD治療

3.1 運脾和胃，恢復中焦升降之樞 胃失和降是本病發(fā)生的前提，同時，脾胃為全身氣機升降之樞紐，中土升降失常，易致肝、心、肺、腎等臟腑氣機失調(diào)[13]，從而進一步阻滯脾胃氣機，妨礙脾之運化與胃之通降功能。因此，恢復中焦升降之樞是GERD治療的核心。GERD患者常伴隨胃脘脹滿、大便溏稀等癥狀，此乃脾陽不升，中焦阻滯，濁氣下降，氣機不利所致。脾主運化，以升為健，脾健貴在運不在補，脾運則胃腑自和，可用防風、柴胡等風藥助升脾陽，風藥用量宜小，5～6 g為宜。多以理中丸、香砂六君子湯、柴芍六君子湯、補中益氣湯等為底方，隨癥加減。若反酸、燒心明顯，加煅瓦楞子-海螵蛸藥對制酸止痛；若痞滿較甚，以枳實、厚樸理氣除滿；若食納欠佳、有食積之象，配炒麥芽、萊菔子以健脾消食導滯；若呃逆噯氣，有胃氣上逆之象，加用旋覆花、半夏降逆和胃。此外，治療本病常加白及15 g以保護胃黏膜?！侗静輩R言》謂白及能“封填破損，癰腫可消，潰敗可托……有托舊生新之妙用也”[14]。

3.2 條達肝氣，疏暢氣機左升之路 肝氣左升與中軸升降相互影響，中焦升降協(xié)調(diào)，肝方能行疏泄之功，而胃腑之通降亦離不開肝氣的調(diào)節(jié)。GERD患者多伴焦慮抑郁、胸悶脘痞等肝胃氣滯之象，臨證多用四逆散加減調(diào)節(jié)氣機，方中柴胡、白芍一疏一斂，疏肝而不傷陰血，可酌加紫蘇梗、醋香附、郁金、佛手理氣解郁。此外，花類藥性味芳香，輕靈走竄，行氣而不耗氣，理氣而不傷陰，花類藥擅治與情緒相關的胃脘不適，取其清香宣化之效，玫瑰花、合歡花、綠萼梅為疏肝和胃之佳品。《類證治裁》云“木郁則化火，為吞酸脅痛”[15]，肝氣郁結(jié)日久必將化熱，肝火犯胃型反流性食管炎在臨床中最為常見，癥見胃脘嘈雜，灼痛陣作，或惡心、泛酸，口干口苦，舌苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)。法當清瀉肝火、和降胃氣，方用肝胃百合湯加減。肝胃百合湯是已故湖湘中醫(yī)五老之一夏度衡教授治療從肝論治脾胃病的經(jīng)驗方[16]，臨證用治肝火犯胃型消化系統(tǒng)疾病療效甚佳[17]。

3.3 溫煦腎水，充養(yǎng)中軸運轉(zhuǎn)之源 中軸運轉(zhuǎn)有力、中土升降斡旋離不開腎水鼓動。針對GERD水寒于下、腎水不升、中軸失運所致的胃脘脹滿、腹痛腹瀉等癥，方用附子理中丸加減，多用小劑量附子、肉桂、菟絲子溫煦腎水以助胃之和降，使“一氣周流”得以順利運轉(zhuǎn)。針對陽損及陰、虛火灼胃所致的齒衄、潮熱盜汗、反酸燒心、舌紅少苔等癥，以六味地黃湯為底方滋腎潤燥以助胃之和降，可合用生脈散、益胃湯等濡養(yǎng)胃陰，藥用天花粉、麥冬、五味子、太子參、西洋參等。若腎失攝納之征明顯，癥見語聲低微、動則氣喘，則以山藥、杜仲、枸杞補腎以納氣。

3.4 清心寧神，調(diào)和中土脾胃之主 心為陽臟，心為五臟六腑之大主，心火上炎則心氣下降不及、氣機升降失調(diào)而發(fā)為本病?？蓮那逍幕?、寧心神兩方面著手。若胃脘部灼熱、脹痛、口瘡經(jīng)久難愈者，為火郁土壅、胃失和降、郁而化火所致，加蓮子心、竹茹、淡竹葉、生石膏等清瀉心火、降心氣以調(diào)節(jié)氣機升降。若見焦慮抑郁、心煩易怒、失眠多夢，法當寧心安神，多以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、蜜遠志養(yǎng)心安神，氣郁明顯者，加玫瑰花、合歡皮解郁安神。若心火下移小腸，兼見小腸火熱之象，則以導赤散加減，藥用生地黃、淡竹葉、蒲公英等，淡竹葉甘淡、性寒，因勢利導，導火邪從小便而出。

3.5 肅降肺氣，協(xié)調(diào)氣機右降之機 肺主一身之氣，胃氣隨肺氣右降，肺宣肅無力則胃亦右降不及，氣機閉阻。若見胃脘灼痛、咳嗽咳痰、咽喉疼痛等肺胃陰傷之證，方用麥門冬湯加減，使肺氣肅降而胃氣和降；若胃痛難忍，加延胡索、白芍緩急止痛；若呃逆甚者，加旋覆花降逆止呃。此外，GERD患者常伴隨咽部異物感、咯之不出、咽之不下的梅核氣表現(xiàn)，法當降逆化痰、行氣散結(jié)，常以半夏厚樸湯為底方，方中半夏、厚樸降肺胃之氣，紫蘇葉宣發(fā)肺氣，降中有升，恢復肺胃氣機，則反流諸癥得治；若痞滿較為明顯者，可加杏仁、紫蘇子、萊菔子加強降氣之功；若有化熱之象，加瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰。

4 典型醫(yī)案

患某，男性，35歲，2021年3月31日初診。主訴：反酸、燒心3年余，加重半月?，F(xiàn)病史：患者3年余前無明顯誘因出現(xiàn)反酸、燒心，伴胃脘部脹滿不適，于當?shù)蒯t(yī)院確診為“反流性食管炎（LA-B）、慢性淺表性胃炎”，予“奧美拉唑”抑酸治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)，其后仍反復發(fā)作。半月前與家人爭吵后，上述癥狀明顯加重，遂于本院門診就診?？滔拢悍此帷?，胃脘脹痛，噯氣頻作，咽部異物感，咯之不出，咽之不下，口干口苦，陣發(fā)性脅肋部脹痛，納呆，舌紅，苔薄黃，脈略數(shù)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎（B級）、慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸?。ǜ挝赣魺嶙C）。治則：清瀉肝火、和降胃氣。處方：百合15 g，醋柴胡5 g，防風10 g，郁金10 g，丹參15 g，黃芩10 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸30 g，山藥20 g，太子參20 g，白及10 g，半夏10 g，厚樸10 g，紫蘇葉10 g，甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑。2021年4月7日二診：服上方后癥狀大減，已無燒心，時有反酸、噯氣，口干口苦、咽部異物感改善，胃脘、脅肋部脹痛明顯減輕，故守原方加炒麥芽10 g，萊菔子10 g。續(xù)服14劑。2021年4月21日三診：服上方后諸癥皆消，已無明顯不適，囑患者續(xù)服上方7劑以鞏固療效，并囑其慎飲食、暢情志。

按語：此案患者病程較長，且患者平素憂慮多思，故脾胃斡旋失司，肝為五臟之賊，長期情志不暢、肝氣郁結(jié)則進一步克伐中土、阻滯肺氣，導致肝脾不升，肺胃失降，四者相互影響。噯氣頻作、胃脘及脅肋部脹痛，為肝胃氣滯之象；自覺咽部異物感，為痰氣交阻之征，乃因肝脾胃氣機失調(diào)導致肺失宣肅；氣郁化火，故見口干口苦、反酸、燒心明顯，郁熱不解則病情難愈。方中百合、山藥、太子參甘平潤胃，扶土抑木；紫蘇葉宣發(fā)肺氣，柴胡疏理肝氣、防風升發(fā)脾陽，條達氣機左升之路，半夏、厚樸、萊菔子降肺胃之氣，協(xié)調(diào)氣機右降之機，多臟同調(diào)，升中有降，以恢復“一氣周流，土樞四象”；加黃芩清解郁熱，海螵蛸-瓦楞子制酸止痛，白及保護胃黏膜，“久病入絡”，必生瘀血，故予郁金、丹參活血化瘀，以治血而調(diào)氣。全方升中有降，降中有升，寒熱并用，補瀉兼施，氣血同調(diào)，肝脾肺胃同治，使“一氣周流”得以順利運轉(zhuǎn)，從而治愈本病。二診時患者癥狀大減，但仍納谷欠香，加麥芽、萊菔子健脾消食導滯。三診時患者已無特殊不適，繼服前方鞏固療效。綜上，治療GERD重在調(diào)和五臟以和胃降逆，旨在調(diào)暢全身氣機，“一氣周流”正常運行，中土安和。

5 小結(jié)

黃元御“一氣周流”理論著眼于全身氣機，注重中氣的樞軸功能及四象的動態(tài)變化。臨證靈活運用“一氣周流”理論，從五臟整體把握GERD病機，運軸以行輪，行輪以復軸，使中軸運轉(zhuǎn)正常、四象升降協(xié)調(diào)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學整體觀念和辨證論治的思想，為本病的辨治提供了新思路。