劉亞峰 陳超武 李曉良 馬 潔

（1.廣東省深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518100；2.廣東省深圳市福田區(qū)婦幼保健院福山社區(qū)健康衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 深圳 518000）

2020年2月11 日，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”，3月11日，世衛(wèi)組織將新型冠狀病毒肺炎疫情，定義為全球大流行的疫情。該病以發(fā)熱、干咳、乏力等為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等上呼吸道和消化道癥狀。重癥病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。我國(guó)采取的中西醫(yī)結(jié)合的救治模式，其療效值得肯定。筆者所在醫(yī)院為深圳市定點(diǎn)新型冠狀病毒肺炎救治醫(yī)院，在臨床救治中，運(yùn)用截?cái)嗯まD(zhuǎn)的思維指導(dǎo)中醫(yī)臨床，療效較滿(mǎn)意。今結(jié)合具體案例分析闡述這一思維模式的臨床指導(dǎo)意義和判斷關(guān)鍵點(diǎn)。

1 病案舉例

1.1 病案1 患某，男性，42歲。2021年12月16日20：24入院。主因“咽痛干咳1 d，發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性1 d”入院?；颊哂?2月16日起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽痛，并偶有干咳，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛肌肉酸痛，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)嗅覺(jué)味覺(jué)障礙等不適。12月16日13∶00東莞市疾控中心新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性（CT值，ORF：18，N：14）?；颊邿o(wú)吸煙飲酒史，入院前1周于麻將館打麻將，其牌友均為新型冠狀病毒肺炎確診患者，并多次隨行就餐?；颊呷朐汉蟛《緶y(cè)序分型為Delta分支毒株?；颊呷朐汉?6日肺部CT示少許磨玻璃影，診斷新型冠狀病毒肺炎普通型。12月19日胸部CT：新見(jiàn)雙肺感染。12月22日胸部CT：病灶較前多發(fā)。入院后西醫(yī)予以維生素C+連花清瘟+阿比多爾+左氧氟沙星+化痰+俯臥位通氣+機(jī)械排痰。12月22日患者氧合指數(shù)下降，換用高流量濕化治療儀?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速，有轉(zhuǎn)重癥傾向。22日中醫(yī)四診：患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯咽痛，咳嗽有痰，痰液黃白夾雜。氣緊，乏力，汗出頻繁，大便不成形，日2～3次，舌色淡白，舌邊齒印，苔白質(zhì)地潤(rùn)，脈沉緩弱，重按著骨始得。腹軟，捫之不熱，跗陽(yáng)脈弱。中醫(yī)診斷：濕毒疫普通型（元?dú)獠蛔?，肺氣郁閉，濁邪阻肺）?；颊咝皩?shí)與正虛并見(jiàn)，有轉(zhuǎn)重癥傾向。遣方用藥以溫元?dú)?，開(kāi)郁閉，化痰濁為法，歸一飲、葦莖湯化裁：淡附片10 g，青蒿10 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，蘆根30 g，西洋參10 g，薤白10 g，桔梗10 g，枳殼15 g，五味子10 g，細(xì)辛5 g，炙甘草20 g，干姜15 g（免煎顆粒）。沖服，三餐后40 min溫服。服上方2劑后，患者汗出止，氣緊減輕，喘促漸平，呼吸較前順暢，痰液較前容易咯出，仍乏力，大便不成形。26日復(fù)查CT：雙肺多發(fā)感染（磨玻璃灶），對(duì)比前片（2021年12月22日），較前輕度吸收減輕。27日復(fù)診，患者咳嗽咯痰減輕，痰液減少，汗出減少，乏力胸悶緩解，大便仍不成形，舌色淡白，舌邊齒印，苔薄質(zhì)地潤(rùn)，舌體裂紋，脈較前有力。上方有效，續(xù)方再進(jìn)，仍以溫元?dú)?，開(kāi)郁閉，化痰濁為法，加升麻、葛根升陽(yáng)止瀉。28日復(fù)查CT示：雙肺感染復(fù)查，對(duì)比2021年12月26日CT雙肺病灶吸收減少及密度變淡。2022年1月4日患者連續(xù)兩次新冠核酸陰性，評(píng)估符合出院標(biāo)準(zhǔn)后出院。

1.2 病案2 患某，男性，32歲，于2021年12月16日00∶37入院。主因“咳嗽咯痰1 d，發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性1 d”入院?；颊?2月15日東莞市CDC復(fù)核新冠病毒核酸陽(yáng)性。無(wú)吸煙飲酒史，為東莞本土患者密接排查時(shí)發(fā)現(xiàn)。入院時(shí)患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)流涕，無(wú)頭痛肌肉疼痛，無(wú)咽痛，無(wú)嗅覺(jué)味覺(jué)障礙，咳嗽少量白痰，飲食正常，無(wú)腹痛腹瀉。17日患者出現(xiàn)咳嗽、咳白痰量多，大便次數(shù)增多，每日解2～3次稀便。查胸部CT示雙肺磨玻璃影，診斷新型冠狀病毒肺炎普通型。19日患者出現(xiàn)乏力。入院后西醫(yī)對(duì)癥予以阿比多爾抗病毒，維生素C抗氧化，氨溴索60 mg每日2次靜滴，聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g，每日2次霧化吸入化痰，低流量吸氧，機(jī)械排痰，俯臥位通氣同時(shí)配合呼吸操。12月21日胸部CT：雙肺病灶，較前增多?；颊叱霈F(xiàn)乏力胸悶氣短憋氣，氧合指數(shù)下降，轉(zhuǎn)用高流量濕化治療儀。患者病情進(jìn)展迅速，有重癥化傾向。21日中醫(yī)四診：患者咳嗽明顯，白色黏痰，胸悶，憋氣，后背疼痛，乏力，氣短，汗出頻繁，食欲差，無(wú)發(fā)熱，無(wú)味覺(jué)、嗅覺(jué)減退，大便不成形，日2～3次，舌色淡紅，舌邊齒印，苔膩略黃，脈沉弱，膚冷。腹軟，捫之不熱，跗陽(yáng)脈弱?；颊咝皩?shí)正虛均見(jiàn)，考慮中醫(yī)診斷濕毒疫（元?dú)獠蛔悖螝庥糸]，濁邪阻肺）。治以溫提元?dú)?，宣肺開(kāi)閉，化痰泄?jié)?，以歸一飲、葛根湯、葦莖湯化裁：炙甘草20 g，葛根30 g，淡附片10 g，蜜麻黃10 g，干姜15 g，枳殼15 g，桔梗10 g，薤白10 g，細(xì)辛5 g，五味子10 g，西洋參 10 g，青蒿15 g，蘆根30 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g，地龍10 g，桑白皮15 g（免煎顆粒）。沖服，三餐后40 min溫服。3劑后，患者汗出已收，后背疼痛緩解。胸悶憋氣好轉(zhuǎn)，乏力感減輕，飲食增進(jìn)，大便較前成形。仍咳嗽，白痰量多。26日復(fù)查胸部CT示較2021年12月24日雙肺病灶較前吸收，范圍縮小。患者服前方癥狀減輕，肺部CT好轉(zhuǎn)，前方續(xù)進(jìn)，仍以溫元?dú)?，散濕毒為法?2月28日復(fù)查胸部CT，雙肺病灶進(jìn)一步吸收，面積縮小，咳嗽咯痰已平。12月29日患者先后兩次新冠核酸檢測(cè)陰性，評(píng)估符合出院標(biāo)準(zhǔn)后辦理出院。

2 分析

2.1“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”理論內(nèi)涵 “截?cái)嗯まD(zhuǎn)”這一理論，歸屬于“治未病”的大范疇。中醫(yī)學(xué)理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，就提出了“治未病”的概念，后人根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想，提煉出了“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”這一思想。“即病防變”，可謂截?cái)嗯まD(zhuǎn)理論的指導(dǎo)思想。東漢大家張仲景《傷寒論》中的六經(jīng)辨證體系中，“陽(yáng)明三急下”“少陰急當(dāng)救里”就充分體現(xiàn)了這種領(lǐng)先一步的先期治療主動(dòng)權(quán)思想。到了明清時(shí)期，瘟疫理論、溫病學(xué)說(shuō)逐漸成形，其中所蘊(yùn)含的“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的思想，也為當(dāng)時(shí)醫(yī)家所重視。如吳又可在《溫疫論》中強(qiáng)調(diào)“客邪貴乎早逐”，應(yīng)“疏利膜原，扭轉(zhuǎn)病位”，以“逐邪為第一要義”為核心[1]。溫病大家葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥跋劝参词苄爸亍盵2]，楊栗山在《傷寒溫病條辨》中提出“治法急以逐穢為第一義”，劉松峰《松峰說(shuō)疫》中說(shuō)“真知其邪在某處，單刀直入”，均從不同的角度，體現(xiàn)出了“先證而治”“除邪務(wù)早”的理念。

近代名家趙錫武先生，在1962年提出，針對(duì)肺炎的治療，應(yīng)突破溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的窠臼，當(dāng)采用直搗巢穴的治療手段[3]。在上述理論思想基礎(chǔ)上，上海名醫(yī)姜春華教授明確提出了“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”這一概念，包含著兩個(gè)層次的含義：1）“截?cái)唷笔侵覆扇」麛嘀委煷胧┖途哂刑厥夤πУ姆絼?，直搗病所，迅速祛除病原，杜絕疾病發(fā)展遷延；如不能快速祛除疾病誘因，也要果斷救危截變，攔截邪氣向內(nèi)深入，盡可能阻止疾病惡化的趨勢(shì)；必要時(shí)可以先證而治，迎頭痛擊病邪，掌握主動(dòng)使疾病早期痊愈。2）“扭轉(zhuǎn)”指扭轉(zhuǎn)疾病發(fā)展趨勢(shì)，使疾病的發(fā)展向上向外，向好向輕的方向發(fā)展。當(dāng)疾病深入到一定程度，正氣已衰，邪氣未減，通過(guò)調(diào)整正邪交爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，由危轉(zhuǎn)安，由逆轉(zhuǎn)順，正盛邪卻，步入坦途。

2.2 截?cái)嗯まD(zhuǎn)法應(yīng)用關(guān)鍵，在于早期判斷傷津或耗氣的狀態(tài) 在正邪交爭(zhēng)最劇之時(shí)，氣機(jī)阻礙最為嚴(yán)重，同時(shí)正氣消耗也最為劇烈。在此時(shí)，由正氣決定疾病的走向和轉(zhuǎn)歸。這一階段，是決定病情惡化或向愈的最關(guān)鍵期，也是采用截?cái)嗯まD(zhuǎn)法最宜之時(shí)。而因患者體質(zhì)的不同，正氣抗邪能力的不同，出現(xiàn)兩個(gè)截然不同的傾向。一是從陽(yáng)化熱，合于陽(yáng)明而陽(yáng)氣內(nèi)閉，津液欲涸。此時(shí)邪熱最熾，氣機(jī)內(nèi)閉最甚，以傷津劇烈為最典型特征，當(dāng)迎而擊之，姜老之“截?cái)唷耙环ǎ瑸榇硕O(shè)?！秱摗穂4]中有陽(yáng)明三急下，少陰三急下，條文有云“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，便難，身微熱者，此實(shí)也，急下之，宜大承氣湯”“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯”“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯”“少陰病，自利清水，色純清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”。吳又可《溫疫論》指出“溫病可下者，約三十余證，不必悉具，但見(jiàn)舌黃，心腹痞滿(mǎn)，便予達(dá)原飲加大黃下之”。并告誡“大凡客邪貴乎早逐”，勿拘于“下不厭早”之說(shuō)，并闡釋說(shuō)“應(yīng)下之證，見(jiàn)下無(wú)結(jié)糞以為下之早，或以為不應(yīng)下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪，而非為結(jié)糞設(shè)也”，從先賢論述來(lái)看，只要出現(xiàn)明顯津液耗傷傾向，氣機(jī)內(nèi)閉明顯，就當(dāng)蕩邪逐寇，急下存陰，予陷胸、承氣湯急投，而不應(yīng)拘泥于見(jiàn)燥糞方用。國(guó)醫(yī)大師朱良春教授提出不必拘于衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變規(guī)律，破除“溫病三禁”，提出“通下豈止奪實(shí)，更重在存陰保津，既能泄無(wú)形之邪熱，又能除有形之穢滯”的起病初期即當(dāng)表里雙解的學(xué)術(shù)思想[5]，正是深諳其中三味。二是從陰化寒，直趨三陰而陽(yáng)氣外脫。此時(shí)以陽(yáng)氣劇烈損耗為典型特征，正氣虛損進(jìn)行性加重，已達(dá)到量變引起質(zhì)變的變化，急當(dāng)救逆、扶正、固本，姜老之“扭轉(zhuǎn)“一法，為此而投。針對(duì)新冠肺炎，前期有臨床報(bào)告指出，老年人和免疫力低下人群病情更易加重、甚至致死[6]，充分說(shuō)明了“耗氣外脫”是新冠肺炎趨向重癥乃至死亡的重要病機(jī)。在出現(xiàn)三陰證傾向時(shí)，急當(dāng)固護(hù)陽(yáng)氣，固本救逆，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)向重癥轉(zhuǎn)化。

2.3 早期判斷，重在四診合參，觀其脈證，知犯何逆，尤需重視獨(dú)處藏奸 截?cái)嗯まD(zhuǎn)一法正確的運(yùn)用，要點(diǎn)在于如何早期判斷。先賢張仲景有示，《傷寒論》第16條“太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。此條高度概括了基本的方法和步驟。1）脈。若內(nèi)閉，則脈象多洪，大，或沉滑實(shí)，或細(xì)數(shù)；若外脫，則脈象多沉，弱，虛，重按著骨始得。2）證。若傾向于內(nèi)閉，多現(xiàn)身體灼熱，汗出黏膩，連綿，口咽干燥，胸腹?jié)M悶，大便不通等癥。若傾向于外脫，則多乏力氣短神疲，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等候。3）舌。葉天士《溫?zé)嵴摗穂2]有著詳盡的總結(jié)“前云舌黃或濁，當(dāng)用陷胸、瀉心，須要有地之黃，若光滑者，乃無(wú)形濕熱，已有中虛之象，大忌前法。其臍以上為大腹，或滿(mǎn)或脹或痛，此必邪已入里，表證必?zé)o，或存十之一二。亦須驗(yàn)之于舌：或黃甚；或如沉香色；或如灰黃色；或老黃色；或中有斷紋。皆當(dāng)下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實(shí)、芒硝粉、生首烏等皆可。若未現(xiàn)此等舌，不宜用此等藥?？制渲杏袧窬厶帪闈M(mǎn)；或寒濕錯(cuò)雜為痛；或氣壅為脹，又當(dāng)以別法治之矣”。其舌若現(xiàn)黃燥或如沉香色、灰黃色、老黃色、中有斷紋，有津液損傷之像，則為內(nèi)閉，當(dāng)急下存陰為法；若舌津液尚存，舌色淡白胖大而現(xiàn)正氣虛損之像，當(dāng)以固本救逆為法。

若證候錯(cuò)綜復(fù)雜，則尤需注重獨(dú)處藏奸之處。可佐以腹診、跗陽(yáng)脈診共參。若腹部按之軟，捫之肌膚不熱，壓之無(wú)滿(mǎn)痛，跗陽(yáng)脈沉弱，則多為正氣虛餒，易傾向于外脫；若腹部膨隆，按之堅(jiān)，捫之肌膚烙手，滿(mǎn)痛明顯，跗陽(yáng)脈大、浮、澀，則陽(yáng)氣充足，正邪交爭(zhēng)較劇，易于內(nèi)閉。

3 討論

結(jié)合所舉兩例病案來(lái)看，其中運(yùn)用的正是“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”理論的扭轉(zhuǎn)法?；颊唠m表現(xiàn)為肺系疾病之表現(xiàn)，然已現(xiàn)外脫早期之候，癥現(xiàn)乏力，氣短，自汗頻，為元?dú)獠蛔阒?；其舌色淡，或淡紅，質(zhì)地尚潤(rùn)，津液尚存，其非內(nèi)閉可知。第2例患者雖舌苔泛黃，然舌苔不干，無(wú)咽干口燥，無(wú)腹?jié)M痛，無(wú)便秘結(jié)，內(nèi)閉證據(jù)不足。兩例患者脈象均現(xiàn)沉弱之虛象，且腹部軟，捫之不熱，跗陽(yáng)脈弱，綜合分析，其病機(jī)均為元?dú)獠蛔?，肺氣郁閉，濁邪阻肺。治當(dāng)溫元固脫佐以祛邪，方選歸一飲、葦莖湯為主方。

歸一飲為廣安門(mén)醫(yī)院張東教授總結(jié)之方[7]，脫胎于四逆湯。制附片在方中的比例最小，取少火生氣之意。炙甘草用量最大，張東教授認(rèn)為炙甘草最接近元?dú)庵?，所以炙甘草是引諸藥歸引脾胃中樞之藥，其劑量也最大。干姜連接制附子和甘草，是為佐使。用小劑量制附子少火生氣不是只為了溫補(bǔ)腎陽(yáng)，而是為了修復(fù)元?dú)狻Ｍ瑫r(shí)加入?yún)?、五味子加?qiáng)元?dú)獾男迯?fù)。在治病的同時(shí)，先修復(fù)元?dú)?，調(diào)動(dòng)元?dú)鈦?lái)治病，也體現(xiàn)了《道德經(jīng)》元?dú)鉄o(wú)為的思想。枳殼、桔梗、薤白、細(xì)辛、葦莖湯等品，則佐助元?dú)馐帨旆闻K之邪?；诮?cái)嗯まD(zhuǎn)理論的組方原則，料敵機(jī)先，方可扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，使病患不至向重癥轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)外脫之兇險(xiǎn)證候。

新型冠狀病毒肺炎感染和發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，當(dāng)前仍在研究與探索當(dāng)中。臨床實(shí)踐表明，在早中期運(yùn)用截?cái)嗯まD(zhuǎn)理論遣方用藥，料敵機(jī)先，可有效達(dá)到“即病防傳”的目的，在扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，防止重癥轉(zhuǎn)化的治療中，療效確切，值得進(jìn)一步挖掘總結(jié)，為后期的疫情防控治療，提供經(jīng)驗(yàn)以借鑒。