魏景超，高尚聚，李文毅，張隆，曹參，翟金帥，邢棟，董志杰

(河北省人民醫(yī)院骨科，河北石家莊 050000)

目前，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，主要采用經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。PELD常規(guī)的入路方式有經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路兩種，各有其獨(dú)特的優(yōu)勢。對(duì)于合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出癥患者，因受高髂嵴或橫突變異肥大的阻擋，經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療困難大、失敗率高[2]；而經(jīng)椎板間入路不受高髂嵴的影響，有利于手術(shù)的操作，但術(shù)中操作存在較高的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究以35例合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，比較經(jīng)改良俯臥位下椎間孔入路與椎板間入路PELD手術(shù)的療效及各自的適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2016年8月～2018年12月在本院行PELD手術(shù)的35例合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為研究組(改良俯臥位下椎間孔入路)15例和對(duì)照組(椎板間入路)20例。研究組中，男11例，女4例；年齡22 ～ 72歲，平均(45.67±7.01)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)19～26 kg/m2，平均(23.54±2.57)kg/m2；病程4個(gè)月～ 3年，平均(14.34±2.58)個(gè)月；突出類型：旁中央型8例，中央型5例，側(cè)方型2例。對(duì)照組中，男14例，女6例；年齡21 ～ 74歲，平均(46.25±7.33)歲；BMI 18 ～ 26 kg/m2，平均(23.78±2.62)kg/m2；病程5個(gè)月～ 3年，平均(14.47±2.63)個(gè)月；突出類型：旁中央型11例，中央型6例，側(cè)方型3例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴典型腰痛且合并下肢放射痛、麻脹等臨床癥狀，經(jīng)腰椎CT和MRI 等檢查確診為L5-S1單節(jié)段椎間盤突出癥。②保守治療3個(gè)月以上，臨床癥狀仍無緩解；③髂嵴高度均超過L4椎體下1/4平面；④適用本研究涉及手術(shù)方式患者，并符合知情同意原則。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過L5-S1節(jié)段手術(shù)者；②合并有腰椎感染、腰椎畸形、腰椎不穩(wěn)或滑脫、椎管狹窄等疾病患者；③合并有椎體腫瘤者；④存在凝血功能障礙或合并有心、肝、腎等器官功能異常嚴(yán)重者。

1.3 治療方法

對(duì)照組：椎板間入路PELD手術(shù)?；颊吒┡P于拱橋軟墊上，并調(diào)整軟墊位置，以使患者椎板間隙盡量舒展。C臂機(jī)透視下確定手術(shù)節(jié)段，于棘突中線旁開0.5 cm置入穿刺針；沿穿刺針縱向作一0.7 cm左右的切口，置入擴(kuò)張管并逐級(jí)下探至黃韌帶。沿?cái)U(kuò)張管置入工作套管后，C臂機(jī)透視下確認(rèn)工作套管位置良好，并置入內(nèi)窺鏡，切除部分黃韌帶，顯露硬膜囊外側(cè)和神經(jīng)根。摘除脫出或突出的椎間盤組織，沿神經(jīng)根觀察有無椎間盤殘留組織；徹底減壓神經(jīng)根，并用電極消融止血，行纖維環(huán)成形，皮內(nèi)縫合切口。

研究組：改良俯臥位下椎間孔入路PELD手術(shù)?；颊呷「牧几┡P位(即在對(duì)照組常規(guī)俯臥位基礎(chǔ)上，對(duì)患者患側(cè)下肢行5 kg左右的持續(xù)皮牽引，以盡可能使骨盆傾斜，腰椎患側(cè)髂嵴相對(duì)下移)。 C臂機(jī)透視下，于棘突中線旁開10～13 cm處定位穿刺點(diǎn)，局部麻醉，調(diào)整合適的角度進(jìn)針。透視確保針尖正位處于椎弓根中線，側(cè)位處于下位椎體后上緣，拔出穿刺針，置入導(dǎo)絲。在穿刺點(diǎn)縱向切開約0.7 cm，逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠?，并于透視下?yīng)用環(huán)鋸逐級(jí)切除部分上關(guān)節(jié)突尖部及腹側(cè)以擴(kuò)大椎間孔，并置入工作套管，C臂機(jī)透視確認(rèn)位置滿意，置入椎間孔鏡，并于鏡下摘除脫出或突出的椎間盤組織，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓。應(yīng)用雙極射頻消融止血，行纖維環(huán)成形，拔出工作套管，皮內(nèi)縫合切口。以上所有手術(shù)均在局麻監(jiān)護(hù)麻醉及由本院同一組醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。②術(shù)前和術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月，進(jìn)行VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)分。③術(shù)后12個(gè)月，采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)患者療效，計(jì)算優(yōu)良率，優(yōu)良率=優(yōu)+良/總例數(shù)×100%。④統(tǒng)計(jì)隨訪期間并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)中透視次數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。手術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間比較

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

術(shù)后隨訪12個(gè)月，研究組優(yōu)10例、良3例、可1例、差1例，優(yōu)良率86.67 %；對(duì)照組優(yōu)12例、良5例、可2例、差1例，優(yōu)良率85.00 %。兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

研究組術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例皮膚麻木，1例肌力減弱，1例神經(jīng)根痛，均經(jīng)對(duì)癥治療后2周內(nèi)恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00 %；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0% vs 15.00%,P>0.05)。

3 討論

對(duì)于合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出患者，臨床多采用椎板間入路PELD手術(shù)，但術(shù)中需切開黃韌帶、去除部分椎板，有時(shí)甚至需牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，對(duì)椎管騷擾較大，容易引起不良的神經(jīng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后椎管內(nèi)粘連。而椎間孔入路PELD手術(shù)具有神經(jīng)根減壓效果好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是臨床治療腰椎間盤突出癥的首選方案[3,5]。但對(duì)于合并高髂嵴的L5-S1椎間盤突出患者，椎間孔入路手術(shù)受髂嵴或肥大橫突的影響較大，術(shù)中穿刺和工作通道建立的失敗率高[3,4]。因此，許多學(xué)者開始研究通過改變患者術(shù)中體位來減少或避免上述問題的發(fā)生。有研究顯示，側(cè)臥位可以完成后側(cè)方椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，但該體位在術(shù)中無法得到長時(shí)間較好的固定，患者穿刺過程中體位容易發(fā)生改變，這會(huì)引起透視時(shí)進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致術(shù)中需反復(fù)定位，從而增加手術(shù)穿刺時(shí)間和難度[6]；另外，側(cè)臥位時(shí)術(shù)中鏡頭幾乎與地面垂直，初學(xué)者較難適應(yīng)鏡下圖像，也會(huì)增加術(shù)中操作難度。本研究對(duì)常規(guī)俯臥位進(jìn)行了改良，通過對(duì)患側(cè)下肢行一定重量的持續(xù)皮牽引，使腰骶小關(guān)節(jié)在矢狀軸上發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，進(jìn)而使腰椎盡可能向患側(cè)凸、骨盆產(chǎn)生傾斜，致使患側(cè)髂嵴發(fā)生相對(duì)下移，一定程度上降低了術(shù)中穿刺難度，保證手術(shù)能安全、有效地完成。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組術(shù)中透視次數(shù)明顯多于對(duì)照組，說明改良俯臥位下椎間孔入路與椎板間入路的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均相似，僅前者術(shù)中透視次數(shù)較多。術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較手術(shù)前顯著降低(P<0.05)，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種手術(shù)方式均可有效緩解患者疼痛，改善功能障礙。術(shù)后隨訪12個(gè)月，研究組術(shù)后優(yōu)良率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式療效相當(dāng)。但研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，可能原因?yàn)閷?duì)照組在手術(shù)過程中發(fā)生了神經(jīng)損傷，說明改良俯臥位下椎間孔入路PELD手術(shù)相對(duì)更安全。

綜上所述，改良俯臥位下椎間孔入路與椎板間入路PELD手術(shù)均可有效治療高髂嵴L5-S1椎間盤突出癥，二者療效相當(dāng)，但前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。建議醫(yī)者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)及患者具體的椎間盤突出類型、解剖特點(diǎn)來選擇入路方式。