孫語男， 李 軍

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院， 北京 100035；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院， 北京 100053)

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種異質(zhì)性心肌病，主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心室擴大，心室收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，在美國經(jīng)過年齡調(diào)整后的擴張型心肌病患病率約為36/100 000[1]，我國于2001～2002年整群分層隨機抽樣調(diào)查國內(nèi)9個市(區(qū))8080例正常人群，觀察到擴張型心肌病患病率約為19/100 000[2]。值得注意的是，一旦患者出現(xiàn)臨床癥狀時其預(yù)后相對不良，1年死亡率約為25%，5年死亡率在50%左右，引起死亡的原因近70%為心臟泵衰竭，心源性猝死約占30%[1]。擴張型心肌病病因尚不明確，但與感染病毒、遺傳基因、體液和細胞免疫、交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)、內(nèi)分泌異常、心肌能量代謝紊亂、微血管痙攣等因素有關(guān)[3]。中醫(yī)古籍尚無“擴張型心肌病”病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點，屬于中醫(yī)學(xué)“心悸、心脹、心痹、胸痹、心水、痰飲、喘證、水腫”等范疇[4]。心在五行中屬火，通于夏氣，主血脈主神志，為陽中之太陽。心臟功能的發(fā)揮依賴于心之陽氣，當(dāng)心臟受邪時陽氣因受損不能溫煦、推動血液運行，導(dǎo)致血行不暢、瘀血內(nèi)停。根據(jù)中醫(yī)古籍記載及現(xiàn)代臨床研究，筆者認為擴張型心肌病的主要證素為氣虛、陽虛、血瘀，陽(氣)虛血瘀是其基本病機，扶陽活血法是其基本治法，現(xiàn)撰文論述之。

1 陽(氣)虛血瘀是擴張型心肌病的基本病機

1.1 陽氣和血的關(guān)系

陽氣和血是人體生命活動所需要的基本物質(zhì)。陽氣具有溫煦、推動、氣化、衛(wèi)外、固攝等作用，血液運行周身具有滋養(yǎng)、溫潤的作用。正常情況下，血液的運行依賴于陽氣的溫煦、推動、固攝，而血為陽氣之載體。心功能主血脈、主神明，即血液在心之陽氣的溫煦和推動下行于脈中，營潤周身，同時支配臟腑器官之間的功能并協(xié)調(diào)各種神志活動。心、脈、血三者構(gòu)成一個相對獨立的系統(tǒng)，而心為之主，心臟的正常搏動及推動血液運行主要依賴于心之陽氣?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩唬骸靶呐K血脈之氣也”，血屬陰而主靜，血不能自行須靠氣之推動，心之陽氣是血液運行的動力?！堆C論·陰陽水火氣血論》曰：“運血者即是氣”，火神派的創(chuàng)始人鄭欽安認為“心氣即心陽”。

1.2 陽(氣)虛血瘀形成的原因

陽氣不足或陽氣郁滯不能行血則致血瘀。引起陽虛血瘀的病因包括外感寒邪、飲食不節(jié)、勞倦太過、年高體虛、情志刺激等。寒為陰邪易傷陽氣，其性收引，故感受寒邪后心陽被遏，脈管攣縮，血行瘀滯。飲食不節(jié)包括不按時進食，或過饑、過飽、過食肥甘油膩，致脾胃受傷，運化失常。一是陽氣化生不足，二是濕邪內(nèi)生，釀久成痰，阻滯陽氣而成瘀血。勞則耗氣，過勞則可致陽氣虧虛、行血無力導(dǎo)致血瘀。年高體弱，腎氣虧乏，心腎陽虛，氣化不利，陰邪內(nèi)生，郁遏陽氣，不能行血乃生血瘀。情志刺激，憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運化失司，濕邪內(nèi)生，聚濕生痰；或郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣不行血，氣滯血瘀。

1.3 陽虛和血瘀是擴張型心肌病的主要證候要素

證候是對人體疾病病理生理變化整體反應(yīng)狀態(tài)的概括，證候要素是對證候病因病機的表述[5]。證候由證候要素組合而成，證候要素是組成證候的最小單元，證候要素和應(yīng)證組合理論的提出，對于證候規(guī)范化研究具有重要的指導(dǎo)意義[6]。對86例擴張型心肌病患者進行臨證分析結(jié)果顯示，證候要素以氣虛、陽虛、血瘀為主，其余分別為水飲、陰虛、痰濁，中醫(yī)辨證分型出現(xiàn)頻率由高至低依次為心腎陽虛、陽虛水泛、氣虛血瘀、痰飲阻肺、氣陰兩虧、心肺氣虛，其中以心腎陽虛證出現(xiàn)頻率最高[7]。另有對84例擴張型心肌病患者的證候研究結(jié)果顯示，中醫(yī)證素出現(xiàn)頻次高低依次為氣虛、血瘀、陽虛、陰虛、水濕、痰濁，虛性證素所占比例高于實性證素，單證素中陽虛多于氣虛，兼夾證素中出現(xiàn)頻次高低依次為氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛血瘀、氣虛血瘀水濕、陽虛血瘀水濕、氣虛血瘀痰濁、陽虛血瘀痰濁[8]。有研究者運用因子分析和聚類分析對190例擴張型心肌病臨床癥狀、體征進行分析，結(jié)果其證素包括陽虛、氣虛、陰虛、痰飲、火熱、陽亢、血瘀、濕熱、痰熱、寒凝，病位證素包括心、脾胃、腎、肝、肺，發(fā)病主要與心氣、心陽不足有關(guān)，臨證分型有心腎陽虛證、氣陰兩虛證、痰飲阻肺證[4]?；谏鲜鲎C候要素的研究，擴張型心肌病病位在心，其主要證素為陽虛、氣虛、血瘀、痰濕等，基本病機為陽(氣)虛血瘀，病性屬正虛邪實，陽氣虛損為本，瘀血、水飲、痰濕、寒凝、氣滯為標(biāo)，病位雖在心但與肺、肝、腎、脾等均相關(guān)。

2 扶陽活血法是擴張型心肌病的基本治法

氣虛、陽虛、血瘀為擴張型心肌病的主要證素，陽(氣)虛血瘀為其基本病機，陽虛血瘀證也是其主要證型之一，因此扶陽活血法是本病的基本治法。

2.1 扶陽法

阮元《經(jīng)籍纂詁》中“扶”的含義主要有三種[9]，一為“助也”，幫助之意；二為“護也”，保護、顧護之意，三為“治也”，治理、調(diào)理之意。扶陽的概念是集扶助陽氣、顧護陽氣、調(diào)理陽氣于一身的高度概括[10]。扶陽法并不是單純的溫補，凡是陽氣在人體“生長化收藏”的氣化過程中，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，導(dǎo)致陽氣不能發(fā)揮其溫煦、推動、興奮、升騰、發(fā)散、氣化作用，不能增強臟腑功能活動，促進機體新陳代謝時都可以運用扶陽法。扶陽法具體又可分為溫陽補氣、通陽調(diào)樞、潛陽納氣三法。

2.1.1 溫陽補氣 溫陽補氣法適用于陽氣虛衰所致的陽虛陰寒證，治以補陽益陽、散寒消陰。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言：“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒。”張仲景強調(diào)陽氣的重要性，在辨證論治過程中，以恢復(fù)人體陽氣為治療大法，常以附子、干姜等辛熱之品消除陰寒，回陽救逆，挽救陽虛陰盛、亡陽脫證之厥逆重癥。鄭欽安繼承張仲景學(xué)術(shù)思想，特別強調(diào)扶陽的重要性，《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸胺踩幇Y，以溫補為要，是陰盛陽必衰，故救陽為急”[11]32，“陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”[11]50，陽虛不能鎮(zhèn)攝群陰，一線之元陽欲絕則陰邪群起，當(dāng)以附子、干姜、肉桂辛溫之品峻補真火，消散陰邪，以拯救一線元陽[12]96。治療擴張型心肌病的中藥，常用黃芪、黨參、附子、干姜、肉桂、甘草等補氣溫陽散寒?，F(xiàn)代研究證實，黃芪具有調(diào)節(jié)免疫功能、正性肌力、抑制心室重構(gòu)、抗心肌纖維化、利尿、抗血栓、抗心律失常等作用，在治療擴張型心肌病中取得一定療效[13]。黃芪中藥制劑聯(lián)合常規(guī)西藥治療擴張型心肌病臨床有效率更高，能有效提高射血分數(shù)，縮小左室舒張末內(nèi)徑，延長步行距離，降低BNP[14]。四逆湯能夠改善心肌細胞代謝，改善心肌收縮功能[15]。一項Meta分析顯示，四逆湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對慢性心力衰竭心腎陽虛證患者的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療[16]。以上研究客觀證實了溫陽補氣法應(yīng)用于擴張型心肌病的臨床價值。

2.1.2 通陽調(diào)樞 通陽指宣通、疏通、流通體內(nèi)郁滯不通的陽氣。調(diào)樞即調(diào)節(jié)樞機、氣機協(xié)調(diào)平衡，才能維持人體的正常生理功能。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸瓣枤饬魍ǎ帤鉄o滯，自然脹病不作”[11]50，“陽氣無傷，百病自然不作”[11]46。外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞欲均可產(chǎn)生寒、濕、水、飲等病理產(chǎn)物，易阻滯氣機，影響氣機升降出入，氣機滯澀不通，留注臟腑經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運行，導(dǎo)致陽氣郁結(jié)，不能循行流通敷布周身，從而影響陽氣功能。朱震亨《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！蓖栒{(diào)樞法即通過散寒、除濕、利水、消飲、祛痰、通腑、泄?jié)?、行氣、解郁等治法，解除陽氣被寒、濕、水、飲、痰、氣等邪氣郁遏的狀態(tài)，使人體陽氣宣達敷布周流通行，恢復(fù)陽氣功能，邪去陽自通。如肝氣郁結(jié)，氣機不暢，陽氣郁遏，不能疏達四末而見肢冷，但診其脈弦或弦細有力，不似陽虛陰盛之脈沉微細，此屬陽氣閉郁于里，陰陽氣不相順接。張錫駒《傷寒論直解》言：“凡少陰病四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內(nèi)郁不得外達而四逆者，又宜四逆散主之”[17]，當(dāng)予四逆散疏肝行氣、解郁透邪。再如水飲內(nèi)停，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)彌漫三焦，阻滯氣機，困遏清陽，導(dǎo)致陽氣不宣也會出現(xiàn)肢冷畏寒癥狀，其舌苔必見厚膩、滑膩此為濕阻，宜分消走泄，滲利水道，宣暢樞機，使邪有出路，水濕去則三焦氣機宣展，陽氣自能通暢。葉桂“通陽不在溫，而在利小便”的觀點，即是對通陽法的臨證應(yīng)用。臨床常用麻黃劑、桂枝劑、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、二陳湯、承氣劑、柴胡劑、升降散等通陽調(diào)樞。

2.1.3 潛陽納氣 心陽通于腎陽、根于腎陽，水火既濟，即心陽下降潛藏于腎，使腎水不至于過寒；腎水上濟于心火，使心火不至于過旺，故腎陽宜潛宜藏，以潛藏為順。如見陰虛不能潛藏陽氣，導(dǎo)致陽氣浮越于上；或陽虛陰盛，格陽于上則元陽上浮，真氣暴出?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸罢鏆饷?，火種也，藏于腎中，立水之極，為陰之根，沉潛為順，上浮為逆。病至真氣上浮，五臟六腑之陽氣已耗將盡，消滅剝削，以至于根也”[11]57“蕩盡陰邪，迎陽歸舍，火種復(fù)興，而性命立復(fù)，故曰回陽……真火伏藏，命根永固，又得重生也”[11]40，據(jù)此立潛陽歸腎治法，潛其真陽歸納于腎，恢復(fù)真陽潛納之性[12]58，以白通湯、通脈四逆湯益火回陽，封髓丹、潛陽丹收納元陽。臨床上，對于陰陽寒熱上下不交，水火升降失其常態(tài)，而呈陽虛陰盛、寒熱格拒、心腎不交之勢者，常用附子、肉桂、砂仁、煅牡蠣等益火消陰、回陽潛鎮(zhèn)，干姜、黨參、炙甘草調(diào)補中州，佐以黃連、丹參清上焦郁火，三焦同治，平調(diào)寒熱，交通心腎，其中黃連、肉桂又寓交泰丸之意。

2.2 活血法

活血法是治療擴張型心肌病的常用治法。根據(jù)中醫(yī)古籍及文獻研究[18]，活血法可分為和血、活血、破血法。

2.2.1 和血 和血法是指既能補血又有活血作用的治法，具有此作用的藥物稱為和血藥，如當(dāng)歸、丹參、赤芍、雞血藤等。和血藥活血而不傷正，適于血瘀輕證或兼氣血不足者。著名醫(yī)家蒲輔周提出“血以和為補”[19]，即欲補血須加以活血防瘀滯，欲活血須加以補血防傷正。正如四物湯立方之意，方中用當(dāng)歸、白芍為君臣均為和血之藥，當(dāng)歸、白芍、熟地為補血滋陰之品，而當(dāng)歸、白芍、川芎又能活血行血，補中有活，活中有補。丹參既能活血又可補血，一味丹參功同四物。心系疾病大多為本虛標(biāo)實、血瘀夾虛，故四物湯、桃紅四物湯、黃芪赤風(fēng)湯、丹參飲等均為常用和血之方劑。

2.2.2 活血 活血法根據(jù)血瘀形成的原因，又分為補陽活血法、益氣活血法、散寒活血法、理氣活血法、化痰活血法。補陽活血法用于陽虛血瘀證，癥見畏寒肢冷，遇寒加重，得溫則舒，氣短，乏力，倦怠，自汗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄白，常用方劑黃芪桂枝五物湯、補陽還五湯、當(dāng)歸四逆湯等。益氣活血法用于氣虛血瘀證，癥見氣短乏力，勞則誘發(fā)或加重，自汗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄白，常用方劑黃芪赤風(fēng)湯、當(dāng)歸補血湯、補陽還五湯等。散寒活血法用于寒凝血瘀證多為危重證候，癥見胸痛劇烈，遇寒誘發(fā)，不易緩解，“胸痛徹背，背痛徹心”，畏寒怕冷，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄白，當(dāng)急用蘇合香丸、麝香保心丸，或麻黃附子細辛湯合桃紅四物湯，或烏頭赤石脂丸等。理氣活血法用于氣滯血瘀證，癥見胸悶胸痛，脅脹，急躁易怒，或情志不暢，納少，口苦，舌質(zhì)暗，或有瘀斑，苔薄白，常用方劑血府逐瘀湯、丹參飲、四逆散合桃紅四物湯等。化痰活血法用于痰阻血瘀證，患者形體肥胖，癥見胸悶憋喘，胸脹悶痛，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，舌苔白膩，常用方劑瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲、枳實薤白桂枝湯合四物湯、二陳湯合血府逐瘀湯等。

2.2.3 破血 破血法或稱破血逐瘀法，是指應(yīng)用活血力強、具有逐瘀散結(jié)作用的中藥治療血瘀重證的方法，常用破血藥如三棱、莪術(shù)、桃仁、血竭、干漆、土鱉蟲、虻蟲、水蛭等。破血藥易耗氣傷血，故應(yīng)用破血藥物時常配伍益氣藥(如黃芪、白術(shù)、人參等)和補血藥(如當(dāng)歸、白芍、熟地等)。對較重的血瘀證，為加強活血的效果，用破血藥的同時常配伍一些溫陽藥(如附子、桂枝、麻黃、細辛等)和解痙通絡(luò)藥(如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等)。

和血法、活血法、破血法均可活血化瘀，但在作用力量上有差別。研究表明[20]，三種治法所用藥物對血液流變學(xué)等凝血指標(biāo)的影響，和血藥最弱，活血藥次之，破血藥最強。臨床主要根據(jù)血瘀之輕重、疾病之新久、有無氣血虧虛、有無新近出血等綜合考慮選擇，或單用一法或三法協(xié)同配伍。

3 扶陽活血法治療擴張型心肌病的臨床研究

臨床以扶陽活血法為主治療擴張型心肌病取得較好的療效。一項隨機對照研究顯示，72例心氣虛和(或)心陽虛的擴張型心肌病患者應(yīng)用苓桂養(yǎng)心湯(黃芪、茯苓、桂枝、白術(shù)、防己、干姜、炙甘草等)，可顯著調(diào)節(jié)抗心肌抗體水平，提高左心射血分數(shù)(LVEF)水平，同時降低左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及氨基末端pro腦鈉肽(NT-ProBNP)水平，與對照組比較差異顯著，提示中藥對心功能有明顯的改善作用[21]。另有研究者將135例中醫(yī)辨證屬陽虛水泛型擴張型心肌病患者隨機分為2組，治療組(70例)在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上使用苓瀉強心湯(茯苓12 g，豬苓12 g，澤瀉15 g，葶藶子15 g，熟附子6 g，黃芪30 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，黨參18 g，桂枝12 g，水蛭6 g)，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯改善心功能，并提升LVEF水平，減輕臨床癥狀[22]。此外，有研究者應(yīng)用養(yǎng)心益氣湯(丹參15 g，黃芪30 g，龍眼肉15 g，川芎15 g，肉桂15 g，紅參15 g，炙甘草6 g，附子15 g，麥冬15 g，五味子15 g，白術(shù)15 g)對55例擴張型心肌病伴心力衰竭、證屬陽虛血瘀型患者進行隨機對照觀察，結(jié)果顯示中藥組顯著提高LVEF水平，降低LVEDD和 左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)水平[23]。還有一項研究對54例擴張型心肌病證屬陽氣虧虛血瘀型的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服芪藶強心膠囊(黃芪、附子、丹參、葶藶子、人參、香加皮、澤瀉、紅花、玉竹、陳皮、桂枝)，結(jié)果顯示中成藥組可減輕患者臨床癥狀和心衰程度，改善心功能更明顯；進一步研究發(fā)現(xiàn)，該藥能調(diào)節(jié)sST2、galectin-3、MMPs、Ang-Ⅱ等因子表達，起到抑制心肌纖維化、減輕心室重構(gòu)、延緩心衰的作用[24]。

4 扶陽活血法治療擴張型心肌病的基礎(chǔ)研究

根據(jù)“病證結(jié)合”復(fù)合造模的方式，建立擴張型心肌病氣虛陽虛血瘀證的動物模型，以理論基礎(chǔ)為指導(dǎo)，可以從分子生物學(xué)及病理生理學(xué)角度，更有針對性地探討扶陽活血法治療本病的作用機制，并為扶陽活血法提供現(xiàn)代理論支持。有研究顯示，具有扶陽利水功效的真武湯可降低cTnTR141W轉(zhuǎn)基因擴張型心肌病小鼠cTnTR141W基因表達，改善cTnTR141W轉(zhuǎn)基因擴張型心肌病小鼠的心臟結(jié)構(gòu)及心肌細胞的超微結(jié)構(gòu)[25]。還有研究發(fā)現(xiàn)，補氣溫陽、活血化瘀中藥復(fù)方(人參、黃芪、車前子、蘇木、川芎、丹參、制附子、枳殼、桂枝)，可通過降低心衰大鼠血漿ANP的水平，糾正腎髓質(zhì)AQP2蛋白的異常表達，提高白細胞中HSP70的轉(zhuǎn)錄和翻譯水平等方式，提高心衰大鼠的心輸出量及左室收縮內(nèi)壓,降低左心室舒張末壓, 改善血流動力學(xué)，減輕大鼠充血性心力衰竭程度[26]。另外一項試驗研究顯示，對慢性心力衰竭大鼠模型使用溫陽活血方(桂枝6 g，制附子6 g，紅參5 g，黃芪10 g，三七末2 g，茯苓10 g，丹參10 g，郁金10 g，赤芍10 g，葶藶子10 g)連續(xù)灌服4周后，模型大鼠的LVMI、CVF明顯下降，TGF-β1mRNA表達明顯下降，表明溫陽活血中藥能夠抑制心肌肥厚、減輕其心肌纖維化、改善心臟功能作用，考慮與其抑制心肌組織TGF-β1mRNA的過度表達有關(guān)[27]。

5 結(jié)語

擴張型心肌病屬于疑難危重疾病，其死亡率較高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對擴張型心肌病的治療主要使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑等，而在臨床由于病人不耐受或依從性差，導(dǎo)致治療效果不能達到預(yù)期目標(biāo)，故單純的西醫(yī)治療有一定的局限性[28]。中醫(yī)藥在治療該病的臨床和基礎(chǔ)研究取得了積極的進展。陽虛血瘀是擴張型心肌病的基本病機，扶陽活血法是其基本治法，應(yīng)用扶陽活血法治療該病取得了很好的臨床療效，在降低血漿腦利鈉肽水平、提高射血分數(shù)、穩(wěn)定血壓、增強心肌收縮力、改善心功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等方面療效肯定，同時可減輕患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后[29]。

有關(guān)扶陽活血中藥治療擴張型心肌病的作用機制尚需進一步深入研究。有鑒于此，今后還需要積極從中醫(yī)古籍中深入挖掘扶陽活血理論的理法方藥，從病理生理學(xué)、分子生物學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科探究扶陽活血法治療擴張型心肌病的作用機制；通過開展高質(zhì)量的大樣本、多中心隨機對照臨床研究，進一步豐富了扶陽活血理論和循證，更好地為中醫(yī)中藥治療擴張型心肌病提供新的指導(dǎo)。