韓延華， 康針珍， 耿甜甜， 韓 晗

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學， 哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院， 哈爾濱 150001)

先兆流產(chǎn)是指在妊娠28 周之前出現(xiàn)陰道少量出血、腹痛，但不伴有宮頸口擴張、胎膜破裂及妊娠物排出，其子宮大小多與妊娠月份相符，為臨床常見的婦產(chǎn)科疾病。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展、工作壓力的逐漸增大和生活飲食習慣的改變以及三胎生育政策的開放，先兆流產(chǎn)的發(fā)生有著逐年上升的趨勢。子宮內(nèi)血腫是先兆流產(chǎn)的并發(fā)癥之一，是導致流產(chǎn)的高危因素。臨證中我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)先兆流產(chǎn)患者的超聲檢查結(jié)果可見子宮內(nèi)血腫。據(jù)統(tǒng)計[1]，在妊娠過程中的子宮內(nèi)血腫發(fā)病率為4%～48%，且研究認為子宮內(nèi)血腫會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限、胎盤早剝、低出生體質(zhì)量、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的風險。根據(jù)超聲檢查的部位不同將宮內(nèi)血腫分為胎盤后血腫及絨毛膜下血腫2種[2]。目前本病的發(fā)病因素及形成機制尚不完全明確。已有文獻提示，本病的發(fā)生與血栓前狀態(tài)、抗凝藥物使用、自身免疫亢進、生殖道感染、宮頸長度過短、外傷和不良生活習慣等有關[3]。且國內(nèi)外尚無統(tǒng)一治療規(guī)范或指南，臨床治療主要以抑制宮縮、緩解癥狀和促進血腫吸收為主[4]，常用黃體酮、低分子肝素、硫酸鎂等藥物治療。

龍江韓氏婦科流派是中醫(yī)學術流派之典范，發(fā)軔于東北，大盛于龍江，肇始于清宣宗道光年間，至今歷時近200年。其家學淵源深厚，重視文化底蘊的培養(yǎng)，勤求古訓，博采眾長，提倡中西并重發(fā)展中醫(yī)的學術理念，注重臨床效驗，勇于創(chuàng)新，現(xiàn)將龍江韓氏婦科診治先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 因機錯雜，腎虛為本，血瘀為標

中醫(yī)學并無先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“胎漏”“胎動不安”范疇，其主要病機是沖任損傷、胎元不固，原因主要在于氣虛、腎虛、血熱和血瘀4個方面。素體先天不足，氣血虛弱或孕后房事不節(jié)損傷沖任二脈，可致腎虛胎元不固；平素飲食不節(jié)，勞倦太過，脾胃虛弱，氣血乏源，而使胎失所養(yǎng)；素體陽盛化熱，過食辛辣刺激之品，熱擾沖任可傷及胎元；久病多瘀或因反復人工流產(chǎn)及宮腔操作重創(chuàng)胞宮，或因跌撲閃挫登高持重致使腎精、腎氣損傷的同時，而使瘀血內(nèi)停，損傷沖任胞宮氣血，使胎元失養(yǎng)失固而發(fā)為本病。

《女科經(jīng)綸》有云：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元。[5]”《傅青主女科》中所云：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣。[6]”可見古人早就強調(diào)“腎以載胎”這一理論。韓氏在臨證時也強調(diào)腎在生殖胎孕中的重要性，指出女性生殖功能的發(fā)育、成熟和衰退關鍵在于腎氣的盛衰。先天腎氣不足，或大病久病傷腎，或房勞多產(chǎn)、反復流產(chǎn)或?qū)m腔操作損傷腎氣，或孕后房事不節(jié)傷腎均可致使腎氣受損，沖任不固而胎失所系，從而發(fā)為胎漏、胎動不安。中醫(yī)素有“久病必虛、久病必瘀”之說，腎虛日久可致血瘀，且房勞多產(chǎn)、反復宮腔操作均可損傷胞宮而致瘀血形成。此外，瘀血形成后又可進一步影響胞宮氣血，瘀血不能及時排出或吸收，舊血不去而新血不生，胞宮氣血不足，進一步影響腎氣，使胎元失于濡養(yǎng)及固攝而發(fā)為本病。韓氏指出，瘀血既是本病的致病因素又是其病理產(chǎn)物，認為腎虛血瘀是先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫的常見證型，指出腎虛為其致病之本，血瘀為其標也，同時又強調(diào)二者之間的相互作用，不僅腎虛可致瘀血形成，血瘀日久還可影響腎精的充養(yǎng)，致使腎精進一步匱乏，互為因果而形成惡性循環(huán)。方芳[7]通過證型分析調(diào)查研究也證實，腎虛血瘀為本病最主要的證型(占41%)。王松露[8]等通過Meta分析也發(fā)現(xiàn)，補腎活血中藥聯(lián)合西藥治療可以明顯縮小血腫，縮短消失時間，療效較單純西藥治療更優(yōu)。

2 病證結(jié)合，治病與安胎并舉

先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫屬西醫(yī)病名，臨床多因先兆流產(chǎn)癥狀就診超聲檢查而發(fā)現(xiàn)。韓氏婦科指出，超聲檢查可為本病的首選輔助檢查方法，臨床可以通過超聲檢查來判定血腫的位置、陰道流血情況，以及判斷其對妊娠結(jié)局的影響。韓氏臨證主張運用中醫(yī)理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗、現(xiàn)代檢查方法與“病證結(jié)合”進行治療，謹遵古訓奉行治病與安胎并舉的原則，在補腎安胎的基礎上酌加活血化瘀之品，方用經(jīng)驗方韓氏滋腎湯[9]加減治之。

韓氏滋腎湯是由韓百靈先生所創(chuàng)的經(jīng)驗方，本方是在壽胎丸基礎上化裁得來的。韓氏滋腎湯組成：熟地黃、川續(xù)斷、桑寄生、山萸肉、女貞子、煅牡蠣、海螵蛸、杜仲、鱉甲、白芍、阿膠(烊化)、菟絲子、巴戟天、甘草。方中熟地黃、山茱萸、女貞子滋補肝腎，填精益髓；川續(xù)斷、桑寄生、杜仲補益肝腎、強筋骨、和血脈而安胎；菟絲子、巴戟天合用可平補腎中陰陽，強筋骨，安胎止帶，鱉甲、阿膠為血肉有情之品，非草木之藥可比，益精血而安胎元；煅牡蠣、海螵蛸合用生精益髓、收斂固澀而固胎元；白芍柔肝養(yǎng)血斂陰，可增熟地補血養(yǎng)營之功；甘草補虛并調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏滋陰補腎、養(yǎng)血填精、固沖安胎之效。臨床實驗研究[10]指出，“韓氏滋腎湯”可使卵巢子宮增重，促進卵泡發(fā)育，還可拮抗實驗動物子宮平滑肌緊縮，穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境，降低實驗大鼠Th1/Th2比例，調(diào)節(jié)機體免疫，改善子宮內(nèi)膜容受性而起到保胎目的。

韓氏認為先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫屬離經(jīng)之血，歸瘀血范疇，臨證當酌加丹參、茜草、三七、雞血藤等活血之品，正所謂“有故無殞亦無殞也”。丹參祛瘀生新而不傷正兼養(yǎng)血補血，還有涼血安神之功，為種子安胎常用之品，常用劑量為15～20 g。茜草涼血止血兼活血化瘀，有著止血而不留瘀的特點，常用劑量為6～10 g；三七止血而不留瘀，化瘀而不傷新，兼有補益之功，常用劑量為3～5 g；雞血藤活血而不動血，行血而兼補血，常用劑量為15～30 g。韓氏指出臨床應根據(jù)血腫情況而決定藥物及劑量的使用情況，且應動態(tài)觀察治療后血腫的吸收情況，從而判斷療效及預后情況。若血腫消失則需立即停用活血化瘀之品，即“衰其大半而止”也，以免過用而動胎傷胎。若用藥后陰道流血呈鮮紅色，為發(fā)生新鮮出血的可能性，則應暫停活血之劑，在辨證基礎上酌加地榆炭、棕櫚炭等炭劑以收斂止血。韓氏還強調(diào)在治療時要密切關注患者腹痛、陰道流血等病情變化，嚴格監(jiān)測患者的生命體征及各項檢查(如血清孕酮、雌二醇、人絨毛膜促性腺激素及子宮附件彩超等)指標，以確保母胎均平安。另外，在治療的過程中可中西醫(yī)結(jié)合，并聯(lián)合黃體酮注射液或地屈孕酮片等西藥以提高安胎的成功率。

3 典型病案

患者袁某，女，27歲，2020年10月12日初診：主因妊娠12周+，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)大量積血就診。患者于2 d前因勞累出現(xiàn)少量陰道出血遂立即去當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查B超示子宮127 mm×83.4 mm×110 mm，BPD18 mm，HC71.6 mm，F(xiàn)L9.0 mm，AC56 mm，HL7.0 mm，NT1.2 mm。胎心169次/min，胎盤上緣胎膜與子宮前壁間可見77.7 mm×35.7 mm×70.3 mm無回聲，內(nèi)見細點狀回聲滾動，胎盤下緣與子宮后壁間可見56.6 mm×14 mm×38.9 mm無回聲。提示妊娠12～13周，宮腔大量積血可能。遂給予地屈孕酮片保胎治療，并囑其密切觀察流血情況。患者服藥后自覺腰腹部隱隱作痛，恐病情加重遂于我院門診求治。末次月經(jīng)2020年7月14日，孕3產(chǎn)0流2，2015年人工流產(chǎn)，2018年因胎停育行流產(chǎn)術。刻下癥見陰道少量流血，色暗，腰腹隱痛，倦怠乏力，納眠可，大便正常，舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫，中醫(yī)診斷胎動不安，辨證屬腎精虧虛、瘀血內(nèi)阻、損傷沖任及胎元，治則宜補腎固沖、祛瘀止血以安胎。方藥韓氏滋腎湯加減：熟地黃炭20 g，川續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，山萸肉20 g，女貞子20 g，煅牡蠣20 g，海螵蛸20 g，杜仲炭20 g，鱉甲10 g，白芍20 g，阿膠(烊化)5 g，菟絲子40 g，巴戟天15 g，炙甘草10 g，丹參20 g，茜草炭10 g，炒芡實15 g，7劑水煎早晚分服。并囑患者密切關注陰道流血情況，禁房事、勿過勞。

2020年10月19日二診：患者服藥后未見陰道流血，腰腹痛減輕，右脈稍滑。復查B超示妊娠13周，單活胎，胎膜后方與前壁間可見30.6 mm×13.8 mm低回聲，胎盤后方及胎盤下緣胎膜后方與后壁間可見47.3 mm×13.1 mm低回聲?；颊邔m腔內(nèi)積血面積明顯縮小，并無明顯不適癥狀，故效不更方原方再進7劑。服法及注意事項同前。

2020年10月26日三診：患者自訴腰腹痛明顯好轉(zhuǎn)，陰道少量出血、色黑，右脈滑。再次復查B超示妊娠14周左右，單活胎，妊囊下方胎膜與后壁間可見28.5 mm×10.2 mm低回聲，孕婦宮頸長40.1 mm，陰道內(nèi)可見22.6 mm×9.9 mm低回聲?；颊邔m腔積血面積明顯縮小，故去丹參、茜草炭，阿膠加量至10 g，囑再進7劑。

2020年11月2日四診：患者自訴陰道出血及腰腹痛情況消失，右脈滑而有力。復查B超示妊娠15周，單活胎，宮腔內(nèi)積血消失?；颊咦栽V諸恙安好，故停湯劑，給予中成藥滋腎育胎丸口服，以資鞏固。

按語：胞脈者系于腎，患者反復流產(chǎn)損傷腎氣，加之孕后過勞傷腎致使腎氣受損。又張景岳有云：“沖任之本在腎”[11]，故腎氣損傷可致沖任失固，則可見腰腹隱痛，陰道下血。又腎氣不足無力運血可致血行不暢而使瘀血形成，內(nèi)停于胞宮則發(fā)為有形之宮腔積血?！夺t(yī)林改錯》有云：“不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地……胎病靠擠，血不能入胞胎，從傍流而下，故先見血。血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)。[12]”可見瘀血為致病之標，故治療以補腎固沖為主佐以活血化瘀，祛瘀止血以達治病安胎并舉之功。故方用韓氏滋腎湯以固其本，酌加活血之品以治其標。二診患者無明顯不適之癥，且宮腔積血減去大半，故效不更方。三診患者宮腔積血再次減少，幾近消失，故去方中活血之品，加大阿膠劑量以益氣養(yǎng)血而安胎。四診患者宮腔積血消失故停湯劑，又恐前期活血之品傷其胎元，故給予滋腎育胎丸以安其胎元，且可防其復發(fā)。

4 結(jié)語

《經(jīng)效產(chǎn)寶》認為：“安胎有二法，因母病以動胎，但療疾，其胎自安，又緣胎有不堅，故致動以病母，但療胎則母緩。其理甚效，不可違也。[13]”后世《景岳全書》進一步指出：“蓋胎氣不安，必有所因，……去其所病，便是安胎之法”[14]，可見無論母病、胎病，祛病安胎是中醫(yī)治療胎動不安的大法。先兆流產(chǎn)合并子宮內(nèi)血腫相當于中醫(yī)胎動不安范疇，韓氏治療本病謹遵古訓，奉行治病與安胎并舉，以補腎安胎為主，在安胎基礎上酌加活血化瘀之品以祛病，注重辨證施治，靈活加減。韓氏指出本病屬婦產(chǎn)科常見疾病，嚴重者可影響母兒生命健康甚則發(fā)展成墮胎、小產(chǎn)，故一旦出現(xiàn)胎動不安便應立即求醫(yī)用藥，采取適當?shù)姆乐未胧乐共∏檫M一步發(fā)展。此外，還應告之患者受孕后要注意避免精神過于緊張，保持心情舒暢，慎起居避風寒，孕后前3個月應當禁房事，勞逸適度，方可保母嬰安康。