夏旭夢 張 赟 李曉燕

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

失眠通常是指患者對睡眠時間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗，中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”“不臥”“不得眠”“目不瞑”[1]。隨著社會的發(fā)展，人們在工作、家庭、生活各方面的壓力也越來越大，失眠的發(fā)病率及歷年就診人數(shù)呈不斷上升趨勢[2]。長期失眠不僅影響人們的生理和心理健康，還與多種心血管疾病存在密切關(guān)系[3]。中醫(yī)治療失眠有豐富的臨床經(jīng)驗，效果顯著，普遍被人們接受，從營衛(wèi)論治失眠是中醫(yī)治療失眠的一大特色療法，現(xiàn)將相關(guān)理論及研究文獻綜述如下。

1 營衛(wèi)與失眠的關(guān)系

營衛(wèi)與失眠的關(guān)系探討最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》篇云：“清者為營，濁者為衛(wèi)...衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，氣至陽而起，至陰而止。”營衛(wèi)之氣源于水谷精微，營氣柔濡輕清，衛(wèi)氣疾悍重濁，營衛(wèi)流周不休，衛(wèi)氣行于陽經(jīng)則寤，行于陰經(jīng)則寐。《靈樞·營衛(wèi)生會》篇亦云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！鼻鄩涯暄獨獬渥?，肌肉滑利，氣道通暢，營衛(wèi)運行正常，故白天的精神充足，晚上睡眠亦佳。老年人的氣血虛衰，肌肉枯槁，氣道滯澀不暢，五臟之氣虧耗，營氣虛衰，衛(wèi)氣內(nèi)伐于營陰，故白天的精神萎靡，而晚上亦難入睡?！鹅`樞·邪客》云:“厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外……不得入于陰,陰虛,故目不瞑?！毙皻饪陀谂K腑，衛(wèi)氣獨行于外而不入陰分，故致失眠。清代黃元御《靈樞懸解》云：“衛(wèi)氣內(nèi)伐，陽根伐削，衛(wèi)氣夜失收藏而晝不生長，是以寤寐反常也。”近代醫(yī)家不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，探討失眠之病機，師建梅等[4]認為良好睡眠的基礎(chǔ)在于衛(wèi)氣的出陽入陰，營衛(wèi)循行有度。秦瑞君等[5]指出失眠因營衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)。歐陽波等[6]認為睡眠狀況好壞的重要因素取決于營衛(wèi)氣血是否充盈、運行是否順暢。唐賽雪等[7]認為營衛(wèi)失和、陰陽失衡可引起抑郁障礙相關(guān)性失眠。劉愛玲等[8]指出衛(wèi)陽入夜不能潛行于陰，浮越于外，擾動心神從而出現(xiàn)失眠亦或者是入夜病癥加劇。何寶文等[9]以營衛(wèi)理論為基礎(chǔ),將失眠分作“實”和“虛”兩種病證，運用“衛(wèi)氣不得入于陰”及“營氣虧虛,衛(wèi)氣內(nèi)伐”兩種方法闡釋失眠病機。唐娜娜等[10]指出寐與寤的根本原因是衛(wèi)氣行于陰與陽，基于衛(wèi)陽營陰理論將失眠分為陽證失眠與陰證失眠。李楠等[11]指出衛(wèi)氣失常,神機不和是失眠、抑郁關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵。邢飛等[12]認為五臟的功能不協(xié)調(diào),營氣衰少且衛(wèi)氣內(nèi)伐而致失眠。

2 調(diào)和營衛(wèi)論治失眠

《難經(jīng)·十四難》云:“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)?！毙闹魃裰?，心神不安所致失眠可從調(diào)和營衛(wèi)的角度論治?！鹅`樞·邪客》云：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”瀉陽補陰，調(diào)和虛實，去除邪氣，使衛(wèi)氣行于陰分的道路通暢，再飲半夏湯一劑，陰陽之氣通，人則欲睡。滕晶等[13]結(jié)合長期臨床實踐認為正常的睡眠-覺醒周期有賴于營衛(wèi)循行的晝夜節(jié)律變化，臨床上可從以調(diào)和營衛(wèi)，擇時順勢恢復(fù)“晝精夜瞑”的狀態(tài)來論治失眠。臨床上許多醫(yī)家擅于使用不同的方法來調(diào)和營衛(wèi)以治失眠，下面從內(nèi)治和外治兩方面來進行闡述。

2.1 內(nèi)治法 臨床上各醫(yī)家常用調(diào)和營衛(wèi)法來治療失眠，各有其獨特的用藥思路及方法。馬赟[14]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中營衛(wèi)司寤寐的理論，在治療非器質(zhì)性失眠患者中采用獨特的分時治療方案，運用半夏秫米湯合桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，晨以補氣益衛(wèi)為主，晚以養(yǎng)營滋陰為主，調(diào)整桂枝湯方中桂枝和白芍比例，不僅能提高睡眠質(zhì)量，還能改善患者白天的機體功能狀態(tài)。張立平[15]認為治療營陰衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐所致失眠虛證可用半夏秫米湯引陽入陰配以桂枝湯益陰和陽共奏調(diào)和營衛(wèi)之功。劉景源教授善用桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和營衛(wèi)辨治失眠[16]。張艷等[17]認為加大劑量運用半夏秫米湯治療營衛(wèi)不和型失眠方有良效。周德生[18]運用血府逐瘀湯治療衛(wèi)氣內(nèi)伐、營陰耗傷的血熱血瘀之證失眠，尤其適用于頑固性失眠患者。胡國恒[19]在臨床上治療營衛(wèi)不和失眠患者多用辛宣散邪行氣(桂枝、葛根、首烏藤、淡豆豉等)配伍酸甘等味(甘草、白芍、麥冬等)養(yǎng)營柔衛(wèi)，使邪去正安，營衛(wèi)調(diào)和，失眠可除。吳云虎[20]臨床以天王補心丹合半夏秫米湯化裁(生地、麥冬、玄參、酸棗仁、柏志仁、當(dāng)歸、丹參、黨參、茯神、遠志、桔梗、清半夏、小黃米、龍骨、牡蠣)滋補陰血、調(diào)營和衛(wèi)，治療經(jīng)久不愈的失眠效果顯著。劉城鑫等[21]臨床上運用桂枝湯合酸棗仁湯內(nèi)外兼治，治療營衛(wèi)不和、肝血虧虛之失眠，達到營衛(wèi)調(diào)和、睡眠生理正常之目的。王琦主張16:00至17:00點及21:00服用交合安魂湯自擬方(夏枯草、法半夏、紫蘇葉、百合)可使藥物發(fā)揮最佳療效，以達交合陰陽、調(diào)和營衛(wèi)之功[22]。

基于調(diào)和營衛(wèi)理論在臨床上治療失眠不僅僅局限于各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗，尚有許多臨床研究。盛桐亮[23]基于引陽入陰、調(diào)和營衛(wèi)的治法，運用溫膽湯合半夏秫米湯治療56例頑固性失眠取得了較好的療效。滕晶[24]予40例營衛(wèi)不和型失眠患者06:00服醒寤晨方(主藥為刺五加、配以白芍、桂枝、甘草)，晚18: 00服用安寐晚方(主藥為白芍、配以桂枝、刺五加、甘草)，顯著改善失眠患者各量表分值, 臨床有效率為92.5% 。毛平安等[25]使用桂枝加龍骨牡蠣湯合半夏湯加減(組成：桂枝、龍骨、芍藥、牡蠣、法半夏、甘草,合歡皮、大棗、生姜、夏枯草、丹參)治療營衛(wèi)不和型頑固性失眠患者40例，總有效率為87.5%。周山[26]采用調(diào)和營衛(wèi)的方法，運用桂枝加龍骨牡蠣湯加味(桂枝、芍藥、法半夏、生姜、大棗、龍骨、牡蠣。水煎服，每日1劑，每晚8時服藥，2周為1個療程)治療40例頑固性失眠患者取得了良好的療效。隋曉琳[27]使用加味柴胡桂枝湯(柴胡、黃芩、半夏、白芍、桂枝、夏枯草、黨參、茯苓、生姜、大棗、炙甘草、磁石)治療30例營衛(wèi)不和、氣機失調(diào)型失眠癥患者，具有較好的臨床實用性。林素珊[28]運用《金匱要略》中的經(jīng)方桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療50例陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和失眠患者,療效確切，不良臨床反應(yīng)甚少。陳家興[29]基于交通陰陽、調(diào)和營衛(wèi)治法，運用加味半夏秫米湯治療100例失眠患者，療效顯著。李希民等[30]運用桂枝湯合半夏秫米湯加減調(diào)和營衛(wèi)治療114例亞健康失眠患者，有效率為88.60%。吳麗麗等[31]選用桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療30例失眠患者，明顯改善失眠患者的睡眠質(zhì)量，優(yōu)于口服艾司唑侖。

2.2 外治法 中醫(yī)有多種治療失眠的外治法，在治療營衛(wèi)不和型失眠的過程中同樣具有很好的臨床效果，中醫(yī)外治法基于陰陽營衛(wèi)理論，經(jīng)過臨床驗證及推廣，可以為失眠患者提供簡廉便驗，規(guī)范有效的中醫(yī)特色療法[32]。臨床常見治療營衛(wèi)不和型失眠的外治法包括針刺治療和其他外治法(如推拿、耳穴壓豆、足浴、艾灸、火罐等)。

2.2.1 針刺治療 營衛(wèi)理論在針灸臨床中具有重要的指導(dǎo)作用[33]。針刺可調(diào)和營衛(wèi)、協(xié)調(diào)陰陽，是臨床上常用的治療失眠的方法[34],能較好地改善睡眠質(zhì)量，具有療效肯定、操作方便、副作用少等優(yōu)勢[35]。陸瑾[36]以任督二脈胸背部經(jīng)穴為主穴，結(jié)合太陽、內(nèi)關(guān)、百會、三陰交、神門等穴位組成治療失眠癥的基本方，配合輔助穴治療42例失眠患者，具有和營補陰，調(diào)和營衛(wèi)，攝納心神的功效，針刺組總有效率為88.1%。王國建[37]基于營衛(wèi)出入理論運用針灸(取穴：肺俞，睛明，腎俞，肝俞，心俞，脾俞，涌泉)治療30例失眠患者，總有效率治療組為86.7%。名老中醫(yī)陳全新教授采用陳氏飛針無痛針刺法調(diào)和營衛(wèi)、寧心安神，主穴為神門、安眠穴、三陰交，運用特殊行針和分級補瀉手法，強調(diào)“治神”“守神”和“養(yǎng)神”[38]。郭偉等[39]予調(diào)和營衛(wèi)針刺法(主穴：百會、風(fēng)池、四神聰、照海、足三里)分三期治療150例失眠患者，顯著改善了失眠癥患者的睡眠質(zhì)量。

2.2.2 其他外治法 除了針刺治療，推拿、耳穴壓豆、足浴、艾灸等外治法同樣也具有調(diào)和營衛(wèi)之功，臨床上亦常用來治療失眠。王永泉等[40]從營衛(wèi)運行理論出發(fā)，指出背部的推拿手法操作能夠激發(fā)調(diào)動機體的自我調(diào)控作用，對失眠治療的靶位選擇準確，其臨床效果更為明顯。楊潤[41]基于失眠營衛(wèi)不和的病機，提出運用“六步推拿法(開關(guān)通經(jīng)法、導(dǎo)陽入陰法、安撫臟腑法、振腹調(diào)氣法、補髓益腦法、護腦安神法)”在治療失眠癥中更具有優(yōu)勢。趙輝等[42]使用王不留行貼進行耳穴壓豆(主穴：神門、垂前、皮質(zhì)下、失眠點、交感、內(nèi)分泌。配穴：心、肝、脾、膽、胃、腎。)治療40例失眠患者，使陰陽平衡，臟腑調(diào)和，營衛(wèi)運行正常，達到治療失眠的目的。吳霜等[43]基于營衛(wèi)理論予32例失眠患者于卯時采用桂枝湯加桂枝柴胡足浴晨方，酉時采用桂枝湯加白芍龍骨牡蠣足浴，能顯著降低PSQI總分、ESS、HAMA得分。得出基于營衛(wèi)理論擇時順勢足浴能夠更加針對有效地改善失眠患者“晝不精-夜不瞑”的狀態(tài)，效果優(yōu)于常規(guī)中藥足浴。陳靜等[44]使用調(diào)和營衛(wèi)外治法(艾灸涌泉穴配合針灸、足浴)治療42例失眠患者，治療后總有效率為95.2%。

3 小結(jié)與展望

營衛(wèi)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，現(xiàn)代各醫(yī)家基于營衛(wèi)理論治療失眠提出了自己獨到的見解和治療思路，進行了許多臨床研究，具有充分的理論依據(jù)，功效甚佳。綜上所述，近十年相關(guān)文獻研究可小結(jié)為：一是營衛(wèi)有序，陰陽調(diào)和是良好睡眠的基礎(chǔ)，可從營虛衛(wèi)實角度分治陽證失眠與陰證失眠；二是臨床醫(yī)家在基于營衛(wèi)理論治療失眠的過程中常用方劑有半夏秫米湯、桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、天王補心丹、酸棗仁湯及自擬經(jīng)驗方等，應(yīng)注意根據(jù)虛實陰陽調(diào)整用藥劑量和服藥時間點，對于夾雜其他兼證的各予辨證論治；三是外治法在臨床治療失眠的過程中應(yīng)用廣泛，針刺治療基于疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽，燮理營衛(wèi)的治則進行選穴，加用具有安神作用的穴位(例如神門、心俞、三陰交、四神聰?shù)?。推拿、耳穴壓豆、足浴、艾灸等治療具有疏經(jīng)活絡(luò)的功效，使營衛(wèi)陰陽運行道路通暢，同時能夠緩解患者緊張焦慮狀態(tài)，舒暢情志，調(diào)和氣血，在治療失眠的過程中療效明顯。臨床上不乏對營衛(wèi)不和型失眠的研究，而筆者認為存在以下不足：一是目前臨床研究尚缺乏固定統(tǒng)一的療效標準判定，應(yīng)有固定的療效標準判定；二是部分臨床研究病例數(shù)量較少，后續(xù)研究中可增加樣本數(shù)據(jù)量以提高科學(xué)性；三是目前臨床研究中單獨使用湯藥治療較多，運用湯藥內(nèi)治法聯(lián)合針灸、推拿，耳穴壓豆等外治法的研究較少，還需進一步研究。