王奎淞 趙鯤鵬 張秋菊 殷世鵬

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)圖書館古籍部，甘肅 蘭州 730000

隴原名醫(yī)賈斌教授出身中醫(yī)世家，為賈氏中醫(yī)內(nèi)科世家第四代傳人，是甘肅省首批名中醫(yī)，原甘肅省中醫(yī)院院長、甘肅中醫(yī)學(xué)院副校長，博士生導(dǎo)師，曾任中華全國中醫(yī)藥學(xué)會第三屆理事，甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會副會長。賈斌教授臨證衷中參西，尤嫻扶正與手術(shù)后養(yǎng)護(hù)，配伍精準(zhǔn)，用藥平和，臨床診療涵蓋內(nèi)、外、婦、兒，在診治呃逆方面積累了豐富經(jīng)驗。

呃逆一癥，古無是名，其在《黃帝內(nèi)經(jīng)》本謂之“噦”[1-2]，《景岳全書·呃逆》曰：“因其呃呃連聲，故今以呃逆名之?！盵3]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為呃逆即膈肌痙攣，為氣從胃中上逆，聲音急而短促，喉間作聲呃呃的生理現(xiàn)象，主要由橫膈膜收縮痙攣引起?，F(xiàn)多用鎮(zhèn)靜類藥物如多巴胺受體拮抗劑多潘立酮、甲氧氯普胺， gABA-B受體激動劑巴氯芬，抗精神病藥氯丙嗪、氟哌啶醇等治療，但治療停藥后易復(fù)發(fā)且副作用明顯[4]。相較而言，賈斌教授治病求本，自擬經(jīng)驗方運中除脹湯治療呃逆效果明顯。筆者有幸隨侍賈斌教授學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)將賈斌教授運用運中除脹湯治療呃逆經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

早在漢代張仲景《傷寒論》[5]中便多有應(yīng)用小柴胡湯、烏梅丸為主方對“噦”的診治記載，方義皆為治木扶土。賈斌教授亦認(rèn)為呃逆當(dāng)從肝論治，且治療時要細(xì)分病位在脾在胃，并注重情志因素對呃逆病因病機(jī)的影響。常言：“善治病者，重視調(diào)氣?！备文緱l達(dá)，能疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志，才可“土得木則達(dá)”，有助于脾胃的納運與升降，發(fā)揮正常生理功能。反之，肝氣抑郁，情志不舒，導(dǎo)致橫逆脾胃，或肝郁化火，耗傷陰液，產(chǎn)生痰濁、瘀血影響脾胃，皆可形成本病。呃逆的主要病機(jī)是胃失和降，氣逆動膈。脾胃為中焦，是全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血之轉(zhuǎn)樞，脾胃健運，元氣充足，氣血調(diào)暢則臟腑得安，百病皆除，故《周易參同契》云：“土王四季，羅絡(luò)始終，青赤白黑，各居一方，皆稟中宮，戊己之功?！盵6]清代李用粹《證治匯補(bǔ)》中言：“五臟之精華，悉運乎脾，脾旺則心腎相交，脾健而津液自化?！盵7]漢張仲景亦重“脾胃”“胃氣”，將重視顧護(hù)中土貫穿其學(xué)術(shù)思想，尤重汗、吐、下三法的使用和誤汗、誤吐、誤下后的調(diào)養(yǎng)將息，只因三法誤用皆傷脾胃，即使急下存津，亦治在胃。

又有肝者，“上厥陰木，中少宮土運” (《素問·六元正紀(jì)大論》)[1]，主疏泄氣機(jī)，干預(yù)脾胃氣機(jī)的納運升降和情志是否調(diào)暢。若肝木不和，即會由于疏泄失職直接影響中土之氣機(jī)升降，也可因情志不舒間接影響脾胃的氣機(jī)暢達(dá)與否，進(jìn)而影響脾胃受納腐熟與運化的功能，且當(dāng)脾胃有病，“土壅則木郁”，亦可導(dǎo)致肝木失于疏泄，即“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》)[8]，葉天士在《臨證指南醫(yī)案· 痙厥》也提出“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明”[9]，反之亦然。

《證治準(zhǔn)繩·類方·呃逆》中云：“人之陰氣，根據(jù)胃為養(yǎng)，胃土傷損則木氣侮之，此土敗木賊也。陰為火所乘，不得內(nèi)守，木挾相火乘之，故直沖清道而上?！盵10]闡明呃逆的主要病機(jī)是土虛木賊而致?！端貑枴毭握摗分性疲骸巴恋媚径_(dá)?！盵1]即肝木條達(dá)，疏泄氣機(jī)，有助于脾胃的納運與升降，保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)促進(jìn)脾氣上升，幫助胃氣下降，又因為肝為將軍之官，主疏泄條達(dá)，調(diào)暢情志。臨床上，呃逆易反復(fù)發(fā)作，病勢纏綿難愈，發(fā)病部位雖主要位于中焦胃脘部，但與肝、脾密切相關(guān)。呃逆患者多見因惱怒肝氣郁結(jié)或思慮過度損傷脾氣為誘因，故賈斌教授亦強(qiáng)調(diào)情志是呃逆發(fā)生的重要因素之一，情志活動雖是正常生理表現(xiàn)，但過猶不及，過度會使人體氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽失調(diào)而發(fā)病。 故若情志不遂，惱怒傷肝，能使肝郁克脾或犯胃；或憂思傷脾，使之失于運化，滋生痰濁；或素有痰飲內(nèi)停，復(fù)加惱怒氣逆，逆氣夾痰濁上逆動膈，皆能發(fā)生呃逆。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方·呃逆》即有載“暴怒氣逆痰”發(fā)生的呃逆例案[10]。故賈斌教授遵循“土得木則達(dá)”，重疏肝理氣，氣行則痰郁自解，兼以和胃化痰健脾，有助于脾胃的納運與升降功能的恢復(fù)，據(jù)此創(chuàng)立運中除脹湯。

2 方解及臨床應(yīng)用

運中除脹湯根于小柴胡湯方、參苓白術(shù)湯方、旋覆代赭湯方、麥門冬湯方、保和丸方化裁而成，賈斌教授取此五方皆有條暢肝胃腸腑氣機(jī)之用，臨證辨分病位在胃在脾在肝，強(qiáng)調(diào)配伍精準(zhǔn)，用藥平和，主張不可過于芳香燥烈、大辛大熱耗傷津液，也不可過用苦寒或滋膩傷礙胃氣，注重“保胃氣”“存津液”?！拔笟庹撸葰庖?，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也。”(《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》)[11]。故運中除脹湯方以黨參、茯苓、白術(shù)、柴胡、桂枝、甘草、白芍、旋覆花、姜半夏、麥門冬、連翹組成，適用于肝氣郁滯所致的呃逆、肝郁化火致使胃陰耗傷所致的呃逆、脾胃虛弱導(dǎo)致虛氣上升所致的呃逆。方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草即四君子湯可益氣健脾，助脾胃運化，且熱重者宜用生甘草，補(bǔ)虛緩急用炙甘草；考《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，可用之行氣消食、疏肝理氣；桂枝主上氣咳逆，結(jié)氣，吐吸，補(bǔ)中益氣?！盵12]柴胡與桂枝相伍相須，柴胡散中有升，桂枝升中有降；柴胡調(diào)肝氣，桂枝和胃氣；柴胡升清陽，桂枝降濁陰；共使邪氣達(dá)表而祛，郁解而肝調(diào)胃和。再加用白芍“主邪氣腹痛之用”[12]行氣散瘀止痛，且能佐柴胡柔肝止痛，平抑肝陽，助肝體陰而用陽；佐桂枝溫脾散寒，和中緩急；旋覆花性溫而能下氣消痰，降逆止噯，半夏辛溫可祛痰散結(jié)，降逆和胃，麥門冬甘微苦寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》評之能“主心腹結(jié)氣，腸中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”[12]，善補(bǔ)肺胃之陰，且配伍半夏能清養(yǎng)肺胃，降逆下氣，培土生金；連翹能行散結(jié)消導(dǎo)。全方共奏疏肝理氣、和胃醒脾之功。

金元名家朱丹溪于《格致余論》中曾言：“氣有余便是火?！盵13]賈斌教授鑒于此，在選用運中除脹湯加減治療呃逆時，對因氣機(jī)郁滯日久見煩躁身熱、面紅目赤、胸脅脹滿、口舌生瘡屬氣郁化火者，重用柴胡，佐之大青葉、板藍(lán)根、青黛涼肝定驚，重心煩口苦酌加焦梔子、黃連泄肝和胃，淡豆豉、淡竹葉、蘆根除煩瀉火、宣發(fā)郁熱。肝郁明顯者，加川楝子、郁金疏肝解郁，再加用香櫞、佛手、郁金、枳殼行氣疏肝，因情志不舒，郁久化火致胃陰耗傷見口干口渴喜飲冷、溲黃大便秘者，重用白芍，并酌加天花粉、石斛滋補(bǔ)陰液；檳榔、柿蒂降氣止呃；青皮、陳皮、枳殼、厚樸佐半夏以行氣消痞；黃芩、黃柏清熱瀉火；知母、竹茹瀉熱養(yǎng)陰生津。氣陰兩虛者可在本方中黨參基礎(chǔ)上換用西洋參、人參或加山藥佐以益氣生津。肝氣犯胃致呃逆兼見反酸甚者，加烏賊骨、煅瓦楞、雞內(nèi)金、萊菔子。若見胃脘痞滿甚者，酌加三棱、莪術(shù)、木香、砂仁、烏藥。《素問·逆調(diào)論》曰：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！盵1]即“胃不和則臥不安”，故呃逆兼見虛煩不寐者，宜用茯神代替茯苓，加炒酸棗仁、柏子仁、蜜遠(yuǎn)志、夜交藤、丹參；若見不思飲食、精神疲憊、喜溫喜按屬脾胃陽虛者，黨參換用人參，加用干姜、吳茱萸、丁香溫胃平呃且注重行氣藥的使用以行散藥力，增強(qiáng)療效。

3 驗案舉隅

案例1：高某，女，57 歲，教師，2020年 9月 26日初診?；颊咦杂X喉中呃呃有聲1年余，曾于蘭州市西湖社區(qū)醫(yī)院診斷十二指腸潰瘍，服用枸櫞酸鉍鉀膠囊4個月，療效不佳，故來甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。近期自覺呃逆加重伴胃脹胃痛3周，偶有胃中泛酸，自覺脅下脹悶，咽喉部吞咽不暢，口苦，口渴喜冷飲，目赤腫痛，眠差，納差，大便秘，兩日一行，小便黃。查體：聞及口中異味，舌苔黃燥，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。辨證系屬肝氣郁結(jié)化火，耗傷胃陰，胃失濡養(yǎng)，氣失和降而生呃逆。治以清肝瀉火，理氣養(yǎng)陰。方用運中除脹湯加減：柴胡30 g，桂枝9 g，生甘草9 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，白芍15 g，姜半夏9 g，麥門冬15 g，連翹9 g，陳皮9 g，香附9 g，當(dāng)歸9 g，澤瀉12 g，川芎9 g，青黛6 g，石斛12 g，烏賊骨15 g(先煎)，夜交藤15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者調(diào)情志，少食辛辣油膩食物。

二診：2020年10月10日，患者服藥14劑后復(fù)診，自覺呃逆、泛酸狀況改善，能安然入寐但自覺睡眠時間仍短，兩脅肋部仍時有脹悶感，咽喉不適感消失，口苦，口不渴，目赤腫痛緩解，飲食一般，便秘緩解，查體舌苔薄白且少，舌質(zhì)紅，脈弦。辨證患者服藥后肝郁化火大有緩解，應(yīng)在此基礎(chǔ)上疏肝解郁，同時清余熱，滋胃陰。方用:柴胡12 g，桂枝9 g，生甘草9 g，白芍9 g，姜半夏9 g，麥門冬15 g，連翹9 g，枳殼12 g，陳皮9 g，香附9 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，青黛6 g，石斛12 g，烏賊骨15 g(先煎)，夜交藤15 g，茯神9 g，酸棗仁12 g，知母9 g，川楝子12 g，熟地9 g，枸杞9 g，北沙參9 g。6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者調(diào)情志，少食辛辣油膩食物。

三診：2020年10月17日，患者服藥6劑，諸恙好轉(zhuǎn)。囑再服二診方4劑，用以善后。

按語：“氣有余，陰不足則生火”。氣為陽所化，氣有余即陽偏盛，陰不足則不能制化陽熱，使陰陽間消長失衡，而陽氣偏亢，便化熱化火。本患呃逆上氣屬肝氣郁久化火之證，氣郁化火，灼津損液，致使胃陰耗傷，陰傷之后又有陰虛火旺，火上加火，熱上加熱，使胃脘部功能失調(diào)，氣機(jī)失司，頻發(fā)呃逆。賈斌教授治療本病時細(xì)查病機(jī)，先治標(biāo)后治本，先清肝瀉火，理氣養(yǎng)陰，后滋陰柔肝，梳理氣機(jī)，達(dá)到理氣平降沖逆的診療目的。方選運中除脹湯加減，藥證相符，便見良效。

案例2：范某，男，55歲，護(hù)林員，2020年4月11日初診。患者自述自元旦以來，納后即見呃逆，已持續(xù)兩周，現(xiàn)癥有納后脘腹不舒，胃痛胃脹，喜溫喜按，大便溏薄，眠可，舌質(zhì)淡，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。2018 年 7 月 12日外院胃鏡示“慢性萎縮性胃炎C2，食管炎”。辨證系屬脾胃陽虛導(dǎo)致虛氣上升所致的呃逆。宜治以溫補(bǔ)脾胃，降逆止呃，治用運中除脹湯加減治之。藥用:人參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，白芍12 g，黃芪15 g，山藥30 g，蓮子12 g，砂仁 10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，桂枝15 g，旋覆花(布包)10 g，干姜12 g，大棗4枚，柴胡10 g，姜半夏10 g，麥門冬10 g，連翹10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者調(diào)情志，慎起居，注意防寒保暖，少食辛辣油膩食物。

二診：2020年4月25日，患者服藥后自覺呃逆有所緩解，現(xiàn)癥仍有納后胃脹，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，有齒痕，脈沉。辨證陽虛有所緩解，當(dāng)繼治以溫中理氣，和胃降逆。方用：黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，白芍 12 g，黃芪15 g，山藥30 g，砂仁10 g，陳皮10 g，旋覆花(布包)10 g，生姜12 g，大棗4枚，姜半夏10 g，麥門冬10 g，連翹10 g，丁香10 g，萊菔子30 g，焦三仙各15 g，香櫞12 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者調(diào)情志，少食辛辣油膩食物。

三診：2020年5月4日，患者服藥7劑后，諸恙好轉(zhuǎn)，囑患者注意少食辛辣，油膩，生冷，注意保暖，以免復(fù)發(fā)。

按語：呃逆一癥，主在中焦胃脘部，中土失權(quán)，則周身氣機(jī)失司。賈斌教授常言：“致病不過虛實而已。”本患素罹胃疾，中焦運化不足，為虛；有冬季以來，天氣寒冷，且患者久居山林野外，環(huán)境因素有寒氣犯胃克脾為實；加逢春季肝木之氣主時，制約脾土之氣。虛實俱病兼有天刑易使肝氣犯胃，胃失和降，胃中逆氣上沖，發(fā)為呃逆。治療選用運中除脹湯加減，陽虛重時，方中以人參、白術(shù)、茯苓為君藥益氣健脾；配以黃芪、山藥、蓮子益氣升陽；佐用砂仁醒脾和胃，行氣化滯；桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金；桂枝、干姜助陽散寒，平?jīng)_降逆；柴胡、白芍柔肝調(diào)氣；半夏、旋覆花下氣降逆；陳皮、連翹行氣散結(jié)；大棗、炙甘草補(bǔ)脾益氣，炙甘草還可調(diào)和諸藥。氣虛重時，方中以黨參換用人參，側(cè)重補(bǔ)中益氣，健脾補(bǔ)肺；生姜換用干姜，側(cè)重于降逆；加用麥門冬能滋陰液又能殺參之溫性，以助氣化；再加用丁香、萊菔子、焦三仙、香櫞理氣和胃，降逆止嘔，藥證相應(yīng)，則諸癥自除。

4 結(jié)語

呃逆發(fā)病在臨床上病因多由飲食不節(jié)、情志不遂引發(fā)且多與肝、胃、脾等臟器病變有關(guān)，癥狀復(fù)雜且多變，賈斌教授認(rèn)為治療的關(guān)鍵是導(dǎo)致呃逆的氣滯與虛損，然后在其基礎(chǔ)上審證求因、辨證論治地選擇“理氣和胃、降逆止呃”為基本治療大法，選用自擬運中除脹湯加減治療，達(dá)到治分脾胃，木土同調(diào)的目的，最后配合囑咐患者調(diào)情志、避風(fēng)寒、慎起居的調(diào)護(hù)方法以達(dá)到更好的治療效果，值得推廣。