張米蘭 陳志祥 張 華

1.安徽中醫(yī)藥大學附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241000；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000

支氣管哮喘是呼吸科臨床最常見的肺系疾病之一，臨床上表現為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數患者可自行緩解或經治療后緩解[1]。在支氣管哮喘治療中，抗炎仍是主要方法,但用量過大會產生激素樣不良反應,還有可能產生藥物依賴或藥物抵抗，故結合中醫(yī)中藥可以減少激素的用量,縮短病程,并通過辨證施治,調整機體免疫力,也可以減輕癥狀及哮喘發(fā)作次數[2-3]。哮喘為一發(fā)作性的痰鳴氣喘的疾患，其中風痰哮證患者在臨床中最常見。筆者有幸跟診學習，獲益良多，現將祛風化痰平喘方在臨床上治療支氣管哮喘風痰哮證經驗總結如下。

1 中醫(yī)對本病的認識

在中醫(yī)學中，支氣管哮喘歸屬于“哮病”“喘證”“哮喘”等范疇。雖然在《黃帝內經》沒有哮病的病名，但是書中記載了很多有關于哮證病因病機及臨床特征的內容，如《素問·陰陽別論》所說之“陰爭于內，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。漢代張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！泵鞔_指出了哮病發(fā)作時的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。宋代許叔微《普濟本事方》言：“此病有苦至終身者，亦有母子相傳者。”說明了哮病在家族中具有遺傳性。金元時期，朱丹溪《癥因脈治》首次提出哮喘病名，并且在《丹溪心法》中作為專篇論述，認為治哮“專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則，對后世哮喘的治療具有深遠的影響。哮喘的病理因素，中醫(yī)學上以風、寒、濕、痰、瘀為標，以肺、脾、腎虛為本，其病位定于肺，屬于標實本虛。時至目前較為客觀、公認的分型是將哮喘分為發(fā)作期和緩解期兩類；發(fā)作期又分為冷哮、熱哮、寒包熱哮、風痰哮、虛哮5類[4]。

2 病因病機

傳統中醫(yī)認為，哮病反復發(fā)作是因“夙根”存在。《素問·太陰陽明論》曰：“故傷于風者，上先受之?！睓C體肺為嬌臟，居于上焦，風性屬陽，輕散易襲陽位，首先侵襲肺位，哮病易發(fā)。朱丹溪闡明哮病的病機“專主于痰”。只要哮證發(fā)作，“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺失宣降，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，喘息氣促?！蹲C治匯補》言：“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，閉阻氣道,搏擊有聲?！憋L為百病之長，易襲陽位；肺為華蓋，易受風邪侵襲。現代中醫(yī)學者們對哮病的病因病機的認識也各有說詞，李燦等[5]認為氣道的慢性炎癥、高反應性與“氣道壅塞”有很大相關性，“外風”“伏痰”是哮喘病的夙根，為“內風”，外風引動內風，致氣道痙攣狹窄，肺氣升降受阻，痰鳴如吼，氣息喘促，發(fā)為哮病。曹麗芳等[6]認為哮病宿根受先天稟賦和后天環(huán)境的影響而不一,有“痰飲內伏、衛(wèi)氣虛弱”“本虛標實”“痰”“瘀”“痰瘀”“痰毒瘀”“肝風”“腎虛”“脾虛”“過敏體質”“濕邪”等各種可能。徐迪華根據長期的臨床實踐,認為該“伏痰”具有風之性,其性質為“風痰”，指出哮病緩解期雖癥狀不明顯，但“風痰內伏”之夙根仍然存在。一遇外邪引動，則出現風盛痰阻、風動痰升之征,發(fā)為哮病[7]。正如《癥因脈治·哮病》“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣”[8]。古今醫(yī)者對于哮病病因病機的認識大致相同，總屬風邪引動伏肺之痰，壅塞氣道，肺管不利，遂發(fā)為痰鳴氣喘之癥。故風邪觸發(fā)伏痰者則表現為風痰哮?；诖瞬∫虿C，筆者在跟師過程中發(fā)現，通過祛風化痰、解痙平喘之法可有效改善支氣管哮喘風痰哮證患者的臨床癥狀，運用自擬祛風化痰平喘方在臨床治療中收獲良效。

3 辨證分析

哮病大多因外邪侵襲引起，或“外有非時之感”。風邪常兼他邪合而傷人，為外邪致病的先導，所以無論寒性、熱性，風邪是外邪引觸哮病的首要原因。風邪致病具有病位游移，行無定處的特性，且變幻無常，發(fā)作迅速，大多發(fā)生于春、冬兩個季節(jié)。故支氣管哮喘在發(fā)作前期大多出現咳嗽、鼻咽部瘙癢、打噴嚏等癥狀，臨床上常用炙麻黃、桔梗、紫菀、牛蒡子、五味子、射干等藥物疏風宣肺，用天麻、荊芥、防風、蟬蛻、獨活等藥物祛風解痙。古往今來各醫(yī)家將哮病治療重心落于“夙根”，朱丹溪首次提出“哮喘”之名，并且認為“專主于痰”是哮病的主要病機。哮證發(fā)作是由于宿痰內伏于肺，遇外邪導致痰氣相互搏結，氣道閉阻，導致患者氣促而喘。因此，在哮喘的治療中應著重于化痰平喘。痰得以祛除，氣道通利，肺臟宣發(fā)肅降功能正常，喘息得以緩解。對于哮病痰性的寒熱不同，治療上可用溫化寒痰藥如半夏、白前、旋覆花、白芥子等；或用清熱化痰藥川貝、浙貝、瓜蔞、竹茹、前胡等；或用磁石、南星滌除頑痰。柏正平認為，哮病發(fā)作期以邪實為主，風、痰為本，采用自擬舒喘湯以祛風解痙、降氣化痰、納氣平喘，并在此基礎上隨癥加減，臨床效果顯著[9]。晁恩祥教授以祛風解痙法為治療風哮的根本治法，兼以疏風宣肺, 解痙平喘，臨床應用黃龍平喘湯治療風哮, 療效肯定[10]。徐馨馨等[11]根據風哮的病機特點, 以祛風、通竅、解痙為主要治療原則, 制定了風哮方用于風哮的治療, 效果明顯。韓樹人認為在發(fā)作期治療上以祛邪為主, 重在祛風化痰, 解痙平喘；病久正虛邪戀,當以扶正祛邪,平時治本不忘祛風化痰[12]。

哮病的發(fā)作是由于“伏痰”在外感風邪的觸發(fā)下，痰飲隨氣機上升，而肺氣又因痰飲阻滯，兩者相互作用，最終導致氣道壅塞，氣管狹窄，肺氣不通暢，宣發(fā)肅降失常，引動蓄積的痰液，可出現喉中痰鳴音亢進，發(fā)生氣急喘促。因此，對于風痰哮證支氣管哮喘應從祛風、化痰、平喘著手論治。祛除痰飲，則氣道得以通暢，喘息順而自止?？人源Y狀持續(xù)日久，易導致脾運化功能下降，水濕停聚而成痰，痰濁伏于肺臟，風邪從口鼻皮毛而入肺，可致風盛痰阻，氣道痙攣而發(fā)病。此時通過祛風化痰，解痙平喘可以緩解氣道攣急，在治療上有良好的效果。筆者發(fā)現在臨床治療中運用自擬祛風化痰平喘方治療支氣管哮喘風痰哮證患者，收效甚好。祛風化痰平喘方為三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減，該方藥物組成為白芥子、蘇子、萊菔子、茯苓、浙貝、杏仁、僵蠶、法半夏、防風、麻黃、射干、炙甘草。方中白芥子溫肺化痰、益氣散結，蘇子降氣豁痰、止咳平喘，萊菔子下氣祛痰，此三味藥為君藥共奏滌痰通絡，降氣平喘之效；臣以茯苓、法半夏燥濕化痰，浙貝清熱散結、止咳化痰；佐以麻黃、射干、杏仁宣肺平喘、豁痰利氣，防風、僵蠶解痙祛風；甘草可祛痰，為使藥調和諸藥。全方合用，共奏祛風化痰、解痙平喘之功，風邪既祛，積痰得化，肺之升降樞機得利。臨床研究[13]顯示，祛風化痰平喘方中防風含有色原酮類、香豆素類、酸性多糖、揮發(fā)油等有效成分，具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗菌、抗過敏、抗腫瘤、調節(jié)免疫等作用。有文獻[14]報道，半夏有糖皮質激素樣作用，并推測其可能是半夏抗炎作用的機制之一。麻黃和甘草配伍可以通過減少炎癥介質的產生和抗氧化作用發(fā)揮抗炎作用[15]，并且有研究提出麻黃與甘草配伍后抗炎作用較單味煎劑顯著增強[16]。方中抗過敏及抗炎作用藥物，能夠有效地控制支氣管哮喘的急性發(fā)病，能夠有效地緩解臨床癥狀、降低炎癥指標、減輕變態(tài)反應、調節(jié)免疫，未發(fā)現明顯的不良反應，體現了中醫(yī)藥治療的多靶點、多途徑、多方向的特色。

4 病案舉隅

患者王某某，男，31歲，2021年4月5日初診?？人钥忍蛋榇瓙?天?；颊咦允鲇兄夤芟〖易迨?父親曾患有支氣管哮喘)，經常在接觸刺激性粉塵后出現咳嗽，一般可自愈?；颊?天前于傍晚散步時受涼風刺激出現陣發(fā)性咳嗽，夜間咳嗽癥狀加重，有白色粘液樣痰難咳出，并出現發(fā)作性胸悶氣喘，咽癢難耐，納寐可，二便調。查體：咽紅，輕微充血，扁桃體無腫大，左下肺可聞及少許濕啰音，心率85次/分，舌質紅、苔白膩、脈滑。輔助檢查血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞偏高，胸部CT未見明顯異常。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：哮病，辨證為風痰哮證。治當祛風化痰，解痙平喘。方藥：蘇子10 g，萊菔子10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，浙貝10 g，白芥子10 g，麻黃9 g，射干10 g，杏仁9 g，防風9 g，僵蠶10 g，炙甘草 6 g。7劑，水煎服，分早晚溫服。囑患者注意保暖，避免接觸刺激性粉塵。4月12日二診，喘悶明顯減輕，咽癢減輕，咳嗽咳痰減輕，原方去防風、僵蠶、茯苓、浙貝，加用紫菀10 g，前胡10 g，款冬花10 g，白前10 g，再服7劑。4月19日三診，患者無明顯咳嗽咳痰，無喘悶，囑患者避風寒、慎起居，加強身體鍛煉，近一月未再發(fā)。按語：哮證有熱哮、寒哮、寒包熱哮、虛哮等，此外風痰哮在臨床中也有多見，其臨床特點當有攣急突發(fā)，常有過敏史或家族遺傳病史。本病患者哮喘發(fā)作的病機在于外邪犯肺，肺氣上逆而致咳喘；肺失布津，聚而生痰；風盛攣急，則喘鳴咽癢，痰濁內阻，遇風則引發(fā)喘悶，所以本案關鍵在于治痰為先，當應祛風化痰，痰化則喘平。方中白芥子溫肺化痰、益氣散結，蘇子降氣豁痰、止咳平喘， 萊菔子下氣祛痰，此三味藥為君藥共奏滌痰通絡、降氣平喘之效；茯苓、法半夏燥濕化痰；浙貝清熱散結、止咳化痰；麻黃、射干、杏仁宣肺平喘、豁痰利氣；防風、僵蠶解痙祛風?；颊邚驮\癥狀明顯緩解，諸藥合用，取得顯著治療效果。

5 小結

祛風化痰平喘方在臨床上對于哮喘急性發(fā)作期風痰哮患者的治療，可以有效改善患者的臨床癥狀，防止病情的進一步進展。筆者認為臨床上治療支氣管哮喘應當抓住“發(fā)時治標，平時治本”的基本原則，嚴格按照病因病機組方，才能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在治療哮病方面的優(yōu)勢。