王 琪 王 偉 張 華

1.湖北民族大學(xué)，湖北 恩施 445000；2.湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊門 448000

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis, DGP)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，占糖尿病患者的 40%～75%，癥狀明顯者占10%[1]。主要表現(xiàn)為胃動(dòng)力障礙、排空延遲所致的上腹脹、早飽、噯氣或上腹不適感，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐[2]。西醫(yī)常采用動(dòng)力促進(jìn)劑、止吐藥等進(jìn)行對(duì)癥治療[3]，而中醫(yī)在治療DGP有一定的優(yōu)勢(shì)。本文旨在探討糖尿病胃輕癱的中醫(yī)藥治療，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍雖無“糖尿病胃輕癱”這一病名，但古代醫(yī)家對(duì)其早有認(rèn)識(shí)，明代醫(yī)家孫一奎[4]在《赤水玄珠》中記載: “消渴……不能食者，必傳中滿鼓脹?！睆埦霸繹5]在《景岳全書》中就提出了“不能食而消”的觀點(diǎn)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“痞滿”“嘔吐”“反胃”“胃脹”等范疇。目前對(duì)于DGP的病因病機(jī)尚無統(tǒng)一定論，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病多屬本虛標(biāo)實(shí)。呂仁和教授認(rèn)為消渴病日久，中氣虛弱、脾胃升降失調(diào)為DGP的基本病機(jī)，其中，脾虛失運(yùn)為本，氣滯、血瘀、痰食、濕熱等引起胃失和降為標(biāo)[6]。李敬林教授認(rèn)為是DGP的病因病機(jī)為飲食不節(jié)或情志失調(diào)，以致中焦氣機(jī)逆亂，痰濕中阻，脾胃失健，多為本虛標(biāo)實(shí)[7]。岳仁宋[8]教授提出DGP病機(jī)是脾不散精，脾弱胃強(qiáng)。

2 臨床研究

2.1 分期論治 仝小林教授認(rèn)為DGP可分為兩期，急性期多見脾胃陽(yáng)虛，臨床上多使用小半夏湯、蘇連飲。緩解期可分為3證：①中焦壅滯、寒熱錯(cuò)雜證。選用半夏瀉心湯；②中焦虛寒、脾腎陽(yáng)虛證。選用附子理中湯；③脾胃虛弱、痰濕阻滯證。選用旋覆代赭湯[9]。國(guó)醫(yī)大師呂仁和根據(jù)病情進(jìn)展程度將 DGP分為三期，三期又各分三度，合為三期九度。I期：①肝氣郁滯證。選用四逆散；②肝犯脾土，痰濕內(nèi)阻證。選用平陳湯；③肝氣犯胃、肝胃郁熱證。選用舒郁清解湯。II期: ①脾胃虛弱、痰濁內(nèi)阻證。選用旋覆代赭湯；②氣陰兩虛、寒熱錯(cuò)雜證。選用瀉心湯；③胃陰不足、瘀血內(nèi)停證。選用麥門冬湯合丹參飲。III期: ①氣血虧虛、運(yùn)化失常證。選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合潤(rùn)腸丸；②津液枯竭、瘀熱內(nèi)阻證。選用生脈飲合增液承氣湯；③脾腎陽(yáng)虛、命門火衰證。選用濟(jì)川煎或四神丸合柯子散[10]。陳志等[11]治療首分急緩，急性期需辨虛實(shí)，實(shí)則濕熱中阻證，治用蘇連飲合小承氣湯，虛則脾胃虛衰證，治用小半夏湯。緩解期辨證分型為: 脾虛胃熱、胃陰不足、脾虛濕困，方用半夏瀉心湯、麥門冬湯、經(jīng)驗(yàn)方參術(shù)調(diào)脾飲治療。

2.2 辨證論治 林蘭教授在治療DGP上，將其分為氣虛食滯、痰濕中阻、胃陰虧虛、中焦虛寒、瘀血內(nèi)阻5個(gè)證型，方藥分別為香砂六君子湯合保和丸、平胃散合溫膽湯、益胃湯或麥門冬湯、良附丸合理中湯、丹參飲合失笑散[12]。高彥彬教授在治療DGP中，常辨證分為肝胃郁熱、脾虛痰凝、脾胃虛弱、氣陰兩虛、肝氣郁滯5個(gè)證型，方藥分別為四逆散合玉女煎、四君子湯合二陳湯、補(bǔ)中益氣湯、生脈散合益胃湯、柴胡疏肝散[13]。魏子孝教授認(rèn)為糖尿病胃腸病的惡心、嘔吐，臨床以虛實(shí)兩端多見。實(shí)證嘔吐多因痰濕水飲等實(shí)邪阻滯所致，選用溫膽湯為基礎(chǔ)方，虛者以脾胃虛弱為主，選用香砂六君子湯作為基礎(chǔ)方[14]。張?zhí)m教授從肝論治DGP，將其辨證分為肝郁胃熱型、肝郁脾虛型、肝郁血瘀型3型，方藥分別為大柴胡湯、小柴胡湯與四君子湯兩方、血府逐瘀湯[15]。王東等[16]認(rèn)為氣機(jī)上逆輕重不同，DGP表現(xiàn)也不同，輕者為消渴并痞滿，常用香砂六君子湯合半夏瀉心湯，重者則為消渴并嘔吐，分為2型，胃虛痰阻氣滯型予以旋覆代赭湯，胃陰不足型則予以香砂六君子湯合麥門冬湯。

2.3 專方專藥

2.3.1 經(jīng)方 岳仁宋教授以半夏瀉心湯為代表方加減治療DGP患者，臨床療效顯著[17]。郭琳[18]以三子養(yǎng)親湯加味治療痰濕內(nèi)阻型DGP患者，治療1個(gè)月后評(píng)價(jià)療效，結(jié)果治療組(三子養(yǎng)親湯加味)總有效率高于對(duì)照組(口服枸櫞酸莫沙必利片)(P<0.05)。姚曉靜等[19]在治療DGP患者時(shí)，治療組予以經(jīng)方柴芩溫膽湯加減，對(duì)照組予以多潘立酮片，結(jié)果提示治療組臨床癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。有學(xué)者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用經(jīng)方(如四磨湯、加味四君子湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯)加減，結(jié)果提示加用經(jīng)方的研究組比單純使用西醫(yī)藥的對(duì)照組更為有效(P<0.05)，可有效改善患者臨床癥狀[20-22]。而關(guān)于經(jīng)方治療DGP機(jī)制，亦有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究，考慮可能與調(diào)節(jié)血糖、改善胃腸激素、改變血清素受體信號(hào)通路的傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)腸道菌群、減輕神經(jīng)損傷有關(guān)[23-27]。

2.3.2 經(jīng)驗(yàn)方藥 謝晶日教授在治療DGP時(shí)，在辨證論治的基礎(chǔ)上選用經(jīng)驗(yàn)處方(柴胡、黨參、黃芪、枳實(shí)、檳榔片、厚樸、半夏等)加減化裁[28]。張?jiān)碌萚29]予觀察組自擬消痞方，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組血糖水平、胃排空率、血液流變學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。趙玲教授在辨證治療DGP上，配合藥對(duì)大黃、枳實(shí)以通腑下氣，木香、郁金以理氣解郁[30]。

2.3.3 中成藥 孟文玉等[31]予治療組和對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別予達(dá)立通顆粒和多潘立酮片口服治療，發(fā)現(xiàn)治療組有效率96.67%(P<0.05)，治療組治療后的90 min胃排空率、胃輕癱癥狀嚴(yán)重指數(shù)量表(GCSI)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。丁玲等[32]治療DGP患者時(shí)，在降糖的同時(shí)，分別予以加味枳術(shù)顆粒、枸櫞酸莫沙必利，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組(加味枳術(shù)顆粒)相較于對(duì)照組(枸櫞酸莫沙必利)可以明顯提高血清生長(zhǎng)激素促泌素受體激動(dòng)劑水平，促進(jìn)胃排空，療效更佳。

2.4 針灸療法 近年已有關(guān)于針灸治療DGP的報(bào)道，主要有傳統(tǒng)針刺、針?biāo)幗Y(jié)合法、艾條灸等，在臨床上取得滿意療效。宋妍瑾等[33]以“調(diào)理脾胃”針法治療DGP患者64例，證實(shí)該法與枸櫞酸莫沙必利分散片相比，改善DGP患者癥狀的效果更佳，其機(jī)制可能與減輕 Cajal 間質(zhì)細(xì)胞(ICC)損傷有關(guān)。韓笑等[34]治療DGP(脾胃虛寒證) 患者給予電針聯(lián)合溫陽(yáng)消痞中藥治療，有效率達(dá)83.33%(P<0.05)。崔晶晶等[35]發(fā)現(xiàn)針刺和中藥均可有效促進(jìn)DGP大鼠胃排空，增加小腸推進(jìn)率，且針?biāo)幗Y(jié)合療效更顯著。李成國(guó)等[36]用艾條灸治療DGP患者，治療組治療后GCSI評(píng)分、胃排空時(shí)間及各項(xiàng)生化指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(口服多潘立酮片)(P<0.05)，這與艾條灸可以改善血清胃動(dòng)素水平、糖化血紅蛋白水平及胃排空時(shí)間有關(guān)。此外，隔藥灸、熱敏灸、捏脊聯(lián)合艾灸對(duì)治療DGP，均取得不錯(cuò)的療效[37-39]。

2.5 其他療法 高永前等[40]在治療2 型DGP便秘患者中，在控制血糖基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組予以中藥穴位貼敷，對(duì)照組選用麻仁軟膠囊口服，結(jié)果提示DGP便秘患者便秘癥狀、生活質(zhì)量可以顯著被中藥穴位貼敷改善，而且簡(jiǎn)單易行，安全可靠。張紅等[41]隨機(jī)將110 例患者分為觀察組和對(duì)照組各 55 例。兩組均進(jìn)行糖尿病西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療同時(shí)予蠶沙外熨，對(duì)照組在常規(guī)治療同時(shí)予熱水袋外熨，兩組均連續(xù)治療 2 周，隨訪 2 周，治療后及隨訪時(shí)，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。亦有應(yīng)用中藥薰藥治療DGP，取得滿意的療效[42]。

3 小結(jié)

目前對(duì)于DGP發(fā)生機(jī)制尚未明確，但已提出了一些假說，包括迷走神經(jīng)功能障礙、高血糖、ICC病變、肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)型一氧化氮合酶表達(dá)的喪失和氧化應(yīng)激等[43]。中醫(yī)藥在治療DGP上手段多樣，包括中藥口服、中藥外熨、中藥薰藥、艾灸、針刺、針?biāo)幗Y(jié)合、推拿、穴位貼敷等，在治療DGP上安全性高，復(fù)發(fā)率低，可有效改善DGP患者臨床癥狀。研究數(shù)據(jù)表明中藥和西藥聯(lián)合應(yīng)用治療DGP的效果優(yōu)于單用西藥治療，可為臨床提供新思路。不足之處：中醫(yī)大多從脾胃論治，亦有從肝腎論治，而關(guān)于DGP的辨證分型，目前未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)醫(yī)家根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)辨證論治，主觀性較強(qiáng)。而有關(guān)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，存在樣本量過少，地域較集中的問題，目前中醫(yī)藥對(duì)DGP機(jī)制有待深入探討，未來還需要進(jìn)一步去探究。