劉一穎 張辰浩 林 瓏 王吟春 李曉東 黃冬林 張潔瓊 徐 玥 楊玉紅

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是以動脈粥樣硬化為基本病理表現(xiàn)，具有相同危險因素和病變過程的一組缺血性疾病，通常認(rèn)為，ASCVD是導(dǎo)致急性心肌梗死（AMI）發(fā)生的重要原因[1]，近年來研究發(fā)現(xiàn)，AMI也能逆向加速ASCVD的疾病進(jìn)程[2]。

中醫(yī)學(xué)理論中，AMI對應(yīng)“真心痛”“厥心痛”，中醫(yī)理論將缺血性改變的病理因素歸為“瘀”，認(rèn)為多因瘀血等邪郁脈絡(luò)而致AMI的發(fā)生[3]。ASCVD無相應(yīng)中醫(yī)病名，多數(shù)學(xué)者將其歸為“胸痹”“脈痹”等范疇，中醫(yī)將血脂異常導(dǎo)致動脈粥樣硬化的病理因素歸為“痰”，動脈粥樣硬化引起血運阻絕不通，脈道中的有形之邪導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻[4]。“痰”與“瘀”互生同源。若血行不暢致血瘀于絡(luò)，則脈道津液運行受阻；血津不循常道溢出脈外，則挾脈內(nèi)之瘀血交阻津液，聚而為痰。若痰濁停滯壓抑脈絡(luò)，致津血互滲交換之道被阻，又致血停為瘀，痰瘀交夾。痰瘀互阻，是痰證或血證病理發(fā)展的必然結(jié)果。因此，中醫(yī)在治療因“痰”或“瘀”單一病理因素導(dǎo)致的疾病時，通常使用“痰瘀同治”方法，廣泛用于心血管疾病中的疑難雜癥。

1 AMI和ASCVD互為病程因果

ASCVD在疾病進(jìn)程中，內(nèi)皮細(xì)胞通過選擇性地招募炎癥型單核細(xì)胞，形成的單核-巨噬細(xì)胞吞噬清除壞死物質(zhì)，并通過局部增殖，放大早期斑塊的炎癥反應(yīng)；活化的單核細(xì)胞分泌的多種溶解酶能增加斑塊的不穩(wěn)定性，同時，隨著巨噬細(xì)胞凋亡的累計，釋放的促凝和促炎因子形成微鈣化病灶，生物力學(xué)的不平衡性導(dǎo)致動脈壁上斑塊破裂，從而引發(fā)AMI[5]。

而AMI患者在術(shù)后仍多發(fā)心血管疾病，在心梗再發(fā)的人群中，循環(huán)單核細(xì)胞增多，炎癥因子相較其他因素更為明顯，為了修復(fù)受損心肌，急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成、單核細(xì)胞增加，進(jìn)一步加速了血管內(nèi)斑塊的進(jìn)展和不穩(wěn)定性[6]，導(dǎo)致冠脈閉塞進(jìn)一步加重，加速冠脈缺血的風(fēng)險；若炎癥反應(yīng)刺激斑塊持續(xù)增加，非梗死相關(guān)動脈亦導(dǎo)致ASCVD和主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生[7]，使AMI逆向加速ASCVD的發(fā)生。

2 AMI、ASCVD和中醫(yī)“痰”“瘀”的關(guān)系

中醫(yī)證候?qū)W研究顯示，而在血瘀、痰濁、寒凝、氣滯等眾多的病理因素中，AMI患者中血瘀和痰濁的證素因素影響較大，痰瘀互阻證最常見[8]，具有痰濁證候因素的ASCVD患者最多，且隨血脂水平的增高，辨證為痰阻心脈的可能性越大，同時血瘀證被認(rèn)為貫穿ASCVD的始終[3]，痰瘀互結(jié)證在ASCVD患者中亦占有很大比例。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，脂代謝異常通常為發(fā)生“痰濁”的物質(zhì)基礎(chǔ)，而中醫(yī)學(xué)的“瘀血”可以類比為血液流變學(xué)或黏稠度等微觀生物學(xué)指標(biāo)異常。血脂異常導(dǎo)致血液黏稠性、聚集性增強，刺激血小板功能改變；瘀血壅滯脈道、組織缺血缺氧，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)轉(zhuǎn)運受阻堆積[9]。痰、瘀在AMI與ASCVD的發(fā)病過程中均起到重要作用。

AMI患者常因血液流變學(xué)及凝血功能等微觀指標(biāo)異常，出現(xiàn)“黏、凝、濃、聚”的痰濁的特異性指征[10]，對應(yīng)中醫(yī)理論中的“痰瘀互生同源”，瘀血不利則化生為痰濁水飲。瘀血阻礙氣機，導(dǎo)致絡(luò)道津液不輸，聚集化生成痰，痰濁凝聚于脈道，不足以“貫心脈行氣血”，則瘀血停聚、血脈凝滯，日久凝聚成痰，與瘀血相互搏結(jié)、相互轉(zhuǎn)化。

在中醫(yī)理論中，動脈粥樣硬化斑塊被認(rèn)為是脈道中的有形之邪，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，使痰濁轉(zhuǎn)化為瘀血。飲食攝入的高膽固醇物質(zhì)“余于內(nèi)則膏脂豐滿”，胃受納肥甘厚味增多、壓力變大，脾運化水谷失調(diào)、津液不能得以正常輸布，水谷不化、痰濕內(nèi)生，滯留體內(nèi)，此無形之痰成為“脈之濁氣”隨氣流行，沉積于脈中，黏滯阻遏氣機，導(dǎo)致心脈血行不暢、痹阻不通。動脈粥樣硬化斑塊形成、心肌缺血、血液黏稠度增高，此一系列病理改變均為ASCVD痰濁瘀血證的表現(xiàn)。

3 應(yīng)用中醫(yī)“痰瘀同治”法治療“痰瘀互生同源”疾病

AMI在病情發(fā)展過程中，中醫(yī)學(xué)特征為心血瘀阻，臨床癥狀也多以血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為主[11]。因此，活血化瘀作為主要治法應(yīng)貫穿始終，臨床上也常用具有通血脈、祛壅滯功用的活血化瘀中藥作為主要手段治療AMI?；钛鲋兴幵谥委烝MI時，可通過改善心功能、調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)、抑制血小板聚集等方式起到抑制炎癥、抑制斑塊形成、延緩動脈粥樣硬化的作用[12]，能針對AMI病程中的炎癥因素發(fā)揮出較好的治療效果。

血脂異常是影響ASCVD的主要致病原因之一[13]，痰濁不僅與ASCVD若干易患因素（如肥胖、高脂血癥）相關(guān)，且與其病理產(chǎn)物直接有關(guān)。因此，具有化痰降濁、通絡(luò)祛滯作用的中藥在ASCVD的預(yù)防以及治療上均有重要意義?；殿愔兴幵谥委烝SCVD時，能改善血脂四項及血清同型半胱氨酸水平、穩(wěn)定心電圖、減少心絞痛的發(fā)生次數(shù)[14]。對于因痰濁導(dǎo)致血瘀的ASCVD患者，使用具有通絡(luò)祛滯的相關(guān)中藥方劑進(jìn)行治療，可以起到縮小頸動脈斑塊面積及頸動脈內(nèi)膜厚度、降低相關(guān)血脂水平的作用，從而改善ASCVD患者的臨床癥狀[15]。

因此，可以從中醫(yī)“痰瘀互生同源”的角度理解因AMI導(dǎo)致血脂異常的ASCVD患者，此類患者多在心梗后出現(xiàn)胸部刺痛等瘀血癥狀及動脈硬化斑塊形成等痰濁癥狀。在治療時可以運用中醫(yī)“痰瘀同治”方法，在活血通脈的基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍化痰藥，或適時使用活血化瘀兼具祛痰化飲作用的中藥。從活血化瘀、痰瘀同治途徑發(fā)揮降血脂、抗血小板黏附聚集、改善血液黏稠度、抑制平滑肌細(xì)胞增殖等抗動脈粥樣硬化的作用，起到更好的臨床治療效果，進(jìn)而改善心肌缺血、改善血液流變學(xué)等心臟功能，發(fā)揮調(diào)血脂、抗氧化、抗炎等作用，針對ASCVD的致病因素多靶點對癥治療[16]。

4 病例舉隅

患某，女性，69歲，2021年3月3日首診。2日前主因突發(fā)胸痛1 h就診于我院急診科，心電圖檢查示：Ⅰ、aVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV，考慮急性前壁心肌梗死。急診行PCI術(shù)。冠脈造影結(jié)果示：前降支（LAD）中段100%狹窄。于前降支植入支架1枚。術(shù)后患者胸痛緩解，偶見間斷心悸氣短，咽中有如異物感，體胖，胃納不佳，乏力，不易入睡，夜間易醒，二便調(diào)。舌暗紅，舌下脈絡(luò)瘀斑，邊有齒痕，苔黃膩，脈沉滑。中醫(yī)診斷：真心痛，痰瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：急性前壁心肌梗死。治法：活血化瘀、理氣化痰。處方：瓜蔞30 g，薤白 15 g，法半夏 9 g，竹茹 9 g，紅花 9 g，桃仁15 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，延胡索12 g，枳殼15 g，黃芪15 g，生白術(shù) 15 g，炒棗仁 15 g。14劑，水煎服 400～500 mL，每日1劑，早晚飯后溫服。2021年4月7日二診：患者服藥后胸悶、乏力癥狀緩解，遂自行停藥，后又發(fā)作，癥見時發(fā)胸悶心悸、勞累后乏力加重，眠可，胃納改善，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈沉滑。上方去炒棗仁，加降香12 g，仙鶴草30 g，14劑，水煎服。2021年4月21日三診：癥狀未再發(fā)，心電圖未見異常，舌紅，苔薄膩，脈滑。上方去延胡索、生白術(shù)，加郁金9 g，地龍15 g。14劑。2周后復(fù)診，癥狀未再發(fā)，囑患者繼服原方7劑鞏固療效，隨訪。

按：此案為痰瘀互結(jié)之真心痛?；颊呔歪t(yī)后急行造影及PCI術(shù)暢通血管，又因患者術(shù)后臥床，活動減少，脾失健運，痰濁、瘀血之本并未治療，血液運行不暢日久生瘀，故見暗紅舌、舌下脈絡(luò)瘀斑等瘀血癥；患者體胖、納差、舌胖大有齒痕、苔黃膩提示痰濁之象，故見咽中梅核氣、夜間易醒，因痰氣交阻于喉、痰熱擾神所致；患者仍偶見胸悶心悸等癥，此因患者術(shù)中耗傷氣血，加之患者年老體虛，宗氣不足以鼓動心血正常運行，故見勞累后胸悶癥狀加重、乏力。綜合患者舌脈癥，辨為痰瘀互結(jié)證。

初診患者痰瘀膠結(jié)、痹阻氣機，予以瓜蔞、竹茹、半夏滌清痰濁，薤白寬胸散結(jié)、通胸中陽氣，運用桃仁、紅花、枳殼、當(dāng)歸、丹參活血化瘀、調(diào)理氣機，延胡索活血行氣止痛，黃芪急固無形之氣，生白術(shù)健脾化痰，炒棗仁寧心安神。二診時睡眠改善、胸痛減輕，故減棗仁，配伍降香、仙鶴草增強行氣止痛，補虛止血之效。三診時癥已不著，脈象仍滑，患者體胖，瘀血雖除，痰濁未去，故加入地龍、郁金通絡(luò)開竅。

5 討 論

臨床治療AMI導(dǎo)致的ASCVD患者時，雖有研究認(rèn)為他汀類藥物具有一定的抗炎作用，但臨床上使用他汀治療ASCVD仍主要取其調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊作用，在面對家族性遺傳高膽固醇血癥或他汀藥物不耐受患者時，他汀藥物的治療效果會存在一定局限性。比起單一西醫(yī)治療，中藥能在促進(jìn)血液循環(huán)的同時，發(fā)揮調(diào)節(jié)血脂、抑制炎癥的功效，因此，在治療AMI逆向加速血脂異常的ASCVD患者時，應(yīng)在活血化瘀藥中配伍益氣、化痰之品，隨癥加減用藥。若治療時單一運用活血化瘀或化濁降脂法，勢必影響患者的療效?！疤叼鐾巍倍嗤緩絽f(xié)同配合發(fā)揮抗炎、降脂作用，或許能為AMI逆向加速導(dǎo)致的ASCVD患者提供更多的臨床獲益。