李三洋 解 穎 指導(dǎo) 姜德友

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

姜德友教授，黑龍江省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師張琪教授、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科黃永麟教授，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作近40年，其臨證擅于運用經(jīng)方、時方辨治各種常見病、多發(fā)病及疑難雜癥，融匯龍江歷代名家學(xué)術(shù)思想和地域特征，治療疾病有諸多獨到見解，辨治心悸經(jīng)驗頗豐。筆者有幸跟隨姜德友教授臨診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其辨治心悸經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

姜德友教授認為，心悸乃本虛標實之證，本虛為心之氣、血、陰、陽不足，心失所養(yǎng)，日久主要累及脾、腎二臟而致心脾兩虛、心腎虧虛之證。標實乃氣滯、血瘀、痰火、水飲阻滯心脈，擾亂心神。姜德友教授結(jié)合龍江地區(qū)氣候特點、飲食結(jié)構(gòu)和風(fēng)土人情等諸多因素與自身數(shù)十年臨證經(jīng)驗，認為“氣郁、血瘀、痰熱”為龍江地區(qū)心悸病證的病理關(guān)鍵。黑龍江位于中國東北疆域，氣候干寒，當(dāng)?shù)厝嗣駷榱说钟鶉篮?，減少熱量排出，腠理逐漸致密，氣血運行緩慢[1]，若兼情志不調(diào)，氣機郁滯，日久郁而化火，耗傷心陰，血脈不暢，以致心神失養(yǎng)。加之本地區(qū)群眾豪放好酒、嗜食醇酒厚味之品，若飲食不加節(jié)制，損傷脾胃，濕從內(nèi)生，日久蘊熱化火生痰，上擾心神而發(fā)為心悸。

2 證治分類

姜德友教授將心悸分為7個證型：即心氣虛證、氣陰兩虛證、心陽虛證、氣虛血瘀證、肝郁氣滯證、心血瘀阻證、痰熱擾心證。

2.1 心氣虛證 癥見心悸，氣短，活動或勞累后尤甚。神疲，乏力，動則汗出。舌質(zhì)淡嫩，苔白，脈虛無力或沉細無力。治法：益氣養(yǎng)心。處方：心力加[2]。組成：生曬參15 g，麥冬15 g，五味子15 g，山茱萸肉15 g，紅景天20 g，黃芪30 g，丹參20 g，三七粉10 g（沖服），枸杞子20 g，淫羊藿15 g。氣短乏力，頭暈?zāi)垦?，動則為甚，為心氣虛損甚者，重用生曬參、黃芪以強益氣之功；兼食少納呆者，加山藥、蓮子補益脾胃；兼心氣郁結(jié)、情志不暢者，加佛手以疏肝解郁。

2.2 氣陰兩虛證 癥見心悸不寧，心煩失眠，口燥咽干，氣短乏力，自汗盜汗。舌紅，少苔或光剝，脈細數(shù)或脈促。治法：益氣養(yǎng)陰。處方：參景益氣湯。組成：西洋參15 g，麥冬15 g，五味子15 g，黃芪20 g，百合20 g，生地黃15 g，三七粉10 g（沖服），蓮子15 g，紅景天20 g，枸杞子20 g。若兼有舌紫暗或有瘀斑、瘀點者，加丹參、川芎活血化瘀；若腎陰虧虛，虛火旺盛，腰酸盜汗、五心煩熱者，加女貞子、墨旱蓮滋陰降火。若兼畏熱畏寒，陰陽兩虛者，加菟絲子溫腎益氣。

2.3 氣虛血瘀證 癥見心悸，胸悶或胸痛，痛如針刺，氣短，乏力，舌質(zhì)淡紫，脈弱而澀、結(jié)或代。治法：益氣通脈。處方：生脈飲合君絡(luò)通加減。組成：生曬參15 g，麥冬15 g，五味子15 g，紅花15 g，銀杏葉30 g，山楂15 g，葛根20 g，丹參20 g，三七粉10 g（沖服）。若心悸明顯、驚悸易恐者，加珍珠母、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神定悸；若氣陰兩虛，心煩口干、舌紅少津者，易生曬參為太子參，加百合滋陰清熱。

2.4 心陽虛證 癥見心悸怔忡，胸悶氣短，面色蒼白，畏寒肢冷，嗜臥多眠，自汗，舌淡嫩苔白，脈沉細或沉遲。治法：溫補心陽。處方：桂枝甘草湯加減。組成：桂枝 20 g，炙甘草 15 g，黨參 20 g，黃芪 30 g，紅景天25 g，巴戟天20 g，炒白芍20 g，當(dāng)歸20 g，丹參20 g，三七粉10 g（沖服）。若心陽不振，以致心動過緩者，重用桂枝溫通心陽；若心腎陽虛，形寒肢冷者，加肉桂、淫羊藿溫腎助陽；汗多者重用人參、黃芪，加五味子、山茱萸益氣斂汗。

2.5 肝郁氣滯證 癥見心悸，胸悶，情緒不暢，善太息，急躁易怒，眉頭緊鎖，腹脹，呃逆，女子月經(jīng)后期乳房脹痛，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣。處方：疏肝湯[4]。組成：柴胡15 g，枳殼15 g，焦梔子15 g，白芍15 g，法半夏15 g，合歡花20 g，茯神20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，炙甘草15 g。若性急躁易怒，心情抑郁，郁郁寡歡者，加佛手、香附疏肝解郁；若女子臟躁，喜悲善哭者，加小麥養(yǎng)心寧神；若形體肥胖，大便黏膩不爽，苔黃厚膩，加生薏苡仁清熱利濕；若心氣不足，氣短乏力，動則尤甚者，加紅景天益氣養(yǎng)心；若失眠少寐，心血不足者，加柏子仁養(yǎng)心安神。

2.6 心血瘀阻證 癥見心悸怔忡，胸悶胸痛，痛如針刺，時發(fā)時止，口甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，脈細澀或結(jié)或代。治法：活血化瘀。處方：君絡(luò)通[5]。組成：丹參20 g，三七粉10 g（沖服），紅花15 g，銀杏葉30 g，山楂 15 g，葛根 20 g，土蟲 20 g，地龍 20 g。兼痰濁，胸悶痛，苔膩者，加瓜蔞、半夏豁痰寬胸；若痰濕蒙閉清竅，頭昏沉者，加郁金、石菖蒲化濕開竅；兼肝陽上亢，頭暈血壓高者，加天麻、羅布麻葉清熱平肝降血壓。

2.7 痰熱擾心證 癥見心悸不寧，時發(fā)時止，胸悶煩躁，失眠多夢，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰。處方：小陷胸湯加減。組成：瓜蔞20 g，半夏 20 g，黃連 15 g，甘松 20 g，絲瓜絡(luò) 20 g，三七粉10 g（沖服），銀杏葉30 g。兼頸椎病，頭項強痛者，加桂枝，葛根舒筋通脈；兼脾虛，嘔惡納呆者，加陳皮、山藥化濕健脾；若熱擾胸膈，心煩不得眠，加焦梔子、淡豆豉清熱除煩。

3 辨治特色

3.1 辨病與辨證相結(jié)合 姜德友教授認為，在認識疾病的過程中既有辨病，又有辨證，臨床辨治疾病應(yīng)重視辨病與辨證相結(jié)合的思維模式[6]。他指出辨病包括中醫(yī)病的概念和西醫(yī)病的概念，在病證相互結(jié)合的理論指導(dǎo)下，結(jié)合主癥與西醫(yī)診斷和客觀理化檢查結(jié)果，可對“病”進行明確診斷及危險度分層。在西醫(yī)辨病基礎(chǔ)上中醫(yī)根據(jù)不同的表現(xiàn)以及疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的不同，結(jié)合辨證論治，在整體觀念的指導(dǎo)下進行因時、因地、因人的治療可事半功倍，且能在治療過程中對較為嚴重的疾病進行判斷和鑒別。對于心悸，西醫(yī)多見于因心臟器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性或功能性改變出現(xiàn)的各型心律失?；蛴善渌膊±^發(fā)而起。如果將西醫(yī)疾病與中醫(yī)辨證論治結(jié)合則更為精準。例如，對于冠心病所引起的心律失常，姜教授認為多屬心血瘀阻或痰瘀互結(jié)型；對于心臟神經(jīng)官能癥引起的心律失常，姜教授認為多屬肝郁氣滯型；對于快速性心律失常，姜教授認為多屬氣陰兩虛，陰虛火旺型或痰熱擾心型，以虛熱者居多，或夾有痰飲、氣滯、瘀血、熱邪；對于緩慢性心律失常，姜教授認為其病機為心陽不振或心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，以虛寒證居多；對于頸性心律失常，姜師在方中多加入桂枝、葛根以治其病因。

3.2 后天之本，脾胃為先 姜德友教授在治療心悸時十分注重調(diào)護脾胃，省病問疾，首慮脾胃運化之功。認為脾胃健旺，水谷得化，正氣充足，病則無由而生；脾胃不衰，藥石得運，方使良藥得受，助正退邪，病則無由而進。一旦脾胃受損，納運失職，則肌腠臟腑失于充養(yǎng)，外無御邪之力，內(nèi)無滋養(yǎng)之能。故其遣方用藥，先防脾胃虛損失調(diào)之變。且在五行關(guān)系中，心與脾屬母子關(guān)系，脾胃屬土，心屬火，若子病及母或子盜母氣，均可因脾胃之失調(diào)而波及心臟而出現(xiàn)心悸。因此治療心悸時，如兼見脾胃虛弱，若癥狀不明顯，不足以影響對心悸的治療，則常于方中稍入健脾行氣之品，如山藥、蓮子等，以助脾胃納運之功；但若脾胃癥狀較明顯，則強調(diào)先實脾胃，以糾正脾胃功能、顧護胃氣為先，常選用四君子湯、小建中湯等，脾胃功能得以恢復(fù)，氣血生化有源，心之氣血得以充養(yǎng)則悸證自除。

3.3 從肝論治，調(diào)暢氣血 姜德友教授認為現(xiàn)代人由于生活節(jié)奏較快，壓力較大，常常出現(xiàn)情志不調(diào)，且龍江地區(qū)民眾性格爽朗，急躁易怒。肝為剛臟，喜調(diào)達而惡抑郁，若情志過極傷肝，肝失疏泄，甚至氣郁化火，以致血行不暢，心脈不通而發(fā)為心悸。姜德友教授指出，人的心理情志活動由心肝二臟共主。在《素問·靈蘭秘典論篇》有“心者，君主之官，神明出焉”“心者，五臟六腑之大主”“主明則下安，主不明，則十二官危”之論述[7]，說明心主神明，可主宰人體的心理情志活動。肝主疏泄，調(diào)暢情志與氣機，其功能與精神、情緒、心理行為等密切相關(guān)。心主神明與肝主疏泄功能正常，則氣機調(diào)達，氣血調(diào)暢，心理情志易于開朗豁達，心之氣血運行暢達，心神得以安定。所以姜教授臨床自擬疏肝湯，該方由《傷寒論》[8]柴胡加龍骨牡蠣湯合四逆散加減化裁而來，功能疏肝理氣，鎮(zhèn)心安神，治療肝郁氣滯，心肝失調(diào)之心悸，療效甚佳。姜德友教授常說“治形為下，治心為上，養(yǎng)正需先養(yǎng)心”。中醫(yī)學(xué)主張“形神合一”，即心理與生理相互聯(lián)系、相互影響。心情舒暢有助于氣血調(diào)和，如《素問·上古天真論》[7]所說“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。所以在診治過程中常與患者進行心理溝通，讓患者敞開心扉，疏散心結(jié)，將有助于患者改善癥狀，做到身心同治。

3.4 以腎為本，調(diào)理陰陽 姜德友教授十分注重心腎二臟的關(guān)系。唐代孫思邈在《備急千金要方》記載“心腎相交，水火相濟”[9]。心者，居于上焦，其性屬陽，為“陽中之太陽”；腎者，居于下焦，其性屬陰，為“陰中之少陰”，腎水上濟則使心火不亢；心火下降，以助溫煦之力，遂使腎水不寒，心腎得以相交?！端貑枴ぬ煸o大論》曰“君火以明，相火以位”[7]。君火即心陽，相火即腎陽。君火如若天之太陽，溫照人之一身，五臟六腑得以溫煦滋助；相火在下，位居腎中，潛藏不露，為君火發(fā)揮作用的根基，為陽氣之根。君相二火，相資互用，各安其位，水火得以上下相濟。否則君相之火妄動，不能交通心腎二臟，則會出現(xiàn)心悸怔忡、不寐多夢等一系列病癥。故在臨床中，若見心悸、怔忡，五心煩熱，失眠、盜汗等心腎不交，腎陰虧虛，虛火旺盛之象，常選用六味地黃丸、知柏地黃丸、二至丸等方劑加減治療；若見心悸怔忡，胸悶氣喘，面浮肢腫，形寒肢冷，身倦欲寐，小便短少或清長等心腎陽虛之象，常選用金匱腎氣丸、參附湯等方劑加減治療。姜教授認為臨床中亦有少數(shù)證候不明顯者，此時當(dāng)從整體論治，以腎為本，調(diào)和陰陽為要[10]。若表現(xiàn)為五心煩熱、失眠、舌紅少苔等陰虛證候，常選用女貞子、枸杞子、山茱萸等藥物滋陰補腎；若表現(xiàn)為畏寒、乏力、脈弱無力等陽虛證候，常用巴戟天、杜仲、淫羊藿、肉桂等藥物以溫補腎陽[11]。

3.5 用藥思維 姜德友教授認為，任何疾病都是個體的本質(zhì)變化，有其發(fā)展規(guī)律，這種變化發(fā)展都是由疾病的根本矛盾所決定的。針對這種的疾病矛盾，臨床應(yīng)采用專病專藥的用藥思維[12]。即針對病、證、癥不同層次，選擇藥物對應(yīng)性強、療效好的方法。此治療早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有類似記載，如《素問·奇病論》用一味蘭草治消渴[7]，《靈樞·癰疽》中用一味連翹治乳癰[13]等。由于每個疾病的病因不同，癥狀各異，治法不盡相同，因此必有專方專藥。在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)，能使某一病證的選藥更加具有針對性。在治療心悸病時，姜教授常加入甘松、絲瓜絡(luò)。甘松性溫，味辛、甘，歸脾、胃經(jīng)，有理氣止痛、開郁醒脾之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘松有抗癲癇、抗驚厥、抗抑郁、抗心律失常、抗氧化、抗焦慮、改善血糖代謝等作用[14]。絲瓜絡(luò)通經(jīng)絡(luò)，和血脈，現(xiàn)代藥理學(xué)表明絲瓜絡(luò)有抗炎、鎮(zhèn)痛，降血脂，降血糖，預(yù)防心肌缺血的作用[15]。所以在治療由心律失常、冠心病引起的心悸時常配伍甘松、絲瓜絡(luò)，效果顯著。另外，姜教授認為，在辨證準確的基礎(chǔ)上，用藥精準才能直達病所，如氣虛者加黃芪、人參，心肺氣虛喘汗加北五味，寒痹者用細辛，反酸加烏賊骨，便秘用生白術(shù)等。

4 典型病案

患某，女性，43歲，哈爾濱人，職業(yè)為大學(xué)教師，2019年3月就診?；颊咦栽V心慌1月余，情緒不佳，平素壓力大，時常焦慮，心煩易怒，西醫(yī)檢查無異常，少寐，睡中多夢易醒，腹脹，口苦，乏力，四肢不溫，因工作原因頸椎不適，項部強痛，飲食尚可，二便正常，舌暗紅，苔白，脈弦。中醫(yī)診斷：心悸，肝郁氣滯型。處方：疏肝湯加減。方藥組成：柴胡15 g，枳殼15 g，焦梔子15 g，白芍15 g，法半夏15 g，合歡花20 g，茯神20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，炙甘草15 g，佛手20 g，黨參20 g，柏子仁20 g，百合30 g，葛根20 g，桂枝15 g。7劑水煎服。二診時患者心悸、焦慮已有改善，但時有驚悸，膽怯，睡眠不實，脈弦，上方加珍珠母30 g，繼服7劑。三診時患者驚悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，情緒較穩(wěn)定，但由于工作勞累時常氣短、乏力，上方加紅景天20 g繼服7劑，四診時患者自訴癥狀大好，僅偶爾睡眠不佳，囑繼服上方1月余患者病愈。隨訪患者未再復(fù)發(fā)。

按：肝主疏泄，若長期情緒不調(diào)，肝氣郁結(jié)，則氣機不暢，氣郁化火，損傷心陰，擾亂心神。患者自訴心悸、焦慮、心煩、少寐易醒、腹脹、口苦、脈弦，乃是肝郁氣滯，氣郁化火，上擾心神所致。故以疏肝湯為主方，方中柴胡、枳殼、方中柴胡、枳殼、佛手、焦梔子行氣疏肝，解郁清熱；炒白芍養(yǎng)血斂陰；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；茯神、合歡花、百合、柏子仁、諸藥相合益心氣、養(yǎng)心血，寧心安神；黨參扶助正氣，補氣健脾；半夏、生姜化痰和胃降逆，以防肝氣犯胃；加桂枝、葛根，通陽舒筋，以緩解頸椎不適；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，標本通治，使肝郁得疏，氣機暢達，心神安定，心悸自緩。