孟 媛 毛秉豫

（1.河南省南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473003；2.南陽理工學院，河南 南陽 473004）

心力衰竭（HF）是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏及液體潴留，往往預后不良[1-2]。隨著人口老齡化以和人均壽命的延長，心血管疾病患者生存時間延長，心力衰竭人數(shù)逐年上升[3]。美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）和歐洲心臟病學會（ESC）根據(jù)左室射血分數(shù)將HF分為射血分數(shù)保留型心力衰竭（HFpEF）、射血分數(shù)中間型心力衰竭（HFmrEF）和射血分數(shù)降低型心力衰竭（HFrEF），其中HFpEF發(fā)病率最高，約占HF總數(shù)的一半[4]。HFrEF經(jīng)過多年的研究已形成系統(tǒng)性的治療方案，如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑等已被證實能夠降低HFrEF患者的再住院率和死亡率，而HFpEF的研究相對較晚，臨床用藥有效經(jīng)驗不足，目前尚無一種藥物被證實能降低HFpEF的發(fā)病率和病死率[5-6]。HFpEF多見于老年女性及肥胖者，常合并多種并發(fā)癥，如高血壓病、心房顫動、糖尿病、高脂血癥等，與HFrEF相比其死亡率和心衰再住院率無顯著差異，但由多種合并癥導致的非心源性死亡更多，同時對患者生活質(zhì)量影響更大[7-10]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學中沒有“心力衰竭”這一病名，但根據(jù)其臨床癥狀和體征可歸屬于“心痹”“心水”“喘證”等疾病范疇，中醫(yī)藥在HFpEF的治療中積累了豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)藥多靶點、多途徑的治療方式已得到醫(yī)療界的認可，同時中醫(yī)診療疾病以辨證論治為基礎，在病情復雜多樣的情況下具有一定的優(yōu)勢[11]。

1 HFpEF的中醫(yī)認識

在中醫(yī)古文獻中雖無“心力衰竭”這一病名，但在“心痹”“心水”“心脹”“喘證”“水腫”等疾病中可見與HFpEF相似的臨床癥狀描述[12-14]，如《金匱要略》言道“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”?！端貑枴そ饷}篇》有云“所謂上喘而為水者，陰氣下而復上。上則邪客于藏腑間。故為水也”?！端貑枴け哉撈酚醒浴靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”。以上文獻所描述的癥狀與現(xiàn)代HFpEF的臨床癥狀十分相似。目前中醫(yī)各家普遍認為HF屬于本虛標實之證，其中本虛以氣虛為主，日久可發(fā)展為氣陰兩虛、陽氣虧虛，甚至陰陽兩虛。《素問·平人氣象論》曰“乳之下其動應衣，宗氣泄也”，又《金匱要略》云“心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣”，皆提示心氣虛為HF的病理基礎。而標實以血瘀為主，常兼痰濁、水飲等，《醫(yī)林改錯》有載“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，心氣虧虛，氣虛推動無力則可致瘀；《素問·逆調(diào)論篇》有言“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，氣虛血瘀是HF的基本證候，貫穿整個HF病程，水飲亦是HF的常見病理因素[15-17]。

2 HFpEF的中醫(yī)辨證分型

中醫(yī)學診療疾病講究辨證論治，根據(jù)辨證結(jié)果，同病可異治，異病也可同治，因此辨證分型是中醫(yī)診療疾病過程中確定治法治則的關鍵?！缎牧λソ吆侠碛盟幹改希ǖ?版）》將HF常見的中醫(yī)證型分為5種，分別為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、心陽亡脫證，但具體到HFpEF和HFrEF患者，兩者的辨證分型存在一定差異。彭菊琴等[18]對HFpEF患者中醫(yī)證素分布規(guī)律進行研究，結(jié)果表明HFpEF證素組合以兩證素相間居多，其中出現(xiàn)頻率最高者為氣虛兼水停證，其次依次為氣虛兼血瘀、氣虛兼痰濁、血瘀兼水停證。畢然[19]將HFpEF和HFrEF患者的臨床癥狀提取整理后統(tǒng)計出患者的高頻病性證素，對比研究發(fā)現(xiàn)，不論是HFpEF還是HFrEF，均以氣虛、陽虛和陰虛這3個病性證素為多，除以上3種高頻證素外，HFpEF患者還有痰飲和血瘀2種高頻證素，這5種高頻證素中虛性證素所占比例大于實性證素。同時，HFpEF與HFrEF相比，實性證素占比更多，考慮可能是HFpEF患者臨床病情較HFrEF患者輕，正氣虧耗程度淺，尚有余力抗邪而產(chǎn)生病理產(chǎn)物。努力帕爾等[20]對100例HFpEF患者的中醫(yī)證候特征進行調(diào)查，結(jié)果顯示氣虛在虛證中所占比例最高，實證則以血瘀證和痰飲證為主。HFpEF和HFrEF相比，HFpEF患者是以痰濁和血瘀的標實為主，氣虛程度不嚴重，HFrEF患者則以氣虛或兼陽虛為主，血瘀、水停為兼證，這種證型差異可能與HFpEF以肺淤血為主，而HFrEF以體循環(huán)缺血和肺淤血并存相關。陳嬋等[21]將HFpEF和HFrEF患者的中醫(yī)四診和證候分布特點進行對比分析，結(jié)果顯示，HFpEF組女性、冠心病、合并高脂血癥和腦血管意外者較多，心功能多為Ⅱ級和Ⅲ級，處于HF初期和中期階段，病位在心，常見心氣不足、氣虛血瘀等證；HFrEF組男性、擴張性心臟病患者較多，心功能多為Ⅲ級和Ⅳ級，處于HF病程終末期，病位在心，累及脾、腎，常見因虛致瘀、氣損及陽、水濕不利、痰濕內(nèi)阻等證。目前，HFpEF尚無統(tǒng)一的辨證分型，但基本病理變化仍為本虛標實證。HFpEF病位在心，尚未損及他臟，與HFrEF相比，其總體病理變化以標實為主，標實以痰飲和血瘀為主要病理因素，本虛以氣虛為主，少有累及陽虛，虛證程度較輕，其病機與氣和瘀相關，常見心氣不足、氣虛血瘀等證；而HFrEF病位在心，涉及脾、腎二臟，氣虛常累及陽虛，其病機與水、痰、陽關系密切，常見陽虛水泛、瘀水互結(jié)等證。

3 HFpEF的中醫(yī)藥治療

隨著對HFpEF相關研究的深入，中醫(yī)藥對HFpEF的觀察研究也逐漸增多。HFpEF本虛標實的基本病機決定了扶正祛邪的總治療原則，中醫(yī)臨床各家根據(jù)自身的診療心得，總結(jié)了不少行之有效的中藥方劑進行觀察研究，并取得了較好的研究結(jié)果，以益氣活血類和溫陽利水類中藥方劑居多。多項研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥能通過調(diào)控多種生物學途徑發(fā)揮治療作用，在改善HFpEF患者臨床癥狀及相關生化指標方面效果顯著[22]。王璨[23]通過動物實驗研究觀察益氣瀉肺湯對HFpEF大鼠的心臟功能和結(jié)構(gòu)的影響，結(jié)果顯示益氣瀉肺湯可明顯減少大鼠左室腔面積，改善左室重構(gòu)，減少心肌組織膠原含量水平，改善心肌纖維化。張杰等[24]應用網(wǎng)絡藥理學方法對芪參益氣滴丸治療HF-pEF進行了探索，發(fā)現(xiàn)芪參益氣滴丸主要通過調(diào)控炎性反應、氧化應激、心肌纖維化和調(diào)控細胞凋亡等生物學途徑發(fā)揮治療HFpEF的作用。方曉江等[25]觀察了防己黃芪湯加減治療HFpEF心肺氣虛證的療效及對血清可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平的影響，結(jié)果表明，防己黃芪湯組患者中醫(yī)臨床癥狀評分、血清BNP、血清可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平明顯低于對照組，6 min步行實驗明顯高于對照組，提示加用防己黃芪湯加減治療HFpEF心肺氣虛證能夠提高臨床療效，調(diào)節(jié)血清可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平可能是其發(fā)揮治療作用的途徑之一。翁惠珍等[26]運用加味五苓散干預陽虛血瘀型HFpEF，發(fā)現(xiàn)加味五苓散可通過抗心肌纖維化而改善HFpEF患者運動耐量及提高心臟舒張功能。曹雅雯等[27]系統(tǒng)評價了芪藶強心膠囊對HFpEF患者心功能的影響，發(fā)現(xiàn)芪藶強心膠囊可提高患者舒張早期/晚期二尖瓣峰值速度、降低舒張早期二尖瓣瓣口血流峰值速度/二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度、降低B型利鈉肽。馬愛玲等[28]觀察了舒心活血方對氣虛血瘀型HFpEF患者中醫(yī)證候積分、6 min步行試驗、B型利鈉肽、射血分數(shù)、動靜脈血液流動速度比值的影響，結(jié)果表明，HFpEF患者加用舒心活血方后癥狀明顯改善，運動耐量增加，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，能進一步心臟改善舒張功能，增加E/A比值。劉詩瑤等[29]應用益氣活血方干預氣虛血瘀型HFpEF患者，觀察結(jié)果顯示，益氣活血方能顯著降低HFpEF患者中醫(yī)證候積分、NT-proBNP水平、明尼蘇達生活質(zhì)量表分數(shù)，提高舒張早期與舒張晚期血流峰速度之比（E/A），比單用西醫(yī)常規(guī)治療更具有優(yōu)勢且安全有效。劉莉等[30]探究運用益氣活血法治療HFpEF氣虛血瘀型患者的臨床療效，通過對中醫(yī)證候、6 min步行試驗和超聲心動圖E/E’比值的觀察，發(fā)現(xiàn)益氣活血中藥方劑與西藥聯(lián)合使用較單用西藥等更為顯著的提高患者的生活質(zhì)量，增加運動耐量，顯著降低E/E’比值而提高患者的左心室舒張功能。王青祥[31]通過臨床試驗觀察發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心活血通脈膏可改善心氣虧虛、痰瘀阻絡型HFpEF患者的臨床癥狀、降低BT-proBNP水平、改善左心室舒張功能。

4 總結(jié)及展望

近年來，HFpEF越來越受到臨床醫(yī)生和研究者的重視，其相關研究逐漸深入，主要有兩方面：一方面是明確HFpEF的病理生理和發(fā)病機制，另一方面是減輕患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、降低再住院率和死亡率。HF是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，隨著2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》將中醫(yī)藥作為治療HF的推薦方法之一，中醫(yī)藥在HF中的治療效果得以肯定，臨床應用西醫(yī)常規(guī)治療的同時聯(lián)合中醫(yī)藥治療，對于改善患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、增強活動耐量、改善預后等方面提供了更多途徑與選擇[1]。但是目前仍存在一些問題，中醫(yī)藥在HFpEF的治療研究中局限于小樣本、短期療效評價，缺乏大規(guī)模臨床試驗及長期預后和病死率觀察研究，在提高臨床療效、改善相關異常指標的基礎上能否降低再住院率和病死率仍需進一步探索完善。