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急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床研究進(jìn)展*

2022-12-29 10:07陳董林安
中國(guó)中醫(yī)急癥 2022年4期
關(guān)鍵詞:滑膜炎內(nèi)服創(chuàng)傷性

李 陳董 林安 杰

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)囊纖維的內(nèi)襯滑膜在外傷后引起的滑膜非感染性炎癥反應(yīng)[1]。急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎如未能得到有效治療,仍可見(jiàn)部分急性轉(zhuǎn)變?yōu)槁灶B固性膝關(guān)節(jié)滑膜炎[2-3]。臨床上以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)[4]。目前臨床治療以中醫(yī)和西醫(yī)治療為主,輔以其他物理療法,如沖擊波治療等。通過(guò)對(duì)近年來(lái)的文獻(xiàn)整理、分析,本文就急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的治療進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對(duì)急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)于急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的認(rèn)識(shí)沒(méi)有一個(gè)具體的標(biāo)準(zhǔn),大多歸于“痹證”“傷筋病”范疇。該病目前在中醫(yī)學(xué)上沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此歷代經(jīng)典有所記錄,《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹”。《張氏醫(yī)通》記載“膝為筋之府……虛者風(fēng)寒濕三邪襲之”?!督饏T要略·水氣病脈證并治》所載“寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒……血不利則為水,名曰血分”。此段也揭示了外傷而致瘀血與膝關(guān)節(jié)腫脹的密切相關(guān)?!夺t(yī)碥》亦載“氣水血三者,病常相因”,且挾濕者多,或因失治誤治,瘀血不去,濕邪久戀,阻滯經(jīng)脈致病[5];或由于脾氣虛弱失去健運(yùn)致濕濁內(nèi)生、寒濕留注關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨引起氣血痰濕凝滯,經(jīng)脈瘀阻而成[6],氣血同病是膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)病的根本所在。目下尚需高質(zhì)量的中醫(yī)流行病學(xué)研究以規(guī)范該病的診療。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)服藥物治療

在急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的中藥口服治療上,李良[7]在臨床上對(duì)化瘀愈膝湯進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀改善、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分趨好,炎性因子水平也相對(duì)降低;王淼等[8]、李志恒等[9]、姜尚生[10]也分別運(yùn)用加減血府逐瘀湯治療氣滯血瘀證本病,通過(guò)對(duì)視覺(jué)模擬量表(VAS)、骨關(guān)節(jié)炎指標(biāo)(WOMAC)及膝周徑等指標(biāo)評(píng)分,并于臨床療效進(jìn)行觀察、對(duì)比、分析,最終結(jié)果顯示加減血府逐瘀湯在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面存在非常明顯的優(yōu)勢(shì);不僅可以減輕患者疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,還能使血液中理化指標(biāo)也降低,對(duì)軟骨基質(zhì)也有很好的保護(hù)作用。譚志韻等[11]遵循瘀血阻絡(luò)的病機(jī),選自《醫(yī)林改錯(cuò)》中身痛逐瘀湯進(jìn)行加味治療,經(jīng)過(guò)對(duì)VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑差值、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、生化指標(biāo)和隨訪復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)、分析,研究結(jié)果表明加味身痛逐瘀湯能通過(guò)減少炎性因子的釋放和抑制軟骨基質(zhì)降解,從而緩解疼痛、腫脹,改善膝關(guān)節(jié)功能,并能抑制炎癥。同樣對(duì)于炎性因子研究的,朗毅等[12]對(duì)桃紅四物湯進(jìn)行加味來(lái)治療(瘀水痹阻證)急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎,以滑膜炎顆粒為對(duì)照研究,證實(shí)加味桃紅四物湯可降低白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)等炎性介質(zhì)及軟骨降解酶,療效頗佳。高山等[13]運(yùn)用消腫利節(jié)方治療(瘀水互結(jié)證)急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎,治療后組內(nèi)和組間KOOS總分以及各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明該治療方案能改善膝關(guān)節(jié)腫脹、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和日常活動(dòng)。此外也有研究者運(yùn)用自擬藥物也取得了不錯(cuò)的療效研究,如劉懷省等[14]運(yùn)用自擬雙芍化瘀湯治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎,藥物:白芍、赤芍、黃芪、當(dāng)歸、川牛膝各15 g,鹽澤瀉14 g,豬苓、丹參、桂枝各12 g,地龍、絲瓜絡(luò)各10 g,甘草6 g。與滑膜炎顆粒作對(duì)照研究,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),自擬雙芍化瘀湯在改善患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等方面有較好臨床療效。無(wú)論是名家中醫(yī),如張玉柱教授治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎以祛瘀通絡(luò)為基礎(chǔ)[15],還是近年來(lái)的研究,中醫(yī)內(nèi)服藥物治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎始終以祛瘀通絡(luò)為出發(fā)點(diǎn)。

2.2 中醫(yī)外用藥物治療

中醫(yī)外治法是相對(duì)內(nèi)治而言的,兩者作用機(jī)理相似,藥物入體途徑不同,誠(chéng)如《理瀹駢文》所載“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥。所異者法耳”。岳松濤等[16]以平樂(lè)骨炎膏外敷治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎45例,發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕,僅有個(gè)別患者出現(xiàn)輕度皮膚過(guò)敏,具有較高臨床價(jià)值。王秋霞等[17]運(yùn)用經(jīng)典名方三花膏治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎有獨(dú)特療效,能明顯減輕患者疼痛,改善體征和肢體關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。司現(xiàn)芬[18]通過(guò)自擬中藥方外敷發(fā)現(xiàn),研究組總體治療有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其他治療指標(biāo)均有向好趨勢(shì)。中藥外敷是一種相對(duì)安全的給藥途徑,將藥物施于患處,藥效直達(dá)病所,并且不經(jīng)過(guò)“首過(guò)效應(yīng)”和胃腸道吸收,能夠保證藥效最大化[19]。通過(guò)中藥外敷治療,患者不僅疼痛減輕,體征和功能活動(dòng)也得到很大程度改善。

2.3 中醫(yī)綜合治療

2.3.1 中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合用藥 中藥內(nèi)服和外敷聯(lián)合用藥是比較常見(jiàn)的綜合療法。蘭昌等[20]將當(dāng)歸拈痛湯加減內(nèi)服,外敷以三黃膏聯(lián)合用藥治療濕熱阻絡(luò)型急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎,可顯著降低患者VAS評(píng)分,改善Lysholm評(píng)分。郭子平等[21]面對(duì)濕熱阻絡(luò)型急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎,選擇四妙散加減內(nèi)服聯(lián)合雙黃散外敷治療,治療組可明顯改善滑膜充血,減輕滑膜炎性反應(yīng),緩解疼痛。為防止膝關(guān)節(jié)發(fā)生功能障礙,李劍等[22]研究了桃紅四物湯內(nèi)服聯(lián)合雙柏散外敷治療,結(jié)果表明在急性期口服外敷合用能有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀和體征,最重要的是能提高膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)能力。張付祥[23]通過(guò)觀察Lysholm、WOMAC評(píng)分,證實(shí)了中藥內(nèi)服外敷聯(lián)用具有好的治療效果。為了了解中藥內(nèi)服外敷對(duì)炎性因子的影響,李俊等[24]自擬中藥方外敷聯(lián)用滑膜炎顆粒,結(jié)果顯示患者血沉(ESR)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、TNF-α表達(dá)均較對(duì)照組明顯降低。劉洋等[25]以利水消腫方口服聯(lián)合五味骨疽拔毒散外敷,使患者得到及時(shí)有效的治療,有效縮短病程。李晨曦等[26]辨證論治后自擬活血通利湯內(nèi)服聯(lián)合金黃跌打散外敷治療氣滯血瘀證急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎,經(jīng)治后,患者膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、NRS評(píng)分和膝周徑均得到明顯改善。內(nèi)外合治,集內(nèi)、外用藥優(yōu)勢(shì)于一體,研究取得了滿意的臨床療效,這對(duì)患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是可喜的。

2.3.2 其他中醫(yī)綜合治療 通過(guò)現(xiàn)代藥理技術(shù)提煉的中藥制劑在市場(chǎng)份額越來(lái)越高,吉健華等[27]在治療組加用雷公藤多苷片表現(xiàn)出良好的抑制炎癥作用。李志輝等[28]以扶正祛邪為出發(fā)點(diǎn),在治療組加用黃參方聯(lián)合隔姜灸,對(duì)臨床治療有積極作用。侯朝輝等[29]和楊鑫等[30]用實(shí)踐驗(yàn)證了中藥與醫(yī)用臭氧聯(lián)合在緩解患者疼痛、腫脹等方面的優(yōu)勢(shì)。周文正等[31]將滑膜炎顆粒聯(lián)合玻璃酸鈉治療,相比單純玻璃酸鈉注射治療,研究組對(duì)炎癥因子控制更有優(yōu)勢(shì)、對(duì)患者癥狀控制更有效。研究發(fā)現(xiàn)[32-33]中藥內(nèi)服或針灸聯(lián)合中藥熏洗,能顯著改善患者癥狀,減輕患者痛苦感受,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。此外,陳勇等[34]在小針刀治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎基礎(chǔ)上聯(lián)合正清風(fēng)痛寧關(guān)節(jié)腔灌注治療也取得了令人滿意的療效。中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引治療所表現(xiàn)的積極作用也值得臨床推廣[35]。中醫(yī)理療通過(guò)熱效應(yīng)原理促進(jìn)藥物的滲透、吸收,對(duì)于炎癥消除,改善患者癥狀具有良好的效果[36]。中藥內(nèi)服同時(shí)配合每周2次的中醫(yī)手法治療以及必要的功能鍛煉也能起到事半功倍的效果[37]。中醫(yī)藥與西醫(yī)的聯(lián)用,或是中醫(yī)內(nèi)部體系聯(lián)用在改善患者癥狀、緩解患者痛苦方面具有優(yōu)勢(shì)。

3 西醫(yī)對(duì)急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的認(rèn)識(shí)

急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎好發(fā)于青壯年人群,常常合并關(guān)節(jié)內(nèi)半月板等軟組織損傷。西醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)受到損傷后所形成的無(wú)菌性滑膜炎癥反應(yīng)致病,主要病理特征是外傷造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高后滑膜血管擴(kuò)張充血,致滑膜細(xì)胞黏液素大量合成,最終使得局部血液和淋巴循環(huán)受阻發(fā)病[38]。本病臨床治療相對(duì)困難,容易造成患者短期或者長(zhǎng)期喪失勞動(dòng)力。需謹(jǐn)慎對(duì)待。西醫(yī)在治療方面主要是抗炎、消腫、止痛對(duì)癥治療,常用非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射用藥以及必要的手術(shù)治療。

4 西醫(yī)治療

4.1 藥物治療

單純藥物治療已經(jīng)不能適應(yīng)臨床現(xiàn)狀,藥物與(非)藥物聯(lián)用已成為趨勢(shì)。張浩等[39]在治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的研究中,用塞來(lái)昔布膠囊口服聯(lián)合威伐光照射患處,最后得出聯(lián)合治療對(duì)炎癥及疼痛介質(zhì)的釋放具有顯著抑制作用,并且該治療可以促進(jìn)炎癥吸收,從而緩解局部炎癥反應(yīng),減輕疼痛;并且療效確切,相對(duì)較安全。付振東[40]則選擇邁之靈聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊口服治療,研究發(fā)現(xiàn),與單純口服塞來(lái)昔布膠囊相比,患者疼痛緩解未見(jiàn)明顯差異,但對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)卻有十分明顯的優(yōu)勢(shì)。

4.2 手術(shù)治療

對(duì)于保守治療超過(guò)2個(gè)月以上仍不能控制關(guān)節(jié)腔積液者,應(yīng)采取手術(shù)治療。目前常見(jiàn)的是關(guān)節(jié)鏡技術(shù),該技術(shù)取得了公認(rèn)的療效較好、損傷小及恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[41-42]。鐘聲[43]、孫鶴[44]與藥物組對(duì)比,對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡臨床療效進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)采用膝關(guān)節(jié)鏡治療對(duì)于關(guān)節(jié)功能評(píng)分和臨床療效非常有效,認(rèn)為可將關(guān)節(jié)鏡作為首選治療方案。孫陽(yáng)等[45]認(rèn)為將關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔復(fù)合藥物注射(潑尼松龍+地塞米松+利多卡因+維生素B1+維生素B12)治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎療效顯著,可減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性反應(yīng)及膝關(guān)節(jié)損傷,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。陳剛等[46]認(rèn)為在滑膜清理術(shù)后加壓固定可以有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,對(duì)于患者日常生活能力有很大改善。手術(shù)固然是一種行之有效的治療手段,切不可唯手術(shù)論,最適合患者的治療才是最好的治療。

5 物理治療

目前最炙手可熱的物理治療當(dāng)屬?zèng)_擊波治療,對(duì)于沖擊波相關(guān)臨床研究不可謂不重視。張強(qiáng)等[1]運(yùn)用沖擊波結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎,對(duì)比分析ESR、hs-CRP、Lysholm評(píng)分及主要癥狀平均積分,發(fā)現(xiàn)研究組更加可靠。劉鵬等[47]也做了沖擊波結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療的臨床效果評(píng)價(jià),經(jīng)過(guò)對(duì)比兩組患者的臨床總有效率,以及分析AKSS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,也得出療效顯著,安全性高的結(jié)論。張浩等[48]還研究了沖擊波聯(lián)合威伐光照射治療的遠(yuǎn)期觀察,該方法遠(yuǎn)期療效顯著,對(duì)于發(fā)展為慢性滑膜炎具有有效的防治作用。體外沖擊波治療或聯(lián)合治療具有安全性高、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn),是一項(xiàng)積極的治療技術(shù)。

6 結(jié) 語(yǔ)

比較重要的一點(diǎn):在治療之外,辨證護(hù)理[49]也應(yīng)當(dāng)作為治療成功不可或缺的一部分。目下對(duì)于急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)相對(duì)較少,臨床觀察研究大多為中醫(yī)藥治療研究,取得了頗為滿意的結(jié)果,在臨床上也有非常有效的實(shí)用價(jià)值,但是相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室研究有所欠缺,不能具體說(shuō)明是哪一種機(jī)制起的作用,且辨證論治對(duì)醫(yī)者個(gè)人能力要求較高,這對(duì)于中醫(yī)藥治療技術(shù)的推廣具有一定挑戰(zhàn),需要進(jìn)一步探索。西醫(yī)對(duì)于該病的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究也不是很深入,沒(méi)有非常有效的治療手段,對(duì)此,應(yīng)該發(fā)揮西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室優(yōu)勢(shì),利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)更深入探究。通過(guò)本文綜述不難發(fā)現(xiàn),中醫(yī)、西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì),于患者而言解決痛苦是關(guān)鍵,于醫(yī)者而言,就患者具體情況,選擇最適合患者的中、西醫(yī)治療方案才是最優(yōu)解。立足當(dāng)下,如何充分利用分子生物學(xué)、遺傳病學(xué)、基因?qū)W的學(xué)科優(yōu)勢(shì),搭上“5G大數(shù)據(jù)”時(shí)代快車,做好大數(shù)據(jù)分析,建立以循證醫(yī)學(xué)中心,揭示、闡明急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎病因病機(jī),并以此制定更加標(biāo)準(zhǔn)的診療方案,是我們需要共同努力的方向。

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