吳虎強(qiáng) 保明瑤 楊曉霞 李苑碧 李月明 李文君 夏澤梅

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是一種由于視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲、擴(kuò)張，阻塞后致使視網(wǎng)膜滲出、出血、水腫等為主要眼底表現(xiàn)的眼科常見的急性致盲性眼病[1]。由于RVO并發(fā)黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管，造成不可逆性損傷致使患者視力永久性下降甚至失明，RVO的發(fā)病率通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在視網(wǎng)膜血管性疾病中，僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，屬于五大致盲眼病之一[2-4]。RVO患者常發(fā)生于具有高血壓、高血脂、糖尿病、動脈硬化及全身炎癥性疾病等中老年患者[5]。根據(jù)RVO的發(fā)病解剖位置，分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）、半側(cè)中央靜脈阻塞（SCRVO）以及分支靜脈阻塞（BRVO）[1]。對于該病的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為主要是視網(wǎng)膜缺血缺氧及炎癥反應(yīng)引起的病理改變，但部分患者表現(xiàn)尚不能解釋清楚，故在治療時，選擇予以抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）玻璃體穿刺注射治療患者黃斑水腫及新生血管生長，患者視力可能有所改善[6-7]；但大部分患者療效欠佳且需長期反復(fù)注射治療[8]。故在對RVO進(jìn)行治療時，需采用個性化、精準(zhǔn)、全面的方法，以期提高療效[6]；該方法與中醫(yī)整體辨證與局部辨證相結(jié)合的治療觀念相一致。在臨床上治療該病時，筆者以“血水同源”為理論依據(jù)，運(yùn)用“活血利水”法進(jìn)行治療，有著見效快、療效顯著的特點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)治療RVO的優(yōu)勢，也為同道治療RVO的治療提供新的參考思路。

1 中醫(yī)學(xué)對RVO的認(rèn)識

視網(wǎng)膜靜脈阻塞在古籍中雖無對應(yīng)病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中屬于“暴盲”“視瞻昏渺”范疇。其臨床表現(xiàn)與《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中描述的“其平日素?zé)o他病，其外輪廓不傷，其內(nèi)瞳神不損，倏然盲而不見”“謂目內(nèi)外別無證候，但自視物昏眇蒙昧不清也。有神勞，有血少，有元?dú)馊?，有元精虧而昏眇者，致害不一”“謂視直如曲也，弓弦界尺之類，皆視之如鉤”相一致，闡明了患者平素?zé)o一般基礎(chǔ)疾病，無眼部外形損傷，眼外觀端好，突然出現(xiàn)視力下降甚至失明，且對患者病因、病機(jī)、轉(zhuǎn)歸以及并發(fā)癥有著精確的描述[9]。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中，對于視網(wǎng)膜阻塞詳細(xì)根據(jù)其病因，分為“絡(luò)損暴盲”或“絡(luò)阻暴盲”[10]。

2 病因病機(jī)

RVO多因患者情緒抑郁，肝氣郁結(jié)，氣滯不能推動目中血液運(yùn)行，血瘀溢于脈外出血；或氣郁日久化火或患者情緒暴怒傷肝，肝郁化火，火性炎上，灼傷目絡(luò)而致出血；或患者肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，血失其道而溢于脈外出血；或心脾氣虛，氣為血帥，氣虛統(tǒng)血無力，血不循經(jīng)，溢于脈外而出血；或外傷或手術(shù)損傷目絡(luò)，氣血瘀滯，溢于脈外而出血[11]?；颊邿o論何種病因病機(jī)導(dǎo)致本病的發(fā)生，均為血溢脈外，有形之瘀血阻滯于目絡(luò)，神光發(fā)越受阻，則目不能視，治療時當(dāng)急則治其標(biāo)，祛除有形之瘀血水腫為首要任務(wù)。而瘀血不能及時消散，易瘀血化水，導(dǎo)致血水互結(jié)。故在治療時，當(dāng)以活血利水為治則進(jìn)行治療，給邪以出路，使得瘀去而新生。

2.1 生理上——血水同源 在中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為水的廣義含義是指人體內(nèi)一切的津液，而血水同源理論最早始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·決氣篇》“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，《靈樞·癰疽篇》中記載描述“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”，《靈樞·營衛(wèi)生會》中記載描述“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。說明體內(nèi)津液與血均由水谷精微化生而來，二者同根同源，互相轉(zhuǎn)化，互相資生，稱為“津血同源”，也稱“血水同源”；在《靈樞·邪客》中描述為“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，說明了津液行于脈中，轉(zhuǎn)化為血液；基于此，在《注解傷寒論·平脈法》中描述“水入于經(jīng)，其血乃成”。津液可化生為血，而血同樣可化生為津液，當(dāng)機(jī)體內(nèi)津液缺乏時，脈中血液，可化生津液溢于脈外，進(jìn)行補(bǔ)充。正是因為津血互滲原因，故在治療時，亦認(rèn)為大出血患者不宜發(fā)汗，大汗患者不宜使用耗傷陰血藥物，所謂“奪血者無汗，奪汗者無血”。而且唐容川在《血證論》中指出“血與水皆陰也，水為先天陰氣所化之陰液，血為后天胃氣所化之陰汁”“血得氣之變蒸，變化而為水”“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”，說明了血與水之間互根互用，相互依從。

2.2 病理上——血水互累 血與水病理上互累，在《金匱要略·水氣病篇》中描述“經(jīng)為血，血不利則為水，水不去則成瘀”，是“血水同病”早期的具體描述。而唐容川在《血證論》中描述“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”“血積既久，其水乃成”“脈不通則血不流，血不利則為水”；均說明了血與水在發(fā)病上的密切關(guān)系，二者互累。在《金匱要略》記載“問曰：病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治”，說明了血病可以及水，水病可以及血，失血或瘀血均可導(dǎo)致水腫，為血病兼水。這也為后期血水同治提供了理論依據(jù)。

3 從“血水同源”論治RVO的內(nèi)涵

目前對于RVO的中醫(yī)治療，現(xiàn)代醫(yī)家多從辨證論治、分期治療、辨病治療等多種方法[12-16]。而無論何種方法，治療時當(dāng)需祛除有形之瘀血，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血水同源，互相轉(zhuǎn)化，在治療時，當(dāng)血水同治，唐容川指出“凡調(diào)血，必先調(diào)水”。彭清華教授采用血水同治的方法，治療眼底血癥，也取得了明確的臨床療效[17-18]。根據(jù)血水同治原則，治療時多選用四物湯合四苓散加減。

3.1 “活血”的運(yùn)用 RVO導(dǎo)致視網(wǎng)膜瘀血，為有形之邪阻滯，而瘀血不去，新血不生，故需要祛除體內(nèi)沉積之瘀血，以疏通神光發(fā)越之通道，恢復(fù)患者視物功能。故在治療時，選用活血化瘀藥物，常用四物湯加減，在活血同時，而兼有養(yǎng)血之功，以防再次出血；且氣為血帥，血為氣母，在《溫病條辨》中“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，故在治療時，可加以行氣藥物，以氣御血，瘀血去而新血行于脈中；但由于目中脈絡(luò)為孫絡(luò)，草木之藥較為難達(dá)，需借蟲類藥物如地龍、水蛭等以通絡(luò)，助藥力達(dá)目絡(luò)而起效促進(jìn)瘀血去。

3.2 “利水”的運(yùn)用 血水同源，二者互相轉(zhuǎn)化，唐容川在《血證論》中描述為“血積既久，其水乃成”“脈不通則血不流，血不利則為水”。RVO導(dǎo)致視網(wǎng)膜瘀血，瘀血化水，致使視網(wǎng)膜水腫，視衣感光傳導(dǎo)功能受阻，則患者視力驟降，視物不清。故在治療時，選用利水滲濕藥物，使得水去瘀化，常用選用四苓散加減。

4 案例舉隅

患某，男性，49歲，2021年6月1日初診，因“左眼視力驟降1周”就診。否認(rèn)既往有“高血壓”“高血脂”“糖尿病”等慢性病史；眼科?？茩z查：右眼裸眼視力（VOD）：1.2，左眼裸眼視力（VOS）：0.08，雙眼啟閉自如，結(jié)膜輕度充血，無水腫，角膜透明，kp（-），雙眼前房深淺正常，虹膜紋理清晰，無前后粘連，雙眼瞳孔等大形圓，約3.5×3.5 mm，對光反射存在，雙眼晶體透明；右眼視盤邊緣清色淡紅，杯盤比（C/D）約0.4，動靜脈比（A/V）約2∶3，動靜脈交叉壓跡陰性，黃斑中心凹反光可見；左眼視網(wǎng)膜顳上分支見放射火焰狀出血，出血波及黃斑區(qū)，黃斑中心凹反光消失。眼壓：右眼16 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），左眼15 mmHg。行眼底照相示：左眼視網(wǎng)膜靜脈顳上分支阻塞，黃斑OCT示：左眼黃斑水腫?？贪Y見：左眼視力驟降，視物模糊不清，伴眼前黑影飄動，納眠可，二便常，舌紅邊有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，左眼黃斑水腫。中醫(yī)診斷：左眼暴盲（血水互結(jié)證）。治療原則：活血利水，予以四物湯合四苓散加減，具體方藥如下：生地黃15 g，白芍15 g，丹參15 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤 15 g，蒲黃 15 g，五靈脂 15 g，茯苓 20 g，澤瀉 10 g，白術(shù)15 g，豬苓15 g，地龍15 g，甘草5 g。7劑，水煎服，每日3次，日1劑，囑患者避免劇烈運(yùn)動，忌煙酒，定期復(fù)查隨診。第2、3、4診時，患者視力逐漸好轉(zhuǎn)，隨癥加減，繼續(xù)予以中藥口服。7月28日復(fù)診時，患者訴視力明顯好轉(zhuǎn)，?？茩z查示：VOD：1.2，VOS：0.6；右眼同前；左眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，kp（-），前房中深，虹膜紋理清晰未見新生血管長入，瞳孔形圓，約3.5×3.5 mm，對光反射存在，晶體透明，視盤邊緣清色淡紅，C/D約0.4，A/V約2∶3，視網(wǎng)膜顳上分支見陳舊性少量出血灶，未及黃斑區(qū)，黃斑中心凹反光微弱。眼底照相：左眼視網(wǎng)膜顳上分支陳舊性出血灶；黃斑OCT：左眼黃斑未見明顯異常。囑患者定期復(fù)查。

按語：患者不明原因?qū)е伦笱垡暰W(wǎng)膜分支靜脈阻塞、出血，出血波及黃斑區(qū)，致使患者左眼視力驟降。運(yùn)用四診合參整體辨證與現(xiàn)代眼科專科檢查局部辨病相結(jié)合的方式，該病左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，為瘀血阻滯目絡(luò)，血溢于脈外，阻滯目中神光發(fā)越而不能視物。治療時，以急則治其標(biāo)為原則，祛除有形之病理產(chǎn)物為首要任務(wù)，以“血水同源”為依據(jù)，采用血水同治的方法，選用四物湯合四苓散加減，使得水去瘀化而脈通，患者神光發(fā)越之通路通暢，視物功能得以恢復(fù)。

5 結(jié) 語

RVO屬于眼科急重癥，發(fā)病患者視力驟降甚至失明，隨著高血壓、高血脂、動脈硬化等疾病的發(fā)生，RVO的發(fā)病率亦在逐年上升，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中，仍有較多亟待解決的問題。對于RVO未來的治療，要求滿足個性化、精準(zhǔn)、全面、有效的條件，臨床中使用中醫(yī)方法進(jìn)行治療，已證實了其獨(dú)特的優(yōu)勢，而且中醫(yī)治療優(yōu)勢與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對RVO治療的個性化、精準(zhǔn)、全面、有效的要求相一致。RVO是目絡(luò)之血溢于脈外，無論何種病因致使，均為有形之邪阻滯神光發(fā)越出現(xiàn)視力驟降，而血水同根同源，血水互化，血瘀化水而視衣水腫，故在治療RVO時，血水同治，采用活血利水之法，則有著較好的療效。但目前尚缺乏多中心大樣本量臨床研究，需進(jìn)一步研究其作用機(jī)制及臨床觀察，提供更有力的證據(jù)證明中醫(yī)治療RVO的優(yōu)勢。