黃秀華 楊 穎 林書宇
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)
心臟神經(jīng)官能癥或稱心臟神經(jīng)癥,有關(guān)本病的發(fā)生機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與多種因素相關(guān),其中包括外環(huán)境刺激或內(nèi)環(huán)境失衡,致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)異常,而使交感與副交感神經(jīng)活動(dòng)失衡,最終引起循環(huán)系統(tǒng)功能出現(xiàn)紊亂而發(fā)生[1]。因此,患者常在出現(xiàn)心悸、胸悶甚或胸痛等不適感時(shí)伴見(jiàn)失眠、焦慮及抑郁等神經(jīng)精神癥狀[2]。此外,有學(xué)者提出本病或是作為假日綜合征所引發(fā)的常見(jiàn)病癥而出現(xiàn),同時(shí),其認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于節(jié)假日生活作息不規(guī)律等導(dǎo)致大腦松果體分泌異常而使生物鐘調(diào)節(jié)紊亂所致[3]。其次,臨床上患者雖就診時(shí)常以心臟不適感為主訴,但是由于本病不具有器質(zhì)性改變的特征,且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也以無(wú)意義或陰性者為多,因此,臨床多采用癥狀性、排他性等方法診斷本病,但此也容易造成誤診的發(fā)生。另外,關(guān)于本病的治療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用心理療法結(jié)合對(duì)癥治療為主[4],如緩解患者心悸癥狀使用β受體阻滯劑,改善患者焦慮、抑郁情緒使用氟哌噻噸美利曲辛片、艾司唑侖等,雖能取得一定療效,但存在治療周期較長(zhǎng)、藥物不良反應(yīng)明顯、患者依從性較差及癥狀易反復(fù)發(fā)生等問(wèn)題。據(jù)此,積極尋求較為有效的診斷及治療方法就顯得尤為重要,而中醫(yī)學(xué)以“整體觀”思想為指導(dǎo),以“辨證論治”為法則,其治療模式似乎更加符合現(xiàn)代所提倡的“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式。因此,本文試從心臟神經(jīng)官能癥的相關(guān)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及治療等方面,綜述近幾年有關(guān)中醫(yī)藥治療本病的研究進(jìn)展,以期為后續(xù)研究本病的學(xué)者提供幫助。
心臟神經(jīng)官能癥作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的術(shù)語(yǔ),其在古代文獻(xiàn)中并無(wú)相關(guān)記載,但其所表現(xiàn)出的臨床癥狀卻可早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期?!鹅`樞·口問(wèn)》言“心者,五臟六腑之主也……故悲哀憂愁則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”??梢?jiàn),早在西漢時(shí)期古人就已認(rèn)識(shí)到情志因素與疾病發(fā)生之間的關(guān)系。然而,因本病在中醫(yī)學(xué)中無(wú)類似病名記載,且中醫(yī)又重視辨病、辨證及辨癥相結(jié)合,據(jù)此蘇卓異等[5]認(rèn)為“心悸”“臟躁”作為本病的中醫(yī)病名更合理,因此,結(jié)合以上學(xué)者的認(rèn)識(shí)及患者的相關(guān)癥狀可知,心臟神經(jīng)官能癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“心悸”“胸痹”“臟躁”等范疇。而關(guān)于本病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)將從臟腑理論、經(jīng)絡(luò)理論分別進(jìn)行綜述。
1.1 基于臟腑理論的病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 關(guān)于本病的發(fā)病,王曉霞等[6]認(rèn)為情志失調(diào)致使肝氣郁結(jié)為發(fā)病之本,以臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液失常為其基礎(chǔ),并據(jù)此將本病劃分為肝郁血虛、心失所養(yǎng)型,肝郁化火、痰火擾心型以及肝郁血滯、心脈痹阻型,同時(shí)主張以疏肝養(yǎng)肝為治療大法。周亞濱教授認(rèn)為[7],當(dāng)以心之氣血陰陽(yáng)不足,肝膽郁滯為其基本病機(jī),且在治療時(shí)其擅用辨病辨證辯體的思想,不僅臨床效果顯著,也提示臨床工作者在今后治療心臟神經(jīng)官能癥患者時(shí),當(dāng)學(xué)會(huì)融合變通應(yīng)用中醫(yī)學(xué)整體觀及辨證觀思想。葉小汗教授則認(rèn)為[8],本病是以肝郁為本,以痰濕、瘀血及體虛為標(biāo),葉教授同時(shí)結(jié)合嶺南地區(qū)多濕的地域特點(diǎn),在治療上除采用疏肝解郁之法,又重視健脾化濕之法。可知,當(dāng)在臨床診治患者時(shí)尚需要注意其所居處的生活環(huán)境及其所處的地域環(huán)境,如此才能更好地施治,即所謂“三因制宜”法則,亦如《素問(wèn)·五常政大論》所言“東南方,陽(yáng)也,陽(yáng)者其精降于下,故右熱而左溫。西北方,陰也,陰者其精奉于上,故左寒而右凉,是以地有高下,氣有溫涼”。此外,姚淮芳教授認(rèn)為[9]本病病位雖在心,但與肝密切相關(guān),其指出“七情內(nèi)傷,五志過(guò)極”乃為主要的致病因素,當(dāng)從肝而論治,當(dāng)施以疏肝行氣解郁,兼以養(yǎng)心安神之法。據(jù)此可知,心臟神經(jīng)官能癥當(dāng)屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,其中主要以心之氣血陰陽(yáng)虧虛為本,以氣滯、痰濁、血瘀等為之標(biāo),其病位主要在心,與肝脾密切相關(guān),又因本病以情志異常為主要的病理因素,故尤與肝甚密。
此外,張景岳在《類經(jīng)》中論道“心為臟腑之主,而總統(tǒng)魂魄,并賅意志,故憂動(dòng)于心則肺應(yīng),思動(dòng)于心則脾應(yīng),怒動(dòng)于心則肝應(yīng),恐動(dòng)于心則腎應(yīng),此所以五志唯心所使也”??芍牟厣穸y(tǒng)領(lǐng)五志,即心臟神經(jīng)官能癥的發(fā)生不僅與肝脾相關(guān),與肺腎亦有聯(lián)系。吳時(shí)達(dá)主任即認(rèn)為腎陰不足,不能斂陽(yáng),而致虛火亢于上為本病的主要發(fā)病機(jī)理,其同時(shí)遵朱丹溪的滋陰學(xué)說(shuō)及劉河間的火熱論思想,運(yùn)用瀉火養(yǎng)陰法治療本病,臨床收效甚佳[10]。同時(shí),韓鋒也認(rèn)為[11],本病是由于腎水虧虛,虛熱內(nèi)生,擾于心神所致,其亦強(qiáng)調(diào)當(dāng)治以滋陰降火、寧心安神之法,并自擬杞竹地黃丸治之,療效亦十分明顯??梢?jiàn),在臨床上無(wú)論對(duì)于何種病證,均要求醫(yī)者要做到真正的整體審查,四診合參,切不可偏執(zhí)于一隅。
1.2 基于經(jīng)絡(luò)理論的病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 經(jīng)絡(luò)理論作為中醫(yī)理論組成的重要部分之一,一直指導(dǎo)著針灸臨床工作的開展,尤其是針灸屬于非藥物療法,其具有創(chuàng)傷小、無(wú)或少的副作用以及患者容易接受和耐受的特點(diǎn),更是廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病的治療,其中就包括本病。而有關(guān)本病的發(fā)病在經(jīng)絡(luò)方面的認(rèn)識(shí)則主要偏重于經(jīng)筋學(xué)說(shuō),且在20世紀(jì)90年代即有人提出筋性類冠心病病名[12],即患者具有冠心病的癥狀,但行相關(guān)檢查后無(wú)異常表現(xiàn),同時(shí)若對(duì)患者進(jìn)行觸診,則可在其相應(yīng)筋肉體表部位觸及硬性結(jié)節(jié),同時(shí),通過(guò)中醫(yī)的“舒筋解結(jié)”后,患者的癥狀常可得到緩解甚至消失。從癥狀描述上知,筋性類冠心病與心臟神經(jīng)官能癥具有相似之處。同時(shí),黃麗等[13]通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察也發(fā)現(xiàn),心臟神經(jīng)官能癥患者在其頸項(xiàng)部及第3~7胸椎棘突旁兩側(cè)夾脊穴附近均會(huì)出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)點(diǎn),其采用針刺患者背部反應(yīng)點(diǎn)的方法來(lái)治療本病,最終,獲得總有效率88.0%,其中針刺治療3~5次的療效優(yōu)于針刺1次。說(shuō)明在臨床上可以從經(jīng)筋學(xué)說(shuō)來(lái)認(rèn)識(shí)本病,并可在該學(xué)說(shuō)下進(jìn)行相應(yīng)臨床工作。
關(guān)于從經(jīng)筋學(xué)說(shuō)來(lái)認(rèn)識(shí)本病的研究,謝占清[14]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)運(yùn)用長(zhǎng)圓針再施以關(guān)刺法、恢刺法,對(duì)頸、胸椎(以頸1至胸7為主)棘上韌帶及其兩側(cè)軟組織處的“結(jié)筋病灶點(diǎn)”進(jìn)行解結(jié),可以治療本病,且療效顯著,還具有安全性高的特點(diǎn)。該研究與黃麗等[13]的研究具有相似性,但是其表明了心臟神經(jīng)官能癥的發(fā)生可能與“結(jié)筋病灶點(diǎn)”有關(guān),而關(guān)于“結(jié)筋病灶點(diǎn)”林星星等[15]也提到此屬于經(jīng)筋理論中的病理概念,其具有能反映病候、判斷病性和確定病位的特點(diǎn)。此外,魏雪等[16]還從臟腑對(duì)經(jīng)筋的濡養(yǎng)作用,經(jīng)筋與十二經(jīng)脈及十二經(jīng)脈和十二經(jīng)別循行經(jīng)過(guò)與心的聯(lián)系,提出經(jīng)筋與臟腑的聯(lián)系主要包括整體性及間接性兩方面。此更加說(shuō)明了經(jīng)筋與本病的發(fā)生具有某種相關(guān)性。經(jīng)筋雖然可能是作為獨(dú)立時(shí)空而存在的系統(tǒng)[17],但是,其實(shí)質(zhì)目前尚未能加以明確,而是主要集中于肌肉學(xué)說(shuō)、神經(jīng)學(xué)說(shuō)以及中立學(xué)說(shuō)等,且這些學(xué)說(shuō)的來(lái)源又幾乎是基于推測(cè)和臨床經(jīng)驗(yàn)而成,故尚缺乏一定的理論依據(jù)。雖然如此,但是目前經(jīng)筋學(xué)說(shuō)仍可指導(dǎo)疾病的治療,只是醫(yī)者需注意在運(yùn)用時(shí)當(dāng)明白如何變通,即所謂“師古而不泥古”,以及遵循“調(diào)經(jīng)脈、舒氣機(jī)、灌氣血、舒筋解結(jié)”[16]的原則,同時(shí),需注意若經(jīng)筋經(jīng)脈二者同時(shí)為病時(shí),當(dāng)以“解結(jié)”為先,而后在“視其寒溫盛衰而調(diào)之”。
心臟神經(jīng)官能癥因患者同時(shí)具有循環(huán)系統(tǒng)以及神經(jīng)精神方面的癥狀,因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更多的是采取心理治療結(jié)合對(duì)癥治療為主,雖短時(shí)間內(nèi)患者的相關(guān)癥狀可以得到有效控制,但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮中醫(yī)學(xué)的相關(guān)療法似乎更具有優(yōu)勢(shì)。而關(guān)于中醫(yī)藥治療本病的相關(guān)措施又大致可以分為藥物療法、針刺療法以及其他療法等,且以上療法經(jīng)臨床實(shí)踐證明均能夠較好地緩解患者心悸、胸悶、焦慮等癥狀,臨床療效顯著。
2.1 藥物治療 《薛氏醫(yī)案》言“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,凡心臟得病必先調(diào)肝”[18]。提出心臟方面的疾病當(dāng)從肝進(jìn)行論治。而肝者“罷極之本”,五行屬木,以應(yīng)春升之氣,與肺同調(diào)全身氣機(jī)的運(yùn)行,故其喜條達(dá)而惡抑郁。因此,當(dāng)肝氣郁滯失于疏泄時(shí),則可見(jiàn)諸證叢生,故又有“諸病多生于肝”(《醫(yī)門法律》)之說(shuō)。孫靜等[19]將54例心臟神經(jīng)官能癥患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和治療組,其中前者予琥珀酸美托洛爾緩釋片12.5 mg、谷維素20 mg、維生素B120 mg,每日3次服用,后者給予柴胡龍骨牡蠣湯辨證加減治療,每日1劑2次溫服,治療4周后觀察發(fā)現(xiàn)治療組總有效率85.18%,患者中醫(yī)證候積分、HAMD評(píng)分降低,且均優(yōu)于對(duì)照組。楊軍用等[20]亦采用柴胡加龍骨牡蠣湯辨證加減治療本病患者30例,治療21 d后,治療組總有效率93.34%,患者的癥狀明顯改善。而關(guān)于柴胡加龍骨牡蠣湯,其原主治“胸滿煩驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)”(《傷寒論》),然而,現(xiàn)代臨床觀察發(fā)現(xiàn)該方對(duì)于多種疾病均有治療效果,其中對(duì)于失眠、心臟神經(jīng)官能癥等療效更是十分明顯。因此,臨證時(shí)若遇類似患者常可加減以治之。此外,姜一欣[21]運(yùn)用疏肝健脾方治療辨證屬肝郁脾虛型心臟神經(jīng)官能癥患者42例,治療后觀察發(fā)現(xiàn)患者心悸、胸悶、胸痛等癥狀明顯緩解,同時(shí)其焦慮、抑郁的狀態(tài)也得到明顯改善??梢?jiàn),在治療本病時(shí)雖強(qiáng)調(diào)從肝而論,但尚需兼顧中焦脾胃,蓋因當(dāng)肝氣疏泄失職時(shí),??衫奂爸薪蛊⑽?,導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常,正如《血證論·臟腑病機(jī)論》所言“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴于肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”。同時(shí),此與前文所述本病病位在心與肝脾密切相關(guān)又相呼應(yīng)。另,于凱成教授經(jīng)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為本病應(yīng)從腎而治,指出腎陰虧虛為其主要證型,而于教授在治療時(shí)也多施以滋腎清熱等法,臨床療效也甚佳。
其次,關(guān)于中成藥治療本病的療效,耿露源[22]依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將84例心臟神經(jīng)官能癥患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組予常規(guī)西藥治療,而觀察組則加用烏靈膠囊,治療3個(gè)月后,后者總有效率為90.48%,漢密爾頓抑郁量表評(píng)分皆優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí),燕翎飛[23]使用步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒治療本病患者50例,與運(yùn)用常規(guī)療法的50例患者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)前者顯效33例,有效14例,總有效率為94.0%,優(yōu)于對(duì)照組(總有效率74.0%),并且還發(fā)現(xiàn)相對(duì)常規(guī)療法,使用步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒治療者不良反應(yīng)發(fā)生率較低??梢?jiàn)中成藥對(duì)于本病的治療效果也顯著,同時(shí),中成藥作為一種按照特定配伍方法、劑量及相應(yīng)的工藝制作而成的藥物,其具有服用方便、攜帶方便、價(jià)格相對(duì)低廉等特點(diǎn),或許將成為心臟神經(jīng)官能癥患者的又一選擇。
2.2 針刺治療 《脈經(jīng)·卷六》有論“心病,其色赤、心痛、氣短、手掌煩熱,或啼笑罵黃,悲思愁慮,面赤身熱,其脈實(shí)大而數(shù),此為可治。春當(dāng)刺中沖,夏刺勞宮,季夏刺大陵,皆補(bǔ)之;秋刺間使,冬刺曲澤,皆瀉之”??梢?jiàn),古人早已認(rèn)識(shí)到當(dāng)心病伴隨有情志變化時(shí),可施以針刺之法以治之。在現(xiàn)代臨床中也證實(shí)了針刺治療心臟神經(jīng)官能癥在緩解患者心悸、胸悶等癥狀及緩解其緊張、抑郁等狀態(tài)時(shí)十分有效。李天力等[24]通過(guò)分析相關(guān)文獻(xiàn)即發(fā)現(xiàn),針刺能夠有效改善患者胸痛、氣短等癥狀,有效率明顯高于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)療法,同時(shí)還發(fā)現(xiàn),針刺時(shí)“內(nèi)關(guān)”“神門”“心腧”等穴位選取較多。王梅等[25]總結(jié)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),采用通任順氣針?lè)ㄖ委煴静。约邦伡t教授依據(jù)其經(jīng)驗(yàn)和本病的發(fā)病特點(diǎn),首創(chuàng)呼吸補(bǔ)瀉手法針刺內(nèi)關(guān)穴配合心理疏導(dǎo)來(lái)治療本病。同時(shí),張?jiān)F等[26]以五臟相關(guān)理論為基礎(chǔ),采用針刺五俞穴聯(lián)合常規(guī)西藥治療本病,以上臨床效果均顯著,患者的相關(guān)癥狀都可得到較好的改善。此外,曲寶平等[27]采用盤龍針?lè)ㄡ槾虋A脊穴配合阿是穴來(lái)治療本病患者39例,經(jīng)3個(gè)療程及1~2個(gè)鞏固期療程治療后發(fā)現(xiàn),患者心悸、胸悶等癥狀消失者即治愈者有14例,好轉(zhuǎn)者23例,總體治療效果也較佳。
藥物治療與針刺治療均屬于中醫(yī)療法之一,有時(shí)二者不能截然分開,甚至提倡針?biāo)幉⒂靡詾樘岣吲R床療效,如《針灸逢源》所言“知湯液而不知針灸,是知人有臟腑而不知有經(jīng)絡(luò)毛腠也,知針灸而不知湯液,是知人有經(jīng)絡(luò)毛腠而不知有臟腑也”。王亞萍等[28]基于“氣血致病”的理論,采用血府逐瘀湯配合針刺療法治療由于氣血失和所導(dǎo)致的心臟神經(jīng)官能癥患者,療效十分明顯??梢?jiàn),醫(yī)者在臨床治療疾病時(shí)(不單指本?。┊?dāng)注重藥物與針刺的聯(lián)合應(yīng)用,方能安全、有效、快速地為患者減輕疾病所帶來(lái)的痛苦。
2.3 其他療法 穴位貼敷、耳穴壓籽以及穴位埋線等作為中醫(yī)的特色療法,其在本病的治療中同樣具有緩解患者癥狀,改善患者焦慮、抑郁情緒的作用。施海娟等[29]認(rèn)為本病的常見(jiàn)病機(jī)為血虛肝郁,故其自擬心痛貼(三七、川芎、桃仁、檀香、薤白、乳香、沒(méi)藥、冰片),將60例心臟神經(jīng)官能癥患者隨機(jī)均分為治療組及對(duì)照組,前者予以倍他樂(lè)克和谷維素治療,后者加予心理護(hù)理聯(lián)合心痛貼穴位貼敷(膻中、內(nèi)關(guān)、虛里、心俞等)和耳穴壓籽(耳穴:心、皮質(zhì)下、神門、內(nèi)分泌),治療觀察后發(fā)現(xiàn),治療組總有效率、焦慮抑郁自評(píng)量表積分均優(yōu)于對(duì)照組。邊海溪等[30]采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將60例患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組,其中治療組應(yīng)用中醫(yī)埋線法(選擇羊腸線,選擇主穴:心俞、膈俞、至陽(yáng)、肝俞)結(jié)合口服黛力新治療,而對(duì)照組單用黛力新口服,治療2月后觀察發(fā)現(xiàn),治療組總有效率為83.3%,優(yōu)于對(duì)照組(66.7%),且HAMA評(píng)分亦明顯優(yōu)于對(duì)照組。據(jù)此可知,無(wú)論是中醫(yī)藥物療法還是非藥物療法,對(duì)于本病的治療均十分有效。
本文主要對(duì)近幾年有關(guān)中醫(yī)藥治療心臟神經(jīng)官能癥的認(rèn)識(shí)及研究進(jìn)行了綜述,發(fā)現(xiàn)關(guān)于本病發(fā)病的認(rèn)識(shí)多數(shù)醫(yī)家均從心肝(肝脾)論治,臨床收效確實(shí)顯著,但也有部分醫(yī)家從心腎來(lái)認(rèn)識(shí)本病,臨床亦有效。此提示我們?cè)谡J(rèn)識(shí)疾病時(shí)雖可從多維度來(lái)看待,但是切不可脫離中醫(yī)學(xué)“整體觀”及“辨證觀”思想,因?yàn)橹挥羞@樣才能對(duì)疾病認(rèn)識(shí)更加透徹,才能更好地辨證施治。此外,還有從經(jīng)絡(luò)理論(更偏于經(jīng)筋學(xué)說(shuō))來(lái)認(rèn)識(shí)及治療本病,然而,目前關(guān)于經(jīng)筋實(shí)質(zhì)卻仍停留于學(xué)說(shuō)時(shí)期,因此,經(jīng)筋理論雖對(duì)本病的治療具有指導(dǎo)意義,但是對(duì)經(jīng)筋實(shí)質(zhì)的研究亦更加重要,因此,今后應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)經(jīng)筋實(shí)質(zhì)的研究。
其次,心臟神經(jīng)官能癥作為神經(jīng)病癥之一,患者除了具有軀體癥狀外,尚有焦慮、抑郁等神經(jīng)精神表現(xiàn),同時(shí),其發(fā)病也證實(shí)與情志因素密切相關(guān)。因此,在治療時(shí)尚需要關(guān)注患者的心理(情志)變化,而不能單以解除其軀體癥狀為主,而關(guān)于此,古人早已認(rèn)識(shí)到,如《青囊秘錄》所論“善醫(yī)者先醫(yī)其心,而后醫(yī)其身,其次醫(yī)其未病”,及《王氏內(nèi)存》亦談到“治一切心病,藥所不及者,亦宜設(shè)法以心治心”,均強(qiáng)調(diào)重視對(duì)“神明之心”的治療。但是,目前關(guān)于這方面的研究尚較少,而主要集中于藥物、針刺等療法對(duì)本病療效的研究。因此,期望今后能有更多的學(xué)者針對(duì)此方面展開研究,以使中醫(yī)學(xué)能更好地發(fā)揮認(rèn)識(shí)及治療本病的特色,更快地幫助患者擺脫疾病所帶來(lái)的苦惱,重新回歸正常生活。