馬骎，陳春萍

（重慶市涪陵中心醫(yī)院 普外科，重慶408000）

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，靜脈導(dǎo)管逐漸應(yīng)用到靜脈化療、長期輸液、輸注刺激性藥物中[1-2]，主要包括外周中心靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、完全植入式靜脈輸液港等。但無論哪種類型的導(dǎo)管，均會增加血栓形成的風(fēng)險，導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成成為靜脈導(dǎo)管留置后的一種常見并發(fā)癥[3-4]。由于當(dāng)前臨床醫(yī)務(wù)工作者對導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的認(rèn)知不足，在一定程度上阻礙了導(dǎo)管的合理使用。該文綜述導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的機(jī)制、分類、致肺栓塞風(fēng)險、是否需要拔除、處理方式、預(yù)防及上腔靜脈濾器應(yīng)用的相關(guān)研究，希望提高臨床醫(yī)務(wù)工作者對導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的正確認(rèn)知。

1 導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的機(jī)制

血栓形成的三要素主要包括：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)。靜脈導(dǎo)管的置入由于損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、影響置管靜脈的血流動力學(xué)及導(dǎo)管自身異物性等因素[5]，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的風(fēng)險明顯增加。

2 導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的分類

目前導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓主要分為4 類：①無癥狀血栓。通過超聲篩查，無癥狀血栓發(fā)生率高達(dá)60%，在惡性腫瘤患者中甚至達(dá)到75%[6]；無癥狀血栓較有癥狀導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓更為常見，有研究顯示僅20%的導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成患者出現(xiàn)癥狀[7]。②血栓性淺靜脈炎。主要表現(xiàn)沿置管靜脈走行區(qū)域紅腫、皮溫升高和/或疼痛。③深靜脈血栓。其發(fā)生率不高，文獻(xiàn)[8]報道外周中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓發(fā)生率約為2.7%～3.0%，累及頭臂靜脈或上腔靜脈的嚴(yán)重深靜脈血栓的發(fā)生率僅約0.6‰[9]，但考慮到近年來導(dǎo)管應(yīng)用更為廣泛，導(dǎo)管類型也有較大變化，其發(fā)病率需要進(jìn)行新的流行病學(xué)調(diào)查。④導(dǎo)管功能不良。即俗稱為“堵管”的導(dǎo)管內(nèi)血栓/導(dǎo)管尖端血栓/纖維蛋白鞘形成。

3 導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓致肺栓塞的風(fēng)險

臨床醫(yī)務(wù)工作者對導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓最主要的顧慮是發(fā)生肺栓塞。一項納入11 個臨床研究的Meta 分析并沒有報道癥狀性肺栓塞事件[10]。另一項單中心研究也提示盡管中心靜脈導(dǎo)管置入會使上肢深靜脈血栓風(fēng)險升高14 倍，但是并沒有增加癥狀性肺栓塞的風(fēng)險[11]。整體而言，導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的體積相對下肢深靜脈血栓明顯偏小，即使完全脫落也不會引起嚴(yán)重的癥狀性肺栓塞。同時導(dǎo)管置入后影響置管靜脈的血流動力學(xué)，使血流瘀滯，這也使在導(dǎo)管繼續(xù)留置的情況下，能一定程度地降低血栓自發(fā)脫落的風(fēng)險[12]。

4 合并血栓的導(dǎo)管是否需要拔除

目前各指南均建議在治療需要的情況下保留導(dǎo)管，繼續(xù)維持導(dǎo)管的功能，并正常用于臨床治療[13-15]。有相關(guān)研究已證實保留導(dǎo)管抗凝治療有良好的效果，導(dǎo)管可保留使用至不再需要，包括惡性腫瘤患者[16-17]。拔管指征主要有[13-14]：①治療已不需要該導(dǎo)管；②導(dǎo)管功能障礙，已經(jīng)不能使用；③患者合并抗凝禁忌證或在規(guī)范抗凝治療中癥狀仍持續(xù)進(jìn)展；④合并導(dǎo)管相關(guān)血流感染。但在實際臨床工作中，是否拔管還需要考慮到患者對使用導(dǎo)管作為靜脈治療工具的依賴程度，以及重新建立靜脈通路的可行性。對于暫時性的抗凝禁忌證（例如化療導(dǎo)致的一過性血小板降低），可以先觀察，待抗凝禁忌證消失后再行抗凝治療。對有導(dǎo)管高度依賴并且建立新通路有明顯困難的患者，保留導(dǎo)管的價值可能超過血栓帶來的潛在風(fēng)險。

5 導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的處理方式

不同類型的血栓，處理方式亦不同。無癥狀血栓是否需要治療，目前尚未達(dá)成共識。有學(xué)者[18]認(rèn)為無癥狀的上肢深靜脈血栓同樣可以導(dǎo)致鎖骨下靜脈的慢性閉塞，影響到未來再次置管，使其喪失了再次作為中心靜脈通路入路的機(jī)會。JONES等[19]的一項前瞻性研究報道了126 例無癥狀中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的兒童未接受抗凝治療，無一例發(fā)生血栓進(jìn)展及癥狀性肺栓塞，血栓形成綜合征的發(fā)生率僅為0.8%；同時有研究[20-21]證實，不進(jìn)行抗凝治療的情況下，無癥狀導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓進(jìn)展及發(fā)生癥狀性肺栓塞的風(fēng)險極低，抗凝治療并無明顯獲益，大部分血栓會完全再通。

血栓性淺靜脈炎主要進(jìn)行對癥處理，以緩解癥狀為主，包括抬高患側(cè)肢體，熱敷或冰敷，外涂多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥），口服非甾體類抗炎藥，靜脈應(yīng)用消腫藥如七葉皂苷鈉[18]。目前臨床仍缺乏是否需要抗凝治療的共識，一般認(rèn)為血栓向近端蔓延，累及深靜脈、或合并自身血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)時需考慮抗凝治療。血栓性淺靜脈炎一般為無菌性炎癥，無需使用抗生素治療；如果患者發(fā)生嚴(yán)重疼痛且除外輸液液體外滲引起時，應(yīng)考慮是否發(fā)生化膿性靜脈炎，一旦確診，應(yīng)立即行抗感染治療。

深靜脈血栓行抗凝治療是無需質(zhì)疑的[19-20]，但是否需溶栓治療尚無定論。有學(xué)者[21-22]認(rèn)為導(dǎo)管誘發(fā)的上肢深靜脈血栓較原發(fā)性深靜脈血栓發(fā)生血栓形成綜合征的風(fēng)險更低，一般不傾向于積極溶栓治療。溶栓治療可以考慮適用于以下情況：處于血栓形成急性期（發(fā)生癥狀14 d 內(nèi)），經(jīng)評估出血風(fēng)險低，基礎(chǔ)原發(fā)疾病遠(yuǎn)期預(yù)后好，患肢嚴(yán)重影響患者生活及工作[23-24]。而抗凝治療的時限，對保留導(dǎo)管的患者，建議保留導(dǎo)管期間持續(xù)抗凝治療；對拔除導(dǎo)管的患者，一般建議抗凝治療至拔除導(dǎo)管后3 個月；但對長期保留導(dǎo)管患者的抗凝治療時限尚未達(dá)成共識。

值得一提的是，目前推薦的治療方案也基本是間接依據(jù)對下肢深靜脈血栓治療的經(jīng)驗所提供，缺乏直接相關(guān)研究。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療還需要更多的臨床研究提供高質(zhì)量的證據(jù)。

6 導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防

合并惡性腫瘤的成人、兒童，危重癥、充血性心力衰竭等的隨機(jī)對照試驗[29-32]使用低劑量的華法林、普通肝素或低分子肝素作為預(yù)防性抗凝藥物來驗證其在導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓中的效果，但預(yù)防性抗凝藥物在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的確實臨床受益并沒有被證實。因此，國際上大多數(shù)指南均不推薦單純?yōu)榱祟A(yù)防導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓而預(yù)防性使用抗凝藥物[29-30]。某些血栓高?；颊呷匀辉陬A(yù)防性使用肝素[33-34]。臨床研究應(yīng)該更關(guān)注于哪些人群更可能從預(yù)防性抗凝中獲益。

目前，很多導(dǎo)管生產(chǎn)商為降低導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的風(fēng)險，設(shè)計出了帶有肝素涂層的中心靜脈導(dǎo)管產(chǎn)品。但目前為止，技術(shù)尚未成熟，肝素涂層導(dǎo)管在長期使用導(dǎo)管的患者中無法維持足夠長的抗凝時間及抗凝強(qiáng)度。一項關(guān)于兒童的Meta 分析[35]顯示肝素涂層導(dǎo)管在降低導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成風(fēng)險上并無明顯優(yōu)勢。

目前臨床對導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防措施主要包括：熟練輕柔的穿刺置管，選擇合適的導(dǎo)管類型、材質(zhì)、大小、導(dǎo)管尖端的位置，積極處理血栓形成原發(fā)高危因素，根據(jù)病情選擇合適的預(yù)防性抗凝治療。

7 上腔靜脈濾器的應(yīng)用

目前不推薦上肢深靜脈血栓患者常規(guī)安置上腔靜脈濾器。有文獻(xiàn)[22]報道209 例上肢深靜脈血栓形成后安置上腔靜脈濾器患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，并發(fā)癥包括濾器脫落、移位、心包填塞、主動脈穿孔等；而一項包含3 747 例的研究[36]報道上肢深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率和病死率分別為5.6%和0.7%。相較而言，上腔靜脈濾器的置入并不能使患者獲益?；蛟S在合并抗凝禁忌證并且存在較高肺栓塞風(fēng)險的患者可以考慮使用上腔靜脈濾器，不能完全否認(rèn)上腔靜脈濾器的價值，而應(yīng)該研究哪些患者能從中獲益。

綜上所述，合理使用靜脈治療用導(dǎo)管，不僅可以保護(hù)患者不可再生的靜脈資源，同時可以改善患者在接受治療期間的生活質(zhì)量。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成正確的處理方式值得醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注和了解，也需要更多研究提供更好的臨床證據(jù)。