崔檬，李娜，王玉梅

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房，遼寧 沈陽 110000)

職業(yè)素養(yǎng)是從業(yè)人員在職業(yè)活動中表現(xiàn)出來的綜合素質(zhì)，是職業(yè)道德、技能、作風(fēng)、意識等方面的動態(tài)有機整體。醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)在臨床工作中的重要性僅次于醫(yī)療技能，是臨床工作中判斷醫(yī)生是否能勝任工作的最核心指標(biāo)[1]。而醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的缺失及其醫(yī)學(xué)教育的缺位，會導(dǎo)致醫(yī)生在步入實際工作后陷入困境，滋生種種問題和矛盾[2]。部分發(fā)達(dá)國家已將醫(yī)學(xué)職業(yè)精神相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考核中，與此相對，目前國內(nèi)對醫(yī)學(xué)生及規(guī)培醫(yī)師的教育仍側(cè)重于專業(yè)知識和技能的傳授與培訓(xùn)[3]，出現(xiàn)了技術(shù)關(guān)懷與人文關(guān)懷失衡的現(xiàn)象。在國內(nèi)開展醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)本科教育的高等院校中，相關(guān)教學(xué)以高等學(xué)校專職教師或臨床一線醫(yī)護為主。但校部教師缺乏臨床工作經(jīng)驗，無法在教學(xué)中理論聯(lián)系實際；而臨床醫(yī)護又往往對醫(yī)學(xué)人文知識缺乏深入的關(guān)注與理解。因此，如何基于某一具體臨床學(xué)科開展醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)教育，避免就“人文教育”談“人文教育”(教學(xué)內(nèi)容)；如何更好地激發(fā)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)理想和人文關(guān)懷，避免課堂理論授課的“填鴨式”或“說教式”教學(xué)(教學(xué)方式)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生、提升醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)一個值得關(guān)注的問題。

安寧療護是對終末期患者及其照顧者進行的全面整體照護的學(xué)科，在臨床中針對患者身體、心理、社會、靈性等各層面需求實施的“全人照護”模式，工作中富含人文關(guān)懷，能夠很好地滿足“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求[4]。安寧療護的理念與醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)中的“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”“人道主義”等高度契合。然而，目前國內(nèi)尚沒有在醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)教育課程中融入安寧療護理念的相關(guān)研究。筆者認(rèn)為，以安寧療護理念為基礎(chǔ)，通過理論結(jié)合臨床實際案例的方式，將醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)教育的各方面要素系統(tǒng)、完整地展現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生，可以引領(lǐng)學(xué)生體驗并思考臨床工作中職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)涵與應(yīng)用，為以后的學(xué)習(xí)及實踐打下良好的基礎(chǔ)。因此，本研究采用描述性質(zhì)性研究方法，旨在深入了解醫(yī)學(xué)生對基于安寧療護理念的醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)教育的真實學(xué)習(xí)體驗，以期發(fā)現(xiàn)該教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的性抽樣的方法，選取中國醫(yī)科大學(xué)參加《醫(yī)學(xué)生安寧療護職業(yè)素養(yǎng)教育》選修課的本科生為研究對象(2021年11月開課)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)成功申報該選修課，在籍的我校本科生；(2)具有正常溝通及表達(dá)能力；(3)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)學(xué)習(xí)期間出勤率未達(dá)到100%；(2)旁聽生。研究樣本量以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12名學(xué)生作為訪談對象，編號為N1—N12。受訪者均未婚，年齡18～20(19.04±0.23)歲；男性5人，女性7人；大學(xué)一年級9人，大學(xué)二年級3人。本研究已通過中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理審查委員會審批(2022PS304K)。

1.2 教學(xué)內(nèi)容和方法

中國醫(yī)科大學(xué)《醫(yī)學(xué)生安寧療護職業(yè)素養(yǎng)教育》選修課面向全校本科生開展，由中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院寧養(yǎng)教研室承擔(dān)教學(xué)，將以患者為中心的人本主義、既不加速死亡也不無謂延緩死亡的科學(xué)生死觀、對終末期患者進行整體照護的整體觀等安寧療護的核心理念與醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)教育相融合。課程設(shè)置包括“對醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的解讀”“對醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的要素解讀”“促進學(xué)生個人健康”“醫(yī)學(xué)職業(yè)勝任力的培養(yǎng)”“對生命、死亡和善終的理解”幾個模塊。通過理論講授、安寧療護臨床案例分析、漸入式情景模擬、開放式小組討論等方式，在教學(xué)中加深學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文、職業(yè)道德的正確理解，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己內(nèi)在的積極力量，學(xué)習(xí)和掌握自我分析、自我應(yīng)對的思維體系和內(nèi)在機制，引導(dǎo)學(xué)生對死亡的本質(zhì)進行積極思考，啟發(fā)和幫助他們正視自己和他人的死亡，珍視生命、追尋生命的意義和價值。課程共20學(xué)時，理論授課4.5學(xué)時，小組討論、情景模擬和反饋15.5學(xué)時。

本課程是小班授課，每次授課先回顧上一次課程內(nèi)容和感受，由主講老師做簡短的理論授課，再與心理咨詢師助教一起，通過問答、情景模擬、分組討論等方式，帶領(lǐng)同學(xué)們體驗并歸納總結(jié)，評估并挖掘自己與醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)的性格特點、職業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀及其對今后的職業(yè)生涯可能產(chǎn)生的影響。明確作為醫(yī)生的職業(yè)價值觀、責(zé)任、誠信及對法規(guī)邊界的理解，正確評價自身目前的人文素質(zhì)狀態(tài)，認(rèn)知職業(yè)環(huán)境中的負(fù)面因素，正確評估自己的職業(yè)勝任力，思考如何更好地實現(xiàn)自我價值，了解和思考生命的意義和價值。

此外，設(shè)計了課后預(yù)習(xí)的思考題，激發(fā)同學(xué)們的主觀能動性，通過查閱相關(guān)資料和討論，進一步反思和澄清自己走上醫(yī)學(xué)之路的初心、遇到困難時的自我應(yīng)對方式、自己未來從事專業(yè)和技能的優(yōu)劣勢、自己的死亡觀以及醫(yī)生、家屬和臨終患者在死亡方式上的不同選擇及其原因等。獨具特色的情景劇由老師進行醫(yī)生、護士、患者、家屬的角色分配和任務(wù)，同學(xué)們自由發(fā)揮，創(chuàng)作劇本和出演，并在演示后小組分享與討論。課程鼓勵同學(xué)充分表達(dá)自己的觀點與態(tài)度，討論內(nèi)容包括自我表達(dá)、同理心溝通、對死亡的理解、設(shè)計自己的葬禮以及假設(shè)安排自己的生命只剩三天時的事務(wù)等。

1.3 確定訪談提綱

通過查閱國內(nèi)外文獻資料、征求相關(guān)專業(yè)從業(yè)者意見，初步確定訪談提綱；隨后選擇2名學(xué)生進行預(yù)訪談，根據(jù)訪談過程及結(jié)果確定訪談提綱。訪談內(nèi)容主要包括：(1)您如何評價《醫(yī)學(xué)生安寧療護職業(yè)素養(yǎng)教育》?總體感受是什么？(2)您認(rèn)為該課程對您產(chǎn)生了哪些影響？(3)分享一下學(xué)習(xí)期間印象最深的一堂課，為什么?(4)您對該課程應(yīng)用于今后工作的期望是什么?(5)您學(xué)習(xí)這門課程后有哪些收獲？(6)除本次訪談所涉及的問題外，您還有想補充的內(nèi)容嗎?

1.4 資料收集

訪談地點為環(huán)境安靜的室內(nèi)，正式訪談前向受訪者說明本研究的目的，經(jīng)受訪者同意后對訪談過程進行錄音。從了解受訪者的基本情況開始，整個訪談圍繞提綱展開，鼓勵受訪者充分表達(dá)自己的真實感受及體驗，同時觀察并客觀記錄受訪者的語氣、表情及肢體動作等信息，受訪者觀點表述不清時，對其觀點及時進行確認(rèn)。每次訪談時間30～50 min。

1.5 資料整理和分析

訪談結(jié)束24 h內(nèi)將訪談錄音回放，復(fù)聽取錄音并逐句轉(zhuǎn)錄分析，回憶訪談情形，轉(zhuǎn)錄受訪者的非語言行為，將受訪者陳述的所有內(nèi)容和研究者的現(xiàn)場記錄分別輸入計算機。資料分析采用質(zhì)性研究的Colaizzi 7步分析法[5]，研究者需通過反復(fù)閱讀資料，理解各觀點之間的關(guān)聯(lián)，使形成的主要概念與次要概念間具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，最終將結(jié)果反饋給受訪者查證，以確保資料的準(zhǔn)確性。本研究中作者分別獨立完成前6步后，對不一致的觀點進行討論，并征求研究對象的意見，以保證資料提取合理、有效。

2 結(jié)果

2.1 利他主義增強

利他主義是指個人自愿地幫助他人，而不是為了獲得物質(zhì)或社會獎賞。醫(yī)務(wù)工作者具有維護患者合法權(quán)益、無私利他的道德責(zé)任[6]。對于參加本課程、剛剛步入醫(yī)學(xué)殿堂的同學(xué)們，多數(shù)受訪者表達(dá)了幫助他人的欣喜感與成就感。N4：“需要學(xué)習(xí)的東西還有太多，例如專業(yè)知識，如何真正了解患者的需求，讓知識不僅停留于書本，而是真正發(fā)揮作用，去幫助他們?！盢10：“作為醫(yī)生，我們能給患者的其實比我們現(xiàn)在要給的更多，多觀察，多思考，了解心理，關(guān)注心理?！盢7：“收獲了很多知識，關(guān)心別人的方法。例如同理心、醫(yī)患關(guān)系的處理、情景代入等?！盢1：“我為自己今后能夠幫助患者而感到自豪?！?/p>

2.2 職業(yè)價值觀增強

職業(yè)價值觀的認(rèn)識和評價是從業(yè)人員根據(jù)社會需要和個人需要，對職業(yè)價值的認(rèn)識和評價，是對待職業(yè)的信念和態(tài)度。醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)價值觀是醫(yī)務(wù)工作者對待其專業(yè)的信念、態(tài)度和價值取向，是其所接受的行為準(zhǔn)則，是評價其職業(yè)行為的一種方法[7]。N3：“上過課后，我了解到職業(yè)素養(yǎng)到底是什么，醫(yī)學(xué)生或醫(yī)護人員真正該做的并不僅僅是擔(dān)任這個角色，而是各方面貫徹融入，不做冰冷的匯報機器，而是要和患者心貼心，換位思考。”N5：“當(dāng)醫(yī)生是一個神圣的工作，很驕傲選擇了這個職業(yè)，活著是最艱難也是最有意義的事?！盢11：“原先我以為醫(yī)生掌握好技能就萬事大吉了，但經(jīng)過這門課，我明白了面對他人(陌生人)、自己和自己親友的死亡，我該有怎樣的心態(tài)，以怎樣的姿態(tài)去給他們帶去心靈方面的慰藉，我很慶幸我選擇醫(yī)學(xué)專業(yè)?！?/p>

2.3 增加知識和提高學(xué)習(xí)能力

課程中教師在理論授課后提出課程主題，引領(lǐng)學(xué)生進行小組討論，隨后通過情景模擬、心理演練等方式幫助學(xué)生理解醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)涵。學(xué)生普遍反映這種教學(xué)形式新穎，具有吸引力，較單純理論傳授相比能夠更容易理解所學(xué)知識，同時可以提高自身語言表達(dá)能力，對臨床工作有初步認(rèn)識。N2：“在這門課中，令我印象最深刻的是扮演不同角色這一環(huán)節(jié)。這次經(jīng)歷讓我提前體驗了臨終患者、醫(yī)生和家屬這些角色，感謝這門課，讓我遇見了幾位這么可愛、活躍的老師，在選修課上這么生動地學(xué)到實用的知識，是我著實未想到的?！盢6：“在這樣的小課堂里，我感受到交流的快樂，因為在大學(xué)的課堂中缺乏的就是交流與溝通。并且在這樣的交流與分享中，我自己的當(dāng)眾發(fā)言能力也得到鍛煉?！盢8：“老師們給予我們專業(yè)知識，耐心講解，活用現(xiàn)實事例，讓我提前感受到了醫(yī)師的要求和重?fù)?dān)?！盢11：“通過上課，我能積極發(fā)言，勇于擔(dān)當(dāng)，我略有些內(nèi)向，不愛與生人溝通，但每次課與組內(nèi)成員交流，當(dāng)眾闡述觀點，使我的表達(dá)能力也得到了提升。”

2.4 死亡觀念的再認(rèn)知

本課程基于安寧療護理念和晚期癌癥中臨床實例教學(xué)，對醫(yī)學(xué)生的死亡教育不僅幫助學(xué)生自身樹立科學(xué)、合理、健康的死亡觀，還可以使學(xué)生提前接觸在今后的行醫(yī)過程中可能面對的死亡相關(guān)問題，體會患者及家屬的心理過程，探索死亡對人們心理的影響。N4：“死亡并不可怕，是另一種意義生命的延續(xù)，平和地面對死亡，讓身邊的人不畏懼死亡，想做的事就立刻做，不要等到生命的終點才留下永遠(yuǎn)的遺憾?！盢7：“我了解到了生命和死亡的真正意義。其實當(dāng)生命剛開始時，就已經(jīng)被貼上了期限，一天一天少去。我覺得這門課給我最大的收獲就是，人生最美好的就是當(dāng)真正面臨死亡時，還能笑著說‘沒有遺憾，我很幸福’，這是我今后要努力的。”N9：“這門課讓我認(rèn)識到死亡并不可怕，是個必然的過程，我們最重要的是珍惜當(dāng)下，珍惜與親人朋友在一起的時光，能在離開時不后悔?！盢10：“最重要的一點，將死亡擺在了臺面上去談?wù)?，而不是一味地去躲，不去面對。使我更加坦然地面對它，將它?dāng)作一個標(biāo)志，而不是深淵，將它當(dāng)作讓自己活得更好、更有意義的一種力量。不論是自己，還是以后真正成為了一名醫(yī)生去面對患者，讓我的內(nèi)心更加強大地去面對。”N12：“死亡是每個人都要面對的，就如老師所說，生是偶然，死是必然，這句話讓我印象深刻，以后我會更加努力，成為一個好醫(yī)生。”

2.5 培養(yǎng)共情能力

共情是成為一名優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)鍵，提高醫(yī)學(xué)生的共情能力有助于提升今后實際工作中與患者溝通交流的能力，理解患者的能力，有助于醫(yī)務(wù)工作者隊伍的穩(wěn)定發(fā)展[8]。授課教師致力于通過理論與實踐相結(jié)合的教學(xué)方式，使醫(yī)學(xué)生能夠切實感受到真實的臨床工作。N4：“需要學(xué)習(xí)的東西還有太多，專業(yè)知識，更多的是同理心，如何真正了解患者的需求，讓知識不僅停留于書本，而是真正發(fā)揮作用，去幫助他們?！盢6：“老師給我們展示了晚期癌癥患者的臨床實例，在分享病例時飽含感情，使我們深受感染，以后我在臨床上與患者相處時一定會有愛心、有耐心，發(fā)自內(nèi)心給予他們關(guān)懷?！盢12：“在以后的學(xué)習(xí)中，明白了提升職業(yè)素養(yǎng)的重要性，要增加同理心，關(guān)心病人，而不只是為了治病，要學(xué)會與他人合作，與醫(yī)生合作，與家屬合作，與患者合作?！?/p>

3 討論

醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)是對醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、心理健康、人際關(guān)系等方面的綜合培養(yǎng)，是醫(yī)學(xué)生今后能否勝任醫(yī)生崗位的關(guān)鍵。但有研究表明，臨床實習(xí)生醫(yī)學(xué)職業(yè)精神水平較低(盡職盡責(zé)得分最低)，臨床實習(xí)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神亟待加強[9]。唐華等[10]針對634名醫(yī)學(xué)生的調(diào)查結(jié)果顯示，約1/3受訪醫(yī)學(xué)生對職業(yè)精神概念不了解，醫(yī)學(xué)生“利他主義”思想淡薄。本研究結(jié)果表明，基于安寧療護理念的醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)教育可以提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，提升職業(yè)價值觀，提高醫(yī)學(xué)生與患者的共情能力，引導(dǎo)學(xué)生深入理解死亡等。

3.1 基于安寧療護的職業(yè)素養(yǎng)教育有助于提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)價值觀

醫(yī)學(xué)生職業(yè)價值觀是即將從事醫(yī)療相關(guān)職業(yè)的人員所擁有的職業(yè)價值觀，體現(xiàn)了尊重人的價值和獨特性、維護他人利益及遵守道德、法律和人道主義原則[11]。O’Tuathaigh等[12]研究顯示，共情和人格因素會影響醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的發(fā)生發(fā)展。Brennan等[13]則認(rèn)為，鮮有實證研究或干預(yù)能補救醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)缺失。本研究表明，基于安寧療護理念的醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)課程不僅能提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，還能培養(yǎng)其共情能力。因此，今后醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)課程要基于某一臨床實踐領(lǐng)域(如安寧療護)，兼顧理論知識、專業(yè)技能和職業(yè)道德的培訓(xùn)，將職業(yè)價值觀教育貫穿始終。授課過程中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生積極的職業(yè)價值觀，將尊重、奉獻、利他主義等職業(yè)價值觀應(yīng)用于今后的醫(yī)療實踐。

3.2 基于安寧療護的職業(yè)素養(yǎng)教育可提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動性

基于培訓(xùn)過程中醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)學(xué)專業(yè)的魅力以及逐漸形成的職業(yè)認(rèn)同感，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)主動性也在不斷提高。本課程教師來自臨床一線獨立的安寧療護科室，從事患者的醫(yī)療及心理疏導(dǎo)工作，具有豐富的授課素材，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和批判性思維的同時，進一步激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣和主動性。本研究結(jié)果表明，參與選修課的部分醫(yī)學(xué)生開始關(guān)注自身作為未來的醫(yī)生所需要的各方面能力的不足，開始有“做中學(xué)”的意識，在自我探索中提升學(xué)習(xí)能力(如表達(dá)能力、分析能力、主動參與等)；另一方面，基于小組討論、情景模擬和實時反饋等沉浸式教學(xué)模式，本研究醫(yī)學(xué)生在認(rèn)可教師的教學(xué)水平和付出投入之后，進一步增進了師生、生生之間的感情。研究[14]表明，良好的師生關(guān)系可以有效提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。此外，本課程理論課時只有4.5(總學(xué)時20)，參與培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生對團隊合作的重要意義也有了深刻體驗，這種授課模式在潛移默化中培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的團隊精神。

3.3 基于安寧療護的職業(yè)素養(yǎng)教育能促進醫(yī)學(xué)生自身成長

生命和死亡觀念的轉(zhuǎn)變和安寧療護事業(yè)的發(fā)展是辯證聯(lián)系、相互影響和相互促進的[15]，由于本課程基于安寧療護理念，因此參與培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生會對生命的意義和死亡的本質(zhì)產(chǎn)生新的認(rèn)識以及主動進行反思，進而清晰認(rèn)識今后的職業(yè)使命，提高職業(yè)認(rèn)同感。本研究結(jié)果表明，參與本課程的醫(yī)學(xué)生不同程度地樹立了正確和科學(xué)的死亡觀，從而為今后醫(yī)療服務(wù)過程中更好地對患者及其家屬進行死亡教育做好準(zhǔn)備，使他們能夠接納死亡，坦然面對死亡。更重要的是，本研究醫(yī)學(xué)生在了解死亡、思考死亡本質(zhì)和追尋生命價值的過程中，能夠明晰自己作為醫(yī)學(xué)生的精神需求以及維護患者生命的重任，進而增強醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和理論結(jié)合實踐的能力，提高了自我效能感和職業(yè)認(rèn)同感，而自我效能感是職業(yè)認(rèn)同感的重要影響因素[16]。

4 結(jié)論

基于安寧療護理念的醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)教育可以提升醫(yī)學(xué)生的利他主義精神和共情能力，在學(xué)習(xí)實踐過程中對死亡觀念進行再認(rèn)知，進而增強職業(yè)價值感和職業(yè)認(rèn)同感，為進一步探索培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)提供借鑒。