石美琴，歸純漪，吳建芳

全喉切除術后，因發(fā)聲器官完全切除，患者無法再發(fā)出聲音，是影響患者生活質量的重要因素之一[1-2]。言語康復是全喉切除術后患者重新建立語言功能的主要方式。目前，全喉切除術后的患者主要有三種康復選擇：食管言語，氣管食管言語發(fā)音紐植入和電子喉言語。食管言語是我國無喉患者的主要言語康復方式[3-5]，但在各種語音恢復解決方案中，氣管食管穿刺發(fā)音紐發(fā)音能夠產生比其他喉部發(fā)聲方法更加清晰、流暢、自然的聲音，被發(fā)達國家認為是全喉切除術后言語恢復的黃金標準[6]。調查顯示，在安裝發(fā)音紐后，超過75%的全喉患者生活質量有所提高[7]。發(fā)音紐植入手術分為Ⅰ期植入術和Ⅱ期植入術兩種，Ⅰ期植入術指的是在實施全喉切除術的同時植入發(fā)音紐，Ⅱ期植入術指的是在全喉切除術后一段時間再單獨實施發(fā)音紐植入術。發(fā)音紐的安裝會導致發(fā)音紐與周圍皮膚形成瘺管的風險，導致脫管、誤吸、發(fā)音紐中央及周圍漏液、瘺口肉芽組織和瘢痕增生、氣孔狹窄和局部感染以及呼吸困難等。良好的維護不僅可以保證患者獲得最佳的發(fā)音效果，降低氣管食管瘺和誤吸等并發(fā)癥，還可以延長發(fā)音紐的使用壽命，降低頻繁置換引起的醫(yī)療開銷。如何管理和維護發(fā)音紐，降低植入后并發(fā)癥是目前亟待解決的問題[8-9]。目前，國外已探索出視頻遠程發(fā)音紐管理方案[10]，而國內的發(fā)音紐植入術后的管理仍在初步探索中。2021年5～10月，我科完成10例Ⅱ期發(fā)音紐植入術，護理總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 10例患者中，男9例，女1例；年齡59.00(56.25，62.50)歲。均為喉惡性腫瘤全喉切除術后；曾行頸淋巴結清掃術6例，放化療2例。并存高血壓3例。全喉切除術與發(fā)音紐植入術兩次手術間隔2.00(1.25,4.25)年，造瘺口直徑1.00～1.80(1.46±0.31)cm，9例發(fā)音紐型號為10 mm，1例植入10 mm后改為15 mm,2例曾行造瘺口擴大術?；颊咝g前均給予抗生素預防感染，在全麻下行Ⅱ期發(fā)音紐植入術。

1.2手術方法 患者取平臥位，經(jīng)造口全麻保持后仰，經(jīng)口導入食管鏡，插入光纖，用光纖頭部亮點指示氣管后壁穿刺點，距離氣管造口上方約0.5 cm，從指示點垂直刺入鋼針，內鏡輔助下見針尖從食管前壁穿出。從穿刺針孔內置入導絲，至食管鏡內，并從口內引出。將發(fā)音紐固定于導絲后從口內拉入，并從氣管前壁穿刺點拉出。調整發(fā)音紐位置，從食管鏡檢查發(fā)音紐食管面位置，退出食管鏡。

1.3結果 10例患者均在術后第1天開始言語康復培訓，培訓2周內均能正常發(fā)音。其中1例因術后食管黏膜高度水腫，覆蓋發(fā)音紐無法發(fā)音，取出原有發(fā)音紐后，重新穿刺植入15 mm發(fā)音紐后，能夠正常發(fā)音；其余9例植入發(fā)音紐型號均為10 mm。手術當日開始給予患者發(fā)音紐日常維護、發(fā)音紐更換、并發(fā)癥相關知識的培訓。2例手術當日禁食，術后第1天半流質飲食，8例留置鼻飼飲食，胃管留置1～7(5.71±1.60)d。住院時間2～5(3.67±1.00)d。2例患者術后經(jīng)口進食后、術后第4天出現(xiàn)穿刺口感染，最高體溫38.7℃，給予抗生素抗感染治療；另8例鼻飼飲食后，術后未出現(xiàn)穿刺口感染。在觀察期間，患者均未發(fā)生發(fā)音紐漏等其他并發(fā)癥。更換發(fā)音紐時間為術后3個月。

2 護理

2.1術前評估與呼吸訓練 ①手術體位與術野評估：本術式為全麻，患者術中需要保持頸過伸位，術前拍攝X線片排除頸椎關節(jié)病或畸形、頸部活動能力受損等頸椎無法過伸的疾?。恍g中需從口腔插入鋼性食管鏡至食管氣管壁之間作為導引，醫(yī)生在術前給予患者口咽和軟性咽喉鏡檢查，排除口腔和咽喉內腫物，并評估患者是否存在牙關緊閉癥、新咽狹窄，防止食管鏡插入受阻，護士協(xié)助完成術前評估并記錄。②造瘺口大小評估：患者氣管造瘺口大小對術后護理至關重要，若瘺口太小，后續(xù)清潔視野受阻，瘺口太大手指無法完全封堵發(fā)音紐。一般造瘺口最佳直徑為1.50～2.00 cm，本次10例患者的造瘺口平均直徑為發(fā)音紐1.00～1.80(1.46±0.31)cm。隨著全喉手術時間延長，造瘺口會萎縮，給患者術后日常護理帶來一定困難。目前，我院主要采取造瘺口擴張術來解決造瘺口過小問題，本組有2例患者已行造瘺口擴張術。③經(jīng)濟能力評估：發(fā)音紐需每3～6個月更換，且為進口產品，成本較高，因此術前需向患者充分說明并評估患者經(jīng)濟承受能力。④呼吸訓練：術前指導患者進行腹式呼吸訓練，患者端坐在椅子上，放松，一只手放在下腹部，另一只手放在氣管瘺口上，吸氣，此時腹部隆起，慢慢呼氣數(shù)秒，置于腹部的手也跟著慢慢向里，依此步驟，練習5次為1組，每天1～2組。

2.2發(fā)音紐的日常清洗與維護 雖然發(fā)音紐的位置和角度對氣管食管段和咽食管段的壓力分布影響較小，但是發(fā)音紐處于合適位置可以保證最佳發(fā)音效果[11]。每日進行日常清洗前，先判斷發(fā)音紐上的白色標記需處于6點鐘方向，若移位，可用鑷子旋轉發(fā)音紐使其復位。①發(fā)音紐的日常清洗與維護：首先用鑷子輕輕去除發(fā)音紐周圍的黏液或分泌物；再用清洗刷和沖洗器對發(fā)音紐進行清潔。至少早晚各清潔1次，可在餐后實施，若患者無法講話、發(fā)音音量較低時增加清洗次數(shù)。清洗刷和沖洗器每天1次用75%乙醇浸泡10 min消毒、沖洗、擦干，也可在陽光下暴曬數(shù)小時。②清洗刷的使用：站在或坐在光線好的鏡子前；用飲用水蘸濕刷子，將其完全插入發(fā)音紐，感覺有阻力，輕輕外拉；前后拉動，同時旋轉；用紙巾清除刷子上的黏液/痰液，然后重復上述步驟。沖洗時用溫水，溫水更能溶解干燥的分泌物和黏液，且能沖洗發(fā)音紐上的酵母菌[12]。③沖洗器的使用：沖洗器只能用空氣或飲用水，可先用空氣練習，熟悉再用水。將沖洗器細端放入水中，擠壓硅膠球囊，水會被吸入球囊；沖洗器細端插入發(fā)音紐，確保與發(fā)音紐緊密貼合，可以適當彎曲；用手平穩(wěn)扶住沖洗器，另一只手擠壓沖洗器的硅膠球囊，把水或空氣輕輕擠入發(fā)音紐；球囊上傾后放松手指，球囊會再度充氣，將沖洗器從發(fā)音紐移開；把球囊與桿部分開，用飲用水和食品用清潔劑手動清洗干掉的黏液或食物，然后風干。④注意事項：每月更換1次刷子，如刷毛端螺紋彎曲或磨損可提前更換；刷子的藍色桿可彎曲，以便更好地接近發(fā)音紐軸，彎曲時不要轉動，金屬和刷毛部分禁止彎曲。患者外出時需攜帶鏡子、刷子、手電筒，方便在外清潔。

2.3發(fā)音紐的更換 發(fā)音紐需3～6個月定期更換，如發(fā)音紐中央漏或阻塞，發(fā)音紐周圍瘺瘺口肥大、萎縮和/或感染時，需臨時更換。調查顯示接受放化療和患有胃食管反流病的患者，發(fā)音紐壽命更短[13]。發(fā)音紐的更換由護士實施，只需采用具有集成機制的推置系統(tǒng)將發(fā)音紐推插入至食管。更換前，首先判斷本次需要植入的發(fā)音紐大小，用鑷子移動發(fā)音紐，若其移動距離超過2 mm，則選擇更小一號發(fā)音紐；如果發(fā)音紐完全嵌入黏膜內，則選擇更大一號發(fā)音紐。更換時，保持患者平臥位，更換過程中及時吸取患者氣道內血性分泌物，保持呼吸道通暢，更換時速度應快，避免患者缺氧。然后用鑷子取出之前植入的發(fā)音紐。更換后，可以稍等片刻，讓發(fā)音紐與氣管食管黏膜緊密貼合后，觀察患者發(fā)音情況。如果推置器無法成功輸送發(fā)音紐至食管，還需借助柔性導絲進行更換。為減少因發(fā)音紐漏而增加更換次數(shù)，囑患者減少含糖飲料和食物攝入，在進食含糖飲料和食物后及時刷牙；飯后和睡前進行刷牙；每日清洗義齒；糖尿病患者需控制血糖水平；避免使用抗生素和皮質類固醇類藥物，僅在必要時使用；若需要口服混懸劑抗真菌藥，需要等待30 min才能刷牙。

2.4言語康復培訓 本組患者均從術后第1日開始發(fā)音訓練，Ⅰ期手術多從術后第2周開始發(fā)音訓練[14]。囑患者平靜地吸氣，用手指堵住氣管造瘺口，呼氣時發(fā)出哈聲，移開氣管瘺口的封堵，再次吸氣。發(fā)音訓練應循序漸進，可先從“哈、花、話”等開始，然后過渡到兩個或更多詞語，如“花園、花生、花園真美”等，大聲朗讀一段文本，最后完全自主說話[15]?；颊咴诎l(fā)音過程中要保持呼吸和聲音協(xié)調，保持瘺口封閉，采用腹式呼吸，身體坐直或站直，頭、頸、肩放松姿勢。

2.5術后并發(fā)癥的的觀察與處置

2.5.1發(fā)音紐穿刺處感染 穿刺處感染是發(fā)音紐最常見的早期并發(fā)癥之一，本組有2例出現(xiàn)全身發(fā)熱，體溫超過38.5℃，伴穿刺處局部紅腫、疼痛、刷毛有血跡，后急診入院治療?；颊呷朐汉螅襻t(yī)囑患者禁食，并予抗生素治療。另8例患者術后即給予鼻飼飲食，未發(fā)生穿刺處感染。

2.5.2發(fā)音紐移位或脫落 由于氣管食管穿刺口感染或浮腫、穿刺口周圍肉芽形成或出現(xiàn)穿刺口周圍肥厚性瘢痕時，會導致發(fā)音紐移位，發(fā)音紐移位后可能導致發(fā)音紐誤吸或誤咽，若出現(xiàn)突然的咳嗽、喘鳴或其他異常的呼吸聲音、呼吸困難和呼吸驟停、氣體交換不充分、不對稱的胸腔呼吸動作，可能導致發(fā)音紐吸入氣道，此時需禁食，并立即急診入院處置。每次護理時，應觀察發(fā)音紐上的白色圓點標記是否對準6點鐘方向。若發(fā)音紐誤吞入食管，處理同食管異物。本組患者均未發(fā)生發(fā)音紐移位或脫落。

2.5.3發(fā)音紐漏 發(fā)音紐漏是發(fā)音紐植入術后最常見的晚期并發(fā)癥之一，也是患者不愿意安裝發(fā)音紐的主要原因[16]。發(fā)音紐的平均壽命61 d，大部分發(fā)音紐(69%)因滲漏而更換[8]。通過有效的抗真菌管理方案，可以將發(fā)音紐的壽命平均延長達270%[17]。發(fā)音紐漏包括發(fā)音紐中間漏和發(fā)音紐周圍漏，若飲水期間或之后咳嗽、漏口見有色黏液(如咖啡)、黏液增加、反復出現(xiàn)胸部感染，可能出現(xiàn)發(fā)音紐漏。①發(fā)音紐漏的觀察：患者站在或坐在光線良好的鏡子前；用刷子清潔發(fā)音紐；確保能清楚看見發(fā)音紐；小口喝水，然后吞咽；喝水的時候，觀察是否發(fā)音紐漏，如果自己看不清楚，可以讓別人幫忙檢查。②發(fā)音紐周圍漏的原因和處置：發(fā)音紐過長和穿刺孔變大會導致發(fā)音紐周圍漏，用鑷子抓住發(fā)音紐，感覺其是否過長，移動超過2 mm意味太長。言語康復師應定期評估其大小是否適合，如果發(fā)音紐過長，需要更換較短發(fā)音紐。③發(fā)音紐中央漏的原因和處置：念珠菌繁殖過多、呼吸或吞咽形成負壓、閥門機械性阻塞會導致發(fā)音紐中央漏，可再次清洗發(fā)音紐，重復吞咽實驗，如果仍泄漏，建議更換發(fā)音紐。此時，飲水或進食不安全，可使用塞子堵住發(fā)音紐以確保飲食安全，并來院就診。當發(fā)音紐中央漏時使用塞子。用肥皂水清洗雙手20 s以上；如他人幫助，建議佩戴口罩；將塞子與清潔刷尾部相連；稍微用力，將塞子插入發(fā)音紐中間位置；用膠帶將塞子固定在發(fā)音紐(斜向上固定)，待進食/飲水完成后，可以拔除塞子；塞子插入前和拔出后都需要進行清潔，每天至少1次用75%乙醇浸泡10 min。經(jīng)做好宣教和防護，本組患者均未發(fā)生發(fā)音紐漏。

2.5.4發(fā)音紐發(fā)音障礙 高張性發(fā)音和低張性發(fā)音是發(fā)音紐發(fā)音兩種最常見的問題，高張性發(fā)音指的是緊張的、費力的發(fā)音或不能發(fā)出聲音，原因主要為說話時極度緊張、手指封壓瘺口過緊、食管側發(fā)音紐嵌入黏膜或發(fā)音紐過長。說話時緊張可以囑患者放松頸部和行腹部呼吸緩解，還可拖住下頜骨和口底放松頸部。若手指封壓瘺口過緊，可以囑患者不要用力封堵，或用其他封堵物代替。食管側發(fā)音紐嵌入黏膜或發(fā)音紐過長需要更換發(fā)音紐解決。本組1例患者因瘢痕體質致食管黏膜高度水腫，發(fā)音紐嵌入黏膜無法發(fā)聲，最終更換更大型號的發(fā)音紐而得以發(fā)聲。若患者發(fā)音輕微、微弱或發(fā)出類似于呼吸樣的聲音，可能為低張性發(fā)音，原因主要為新聲門缺乏張力、發(fā)音紐與黏膜壁接觸不良、吸入氣體不足、發(fā)聲時間相對較短，可適當改變患者頭部的位置、在瘺口上方增加壓力以提供新聲門更好地振動。

3 小結

發(fā)音紐發(fā)音是全喉切除術患者的主要言語康復手段，目前國內發(fā)音紐植入術仍處于起步階段，尚無成熟的護理經(jīng)驗。本文對10例Ⅱ期發(fā)音紐植入術圍手術期護理經(jīng)驗進行總結，全面的圍手術期護理能夠保證發(fā)音紐植入術后有效發(fā)音，避免嚴重并發(fā)癥，提高患者生活質量。