胡春艷，陳 茜

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60 歲及以上人口數(shù)為2.64 億人，占我國(guó)人口總數(shù)的18.70%，其中65 歲及以上人口占13.50%，80 歲及以上人口占2.54%，已進(jìn)入快速人口老齡化期[1]。隨著人口預(yù)期壽命不斷提高和人口素質(zhì)的大幅改善，未來(lái)老年群體對(duì)自身健康的關(guān)注度和對(duì)高質(zhì)量生活的需求會(huì)進(jìn)一步增加，合理運(yùn)動(dòng)是健康老齡化的重要干預(yù)措施[2-3]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的身體活動(dòng)水平逐漸下降，出現(xiàn)不同程度的活動(dòng)受限甚至失能[4]。截至2018 年底，我國(guó)患有慢性病的老年人已超過(guò)1.8 億人，患有1 種及以上慢性病的老年人占75%，失能或部分失能老年人口約4 000 萬(wàn)人[5]。預(yù)計(jì)到2030 年，我國(guó)失能老年人口將達(dá)到6 168 萬(wàn)人，2050 年將達(dá)到9 750 萬(wàn)人。2019 年我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的88.5%，其中因心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡的占80.7%。60%的慢性病與不健康的生活方式有關(guān)[6]。與此同時(shí)，我國(guó)健康預(yù)期壽命比人均預(yù)期壽命少8 年，意味著老年人將有8 年多的帶病生存時(shí)間，這不僅對(duì)老年人的生存是挑戰(zhàn)，更對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)形成了巨大壓力[7]。與活動(dòng)水平較高的老年人群相比，長(zhǎng)時(shí)間低水平活動(dòng)不僅會(huì)導(dǎo)致肥胖、衰弱、日常生活能力下降等一系列健康問(wèn)題，增加心血管疾病、認(rèn)知功能下降、動(dòng)脈粥樣硬化、骨折等風(fēng)險(xiǎn)，更會(huì)導(dǎo)致功能狀態(tài)的加速下降，進(jìn)而失能，同時(shí)誘發(fā)一系列心理健康問(wèn)題，增加全因死亡率，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康及生活質(zhì)量，加重社會(huì)和家庭的照顧負(fù)擔(dān)[8]。Mc Leroyk等[9]認(rèn)為，個(gè)體活動(dòng)水平受到個(gè)體內(nèi)在因素、人際因素、組織因素、社區(qū)因素及公共政策5 個(gè)層面的影響，繼而影響個(gè)體的健康行為，由此構(gòu)建了社會(huì)生態(tài)模型。本研究基于社會(huì)生態(tài)模型，從老年人個(gè)人因素、人際關(guān)系因素和環(huán)境因素3 個(gè)方面分析影響老年人活動(dòng)水平的阻礙因素，為社區(qū)及居家照護(hù)提供依據(jù)。

1 社區(qū)慢性病老年人活動(dòng)受限的影響因素

1.1 老年人活動(dòng)受限的個(gè)人因素

1.1.1 自身健康狀況

1.1.1.1 平衡功能下降 隨著年齡的增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉的含量和力量、身體柔軟度、心肺耐力、神經(jīng)-肌肉協(xié)調(diào)功能等發(fā)生不同程度的退化，老年人的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小、步幅變短、步頻變慢、軀體活動(dòng)功能減弱。此外，老年人常見(jiàn)疾病（如腦卒中、骨質(zhì)疏松、高血壓、內(nèi)耳病變等）加劇了平衡系統(tǒng)（視覺(jué)系統(tǒng)-前庭系統(tǒng)-本體感覺(jué)系統(tǒng)）功能下降，導(dǎo)致老年人平衡能力逐漸下降[10-12]，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)。

1.1.1.2 慢性疼痛 據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)老年人慢性疼痛發(fā)生率為52.8%，德國(guó)老年人慢性疼痛發(fā)生率為57.5%，我國(guó)老年人慢性疼痛發(fā)生率為60.2%，且就診率低[13-14]。慢性疼痛，尤其是頸部和腰背部因肌肉和小關(guān)節(jié)損害造成的慢性勞損疼痛嚴(yán)重影響老年人的翻身、起床、穿衣、行走等日?；顒?dòng)。另外，運(yùn)動(dòng)引起的疼痛也會(huì)給老年人帶來(lái)行動(dòng)不便[12]。老年人為了規(guī)避因行動(dòng)不便帶來(lái)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)減少活動(dòng)，甚至不愿活動(dòng)。進(jìn)一步加速了肌肉丟失、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限和機(jī)體功能的衰退，疼痛與活動(dòng)受限之間形成惡性循環(huán)。

1.1.1.3 慢性疾病及住院治療 據(jù)統(tǒng)計(jì)，65～74 歲、75～84 歲、85～90 歲人群中，分別有22%、25%、23%的老年人因各種慢性疾?。òX卒中、帕金森病、骨關(guān)節(jié)病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、代謝綜合征、認(rèn)知功能障礙等）出現(xiàn)不同程度的活動(dòng)受限[12-15]。這些疾病通過(guò)影響老年人的平衡、肌力、心肺耐力、認(rèn)知能力等進(jìn)一步影響老年人運(yùn)動(dòng)能力。老年人慢性病病情變化快，恢復(fù)周期長(zhǎng)，面對(duì)疾病急性加重的打擊，以及監(jiān)護(hù)、輔助通氣、持續(xù)靜脈治療等醫(yī)療、護(hù)理措施的介入，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，肌肉質(zhì)量和身體機(jī)能下降更加嚴(yán)重，進(jìn)一步加重老年人的活動(dòng)受限程度。與入院前相比，31%的老年人出院時(shí)功能狀況較之前有所下降，嚴(yán)重影響老年人自理能力及生活質(zhì)量[16]。

1.1.2 對(duì)健康生活方式的認(rèn)識(shí)不足 不良生活方式（久坐不動(dòng)）和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩不僅增加罹患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，更會(huì)加速機(jī)體功能的衰退[17]。由于文化背景和對(duì)主動(dòng)活動(dòng)認(rèn)知程度的不同，老年人主觀能動(dòng)性有很大差別。一部分老年人認(rèn)為生命在于運(yùn)動(dòng)；另一部分老年人卻認(rèn)為靜養(yǎng)才是安享晚年，臥床休息才是最好的疾病康復(fù)手段，加之住院期間對(duì)病人角色的過(guò)度強(qiáng)化，更讓這類(lèi)老年人群失去活動(dòng)的意愿[18]。

1.1.3 害怕跌倒 Choi 等[19]對(duì)4 247 名老年人的調(diào)查顯示，28.9%老年人害怕跌倒并伴有活動(dòng)受限。老年人對(duì)身體活動(dòng)的自我效能降低，害怕跌倒，擔(dān)心跌倒后帶來(lái)不良后果，走路變得謹(jǐn)慎，刻意放慢步速，縮短步幅，延長(zhǎng)雙足站立時(shí)間，進(jìn)而出現(xiàn)步態(tài)紊亂，身體活動(dòng)受限。害怕跌倒的程度與活動(dòng)受限的程度呈正相關(guān)[20]。害怕跌倒的心理使老年人日?；顒?dòng)減少，軀體功能下降得更快。

1.1.4 經(jīng)濟(jì)支持不夠和時(shí)間不足 經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和時(shí)間付出是老年人選擇活動(dòng)方式時(shí)考慮的重要內(nèi)容。譚詠風(fēng)[21]調(diào)查顯示，除基本生活活動(dòng)外，老年人主要參與的活動(dòng)有個(gè)人娛樂(lè)活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、與家人的交流活動(dòng)、社交活動(dòng)、體育健身活動(dòng)等，其中72.8%的老年人選擇健步走鍛煉。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人群的全年人均體育消費(fèi)為100～499 元，老年人（特別是鄉(xiāng)村老年人）更傾向于選擇免費(fèi)的活動(dòng)項(xiàng)目[22]。此外，我國(guó)大部分老年人除了照顧自我，還要肩負(fù)家務(wù)勞動(dòng)和照顧隔代子孫或身體較差的配偶的任務(wù)，他們只能抽出不多的空余時(shí)間和精力進(jìn)行活動(dòng)。因此，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和時(shí)間不足都會(huì)妨礙老年人的活動(dòng)水平。

1.2 老年人活動(dòng)受限的人際關(guān)系因素

1.2.1 獨(dú)居或缺乏同伴 缺乏共同活動(dòng)的伴侶，或社區(qū)周?chē)鷽](méi)有相同愛(ài)好的同伴，缺少朋友之間的相互交流、支持和陪伴，會(huì)減少活動(dòng)帶來(lái)的愉快感，使得老年人失去活動(dòng)的興趣，缺乏持之以恒的動(dòng)力[23]，從而無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持充足的活動(dòng)。

定義1 識(shí)別框架表示某一決策問(wèn)題的所有可能結(jié)果的集合，設(shè)為U，則U={θ1,θ2,…,θn}，2θ表示U所有子集的集合。

1.2.2 家庭負(fù)擔(dān)過(guò)重和家人支持不足 照顧家庭會(huì)耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，使老年人沒(méi)有更多的時(shí)間和精力鍛煉身體[24]。另外，家庭成員的支持與否，也是老年人活動(dòng)受限的影響因素，如子女認(rèn)為老年人行動(dòng)不便，存在受傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年人的生活起居大包大攬，不讓老年人主動(dòng)參與日?；顒?dòng)，不僅影響老年人的心理健康，更會(huì)加速老年人的功能退化，從被動(dòng)的活動(dòng)受限變成切實(shí)的活動(dòng)功能障礙。

1.2.3 缺乏專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和有效監(jiān)督 目前，我國(guó)還沒(méi)有針對(duì)老年人活動(dòng)的社會(huì)體育指導(dǎo)員。對(duì)不同疾病和功能狀態(tài)老年人的康復(fù)指導(dǎo)，仍局限于醫(yī)院的運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科。住院期間獲得的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)，出院后只能依靠老年人的自律和家人的督促延續(xù)。社區(qū)老年人運(yùn)動(dòng)功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估、活動(dòng)計(jì)劃的制定和落實(shí)都無(wú)法得到有效監(jiān)督，無(wú)法保障老年人的活動(dòng)效果[22]。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)觀念不被周?chē)巳赫J(rèn)同 當(dāng)老年人的想法和觀念得不到周?chē)说恼J(rèn)同，無(wú)法與他人達(dá)成一致，會(huì)使他們產(chǎn)生社交壓力，不能融入集體，無(wú)法獲得認(rèn)同，對(duì)活動(dòng)的興趣逐漸消退，導(dǎo)致活動(dòng)意愿下降[25]。

1.3 老年人活動(dòng)受限的環(huán)境因素

1.3.1 不適宜的自然氣候 隨著老年人對(duì)氣候變化的適應(yīng)能力減弱，老年人更愿意在舒適的氣候中進(jìn)行活動(dòng)，寒冷、高熱、雨雪等惡劣天氣都會(huì)減少老年人的戶(hù)外活動(dòng)，甚至影響他們室內(nèi)活動(dòng)的積極性[26]。惡劣天氣也容易誘發(fā)或加重老年人的一些基礎(chǔ)疾病。

1.3.2 物理障礙 隨著身體機(jī)能的不斷衰退，老年人身體的靈活性和平衡能力下降，往往需要借助扶手、拐杖或輪椅等輔助設(shè)備來(lái)完成日常活動(dòng)。因此，適老化的生活空間就顯得格外重要[27]。

1.3.2.1 室內(nèi)居住環(huán)境障礙 如出入口、過(guò)廳、臥室通道的寬度不夠，衛(wèi)生間、廚房、臥室的預(yù)留活動(dòng)空間不足，不能滿(mǎn)足輪椅的停留和轉(zhuǎn)向；走道兩側(cè)沒(méi)有扶手；無(wú)夜間感應(yīng)裝置；衛(wèi)生間、廚房無(wú)防滑措施；行走通道有障礙物等，都會(huì)妨礙老年人的活動(dòng)水平[28]。

1.3.2.2 室外活動(dòng)空間障礙 老年人的活動(dòng)半徑范圍內(nèi)缺少足夠的休息座椅，步道材質(zhì)、坡道設(shè)計(jì)不符合老年人的特殊需求，室外景觀設(shè)計(jì)缺少對(duì)老年人視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能衰退的補(bǔ)償，噪聲影響等都會(huì)降低老年人對(duì)室外活動(dòng)空間的使用體驗(yàn)[29]，降低老年人室外活動(dòng)的意愿。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)設(shè)施不可及 由于老年人生活半徑內(nèi)缺少足夠、安全、可使用的運(yùn)動(dòng)設(shè)施，很難滿(mǎn)足老年人多樣化戶(hù)外活動(dòng)的需求[26]。

2 社區(qū)慢性病老年人活動(dòng)受限的干預(yù)

良好的活動(dòng)水平對(duì)老年人的功能維護(hù)至關(guān)重要。為了科學(xué)、有效地管理老年人的活動(dòng)狀況，需要老年科醫(yī)生和護(hù)士、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師、老年人自身和其主要照顧者以及全社會(huì)的積極參與。

2.1 糾正老年人活動(dòng)受限的個(gè)人因素

2.1.1 積極治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)老年綜合征管理 完善慢性病管理體系，為老年人提供全面、主動(dòng)、連續(xù)的管理，加強(qiáng)慢性病的早期預(yù)防和干預(yù)，提高老年人對(duì)慢性病的自我管理效能，有利于延緩病程，預(yù)防并發(fā)癥，降低病殘率和病死率，提高其生活質(zhì)量。重視老年人的整體功能狀態(tài)的維護(hù)，加強(qiáng)老年綜合征的管理，控制慢性疼痛，改善睡眠障礙，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正營(yíng)養(yǎng)不足/控制體重過(guò)重的飲食干預(yù)[12]，幫助老年人維持相對(duì)健康狀況。

2.1.2 提高對(duì)健康生活方式的認(rèn)知水平，克服害怕跌倒的恐懼心理，制定多層次的結(jié)構(gòu)化體育鍛煉計(jì)劃

加強(qiáng)合理運(yùn)動(dòng)的健康教育，幫助老年人正確認(rèn)識(shí)身體狀況，鼓勵(lì)老年人及其主要照顧者共同參與鍛煉計(jì)劃的制定[2]，借助智能化設(shè)備，為老年人提供豐富多樣的活動(dòng)指導(dǎo)，如改善腿部肌肉力量的運(yùn)動(dòng)要領(lǐng)演示、可穿戴設(shè)備的遠(yuǎn)程活動(dòng)情況監(jiān)測(cè)和自動(dòng)提醒、趣味“切土豆”健腦操等，提高老年人的運(yùn)動(dòng)積極性。為老年人提供心理支持和安全保障，緩解其對(duì)跌倒的恐懼[30]。對(duì)老年人的活動(dòng)項(xiàng)目喜好、活動(dòng)耐力、肌肉含量、步態(tài)、平衡能力及自我預(yù)期目標(biāo)等進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估，制定包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性和平衡性訓(xùn)練項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)化鍛煉計(jì)劃[31-32]，輔助老年人安全地完成鍛煉，根據(jù)老年人的活動(dòng)情況適時(shí)修訂，逐步提高老年人的活動(dòng)水平。

2.1.3 給予足夠的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)支持 家庭其他成員替老年人分擔(dān)部分家務(wù)勞動(dòng)和照顧責(zé)任，讓老年人有充裕的時(shí)間進(jìn)行活動(dòng)[24]。為老年人購(gòu)置舒適、安全的運(yùn)動(dòng)服裝、鞋、帽，運(yùn)動(dòng)器材、圖書(shū)、報(bào)刊等物品，給予足夠的經(jīng)濟(jì)支持。

2.2 建立完善的家庭和社會(huì)支持系統(tǒng) 鼓勵(lì)家庭成員陪伴老年人共同參與運(yùn)動(dòng)；幫助獨(dú)居老人加入興趣相投的活動(dòng)隊(duì)伍；家庭成員對(duì)老年人喜愛(ài)的運(yùn)動(dòng)形式應(yīng)給予充分的支持；老年人喜歡團(tuán)體鍛煉活動(dòng)，社區(qū)可組織多種形式的集體活動(dòng)，如慢走（健步走）、太極、健身操、游泳等，增加老年人參與活動(dòng)的興趣；舉辦運(yùn)動(dòng)知識(shí)講座，糾正老年人的運(yùn)動(dòng)誤區(qū)，指導(dǎo)老年人進(jìn)行正確的活動(dòng)，幫助其積極應(yīng)對(duì)因增齡帶來(lái)的衰老改變[23]。

2.3 提供利于老年人活動(dòng)的環(huán)境

2.3.1 適宜的氣候環(huán)境 良好的空氣質(zhì)量和適宜的溫濕度可以促進(jìn)老年人活動(dòng)。因此，近年來(lái)越來(lái)越多的北方老人選擇在南方越冬，南方老人到北方避暑，“候鳥(niǎo)老人”已成為一種新的生活形式。

2.3.2 室內(nèi)居住環(huán)境的適老化改造 通過(guò)設(shè)置無(wú)障礙通道、安全扶手、防滑地面，在出入口、過(guò)廳、臥室通道等位置預(yù)留足夠的活動(dòng)空間，安置夜間感應(yīng)燈和坐浴凳，尖銳家具增加防撞護(hù)角，選擇高度符合老年人人體力學(xué)設(shè)計(jì)的桌椅、沙發(fā)等措施，為老年人提供安全的活動(dòng)空間[27-28]。

2.3.3 室外活動(dòng)空間的適老化設(shè)計(jì) 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的生活半徑會(huì)變得越來(lái)越小，主要以宅域活動(dòng)為主（以住宅為出行中心，包括單元出入口、自家庭院、宅間綠地、組團(tuán)綠地等，活動(dòng)半徑180～220 m，步行5 min 能到達(dá)），其次為住區(qū)活動(dòng)（以小區(qū)為出行規(guī)模，包括小區(qū)綠地、中心廣場(chǎng)、巷口、街邊等，活動(dòng)半徑約450 m，步行10 min 左右能到達(dá)）[29]。因此，在老年人活動(dòng)半徑范圍內(nèi)設(shè)置足夠的休息座椅和運(yùn)動(dòng)設(shè)施；室外景觀的設(shè)計(jì)充分考慮老年人視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能的衰退；步道的材質(zhì)和間距、坡道的設(shè)計(jì)符合老年人的步態(tài)特征；適當(dāng)延長(zhǎng)紅綠燈通過(guò)時(shí)間，同時(shí)增加聲音提示系統(tǒng)；安靜的公共活動(dòng)區(qū)域，人車(chē)分流；轉(zhuǎn)折點(diǎn)和分叉路口設(shè)立醒目標(biāo)識(shí)，提供便捷的公共交通等，改善老年人室外活動(dòng)空間的使用體驗(yàn)[33]，促進(jìn)老年人的活動(dòng)意愿，維持其身體的良好功能狀態(tài)。此外，充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，開(kāi)發(fā)老年產(chǎn)品，如具有對(duì)活動(dòng)情況跟蹤、血壓和心率監(jiān)測(cè)、用藥提醒等功能的手機(jī)健康A(chǔ)PP，老年陪護(hù)機(jī)器人，遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)和管理系統(tǒng)，老年人行動(dòng)輔助工具等[34-36]，保證老年人活動(dòng)質(zhì)量，輔助解決老化帶來(lái)的一系列健康問(wèn)題。

3 小結(jié)

老年人的活動(dòng)情況受自身健康狀況、人際關(guān)系和環(huán)境因素3 個(gè)方面的影響。良好的身體狀況，對(duì)運(yùn)動(dòng)的正確認(rèn)知，充沛的時(shí)間和精力，家人的支持與陪伴，趣味相投的伙伴鼓勵(lì)，舒適的環(huán)境氣候，安全、可及的活動(dòng)場(chǎng)所和設(shè)施，便捷的交通出行等是促進(jìn)老年人活動(dòng)的有利因素，可幫助老年人維持良好的功能狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。如不能處理好這3 個(gè)方面的影響，則會(huì)妨礙老年人的活動(dòng)，加速老年人的功能障礙，降低老年人的生活質(zhì)量。明確老年人活動(dòng)受限的影響因素，有助于研究者制定有效的綜合干預(yù)方案，幫助老年人實(shí)現(xiàn)健康老齡化。