王 嬌，弓玉紅，商臨萍*，趙愛玲，陳文麗

1.山西醫(yī)科大學護理學院,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

髖部骨折具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特性[1]，對老年人群健康及預(yù)期壽命構(gòu)成了嚴重威脅。據(jù)預(yù)測，2050 年全球老年髖部骨折病人將會增至630 萬例[2]。研究顯示，髖部骨折是骨折中最嚴重的一種類型，髖部骨折后1 年內(nèi)病死率為25%～30%，給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和病人家庭帶來沉重負擔[3]?！督】抵袊?030 規(guī)劃綱要》強調(diào)要積極應(yīng)對老齡化，實現(xiàn)老年人群全生命周期管理的健康目標[4]。目前，有關(guān)老年髖部骨折病人照護需求的研究主要集中在病人住院期間，鮮見全周期照護需求的質(zhì)性研究。適時模式由國外學者Cameron等[5]于2008 年提出，該理論將老年髖部骨折病人的病程分為5 個階段：急性期(從骨折發(fā)生至診斷明確開始，一般3～7 d)、穩(wěn)定期(術(shù)后病情基本穩(wěn)定)、出院準備期(從病人即將結(jié)束住院期間的主要治療至辦理出院)、調(diào)整期(出院后回歸家庭3 個月)及適應(yīng)期(病人回家后4～6 個月)。本研究將適時模式引入老年髖部骨折人群中，調(diào)查老年髖部骨折病人在整個疾病過程中的照顧需求，以期為老年髖部骨折病人院外康復(fù)的開展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用目的抽樣法抽取山西省3 所三級甲等醫(yī)院的老年髖部骨折病人，樣本量遵循資料飽和原則。納入標準:符合老年髖部骨折診斷標準[6]；年齡≥60 歲；能配合回答調(diào)查員提問，溝通無障礙者；知情且自愿參加本研究者。排除標準:患有其他不可逆嚴重疾病者；有嚴重精神障礙者；意識不清者；由于各種原因拒絕參加本研究者。急性期、穩(wěn)定期、出院準備期選取骨科住院病人，調(diào)整期、適應(yīng)期選擇康復(fù)科及門診復(fù)診病人，分別訪談10 例、12 例、10 例、8 例及7 例，總計47 例病人。其中股骨頭骨折22 例，股骨頸骨折25 例；男18 例，女29 例；年 齡60～79 歲28 例，≥80 歲19 例。急性期、穩(wěn)定期、出院準備期、調(diào)整期、適應(yīng)期病人分別以字母A、B、C、D、E 表示。

1.2 研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究法，按照適時模式的5 個階段對病人進行面對面訪談。訪談提綱為:①什么原因?qū)е履l(fā)生髖部骨折的？您認為髖部骨折給您和家人帶來哪些影響？②您能談?wù)勀F(xiàn)在最深的感受和體會嗎？③在您所處的這個疾病階段，您希望得到醫(yī)生、護士和其他人員的哪些幫助和指導(dǎo)？④您希望以何種途徑得到這些幫助和指導(dǎo)呢？⑤您能談?wù)勱P(guān)于您的家庭結(jié)構(gòu)、家庭成員關(guān)系、經(jīng)濟來源、社會支持等相關(guān)背景嗎?這些背景對您的疾病康復(fù)有何影響？訪談過程有2 名成員參與，1 人按照訪談提綱對病人進行面對面訪談，鼓勵病人主動表達自身想法，避免引導(dǎo)或暗示性提問；1 人負責錄音、觀察并記錄病人表情及動作變化。訪談前向參與者介紹本次訪談的主要目的、主要內(nèi)容、預(yù)計持續(xù)時間以及隱私保護等信息，以獲取其知情同意。前3 個階段選取住院的老年髖部骨折病人，由于疾病原因限制，訪談地點設(shè)在病房；后2個階段選擇康復(fù)科或門診復(fù)查的病人，訪談地點選在康復(fù)科或門診會議室。每例病人訪談1～2 次，每次訪談30～45 min，訪談過程中認真傾聽病人想法并如實記錄非語言內(nèi)容。

1.3 資料分析方法 為保證資料的準確性和完整性，訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)對訪談資料進行歸納整理。運用Colaizzi 7 步分析法[7]：①仔細閱讀所有資料；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別相似的觀點；⑦回訪受訪者求證。整理資料過程中采用雙人核對法，對原始資料、譯碼及解釋等進行再次核對。

2 結(jié)果

2.1 急性期

2.1.1 了解病情的需求 髖部骨折好發(fā)于老年人群，隨著年齡增長，病人的記憶力及接受新知識的能力減退[8]，病人髖部骨折相關(guān)知識缺乏，希望了解自身的疾病診斷、治療及預(yù)后。A3：“我的檢查結(jié)果什么時候能出來呀？就摔了一跤，應(yīng)該沒啥大問題吧?！盇5:“我現(xiàn)在自己完全動不了了，真擔心以后會一直這樣?！盇8：“像我這種情況需要做手術(shù)嘛？做了手術(shù)的話我是否能恢復(fù)到以前的狀態(tài)”。

2.1.2 家庭及情感支持的需求 由于髖部骨折突發(fā)和骨折部位特殊，病人的日常活動能力嚴重受限。髖部骨折發(fā)生后，大部分病人都存在恐懼感和無助感。A1：“醫(yī)院這種地方待著太難受了，幸好有老伴兒一直陪著我，安慰我，我心情才好了一點。”A2：“孩子們都很孝順，現(xiàn)在在兒子家里住，摔倒后感覺不對勁，兒子立馬就帶我來醫(yī)院了，從住院到現(xiàn)在，我女兒丟下4 歲的孩子在家，每天在醫(yī)院陪著我，按照醫(yī)生和護士的指導(dǎo)照顧我?！盇7：“我就一個兒子，還在外地，這次住院沒敢告他，我老伴兒給我請了個護工，每天躺在病床上，我就想著反正也不能動，死了一了百了算了，不想忍受這種痛苦”。

2.2 穩(wěn)定期

2.2.1 初期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的需求 大部分老年髖部骨折病人反映自身接受的初期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不足，希望得到醫(yī)護人員更多的指導(dǎo)和幫助。B3：“做完手術(shù)后，醫(yī)生和護士大致說了下躺在床上該怎么鍛煉，但具體怎么做，我也不太清楚?！盉6：“醫(yī)生說不動會導(dǎo)致壓力性損傷，可只要稍微一動我就感覺特別疼，我到底該怎么辦？每天躺這太難受了（嘆氣）”。

2.2.2 住院費用和醫(yī)保報銷等經(jīng)濟方面需求 很多病人關(guān)注住院費用、醫(yī)保報銷等經(jīng)濟方面的問題，擔心會給家庭造成太大的經(jīng)濟負擔。B8：“我這次住院花了不少錢吧，家里就1 個兒子，他還得供2 個小孩兒上學，如果可以的話，就趕緊給我辦理出院吧，我回家自己養(yǎng)著?！盉9：“我是農(nóng)村醫(yī)保，如果能報銷去哪里報銷，需要帶什么資料，你們能告訴我嗎？”B11：“做手術(shù)應(yīng)該花了很多錢吧，再加上這幾天住院，兒子請假一直陪著我，哎，真是給孩子們添了很多麻煩”。

2.3 出院準備期

2.3.1 主要照顧者角色準備的需求 出院時主要照顧者是否做好準備，能否科學地照顧病人的生活起居，是病人普遍關(guān)注的問題。C3：“住院這幾天都是醫(yī)生和護士指導(dǎo)我吃飯、服藥和鍛煉，回家以后就只有我老伴兒照顧我，她年紀也大了，你跟她說的很多東西她也記不住，你們多指導(dǎo)指導(dǎo)她”。

2.3.2 居家康復(fù)鍛煉指導(dǎo)需求 對于老年髖部骨折病人，康復(fù)功能鍛煉是最重要的護理措施之一，是所有病人關(guān)心的問題。C2：“我現(xiàn)在只能借助助行器下地活動，回家以后可以做哪些鍛煉呢？有沒有專門針對我們這類病人的鍛煉指導(dǎo)手冊？我想要一本，出院后就可以按照上面的要求去鍛煉了。”C6：“我家住在村里，附近也沒有專門的康復(fù)機構(gòu)，在家自己鍛煉又擔心方法不對，起反作用”。

2.4 調(diào)整期

2.4.1 居家指導(dǎo)需求 出院回家后護理病人的工作由主要照顧者完成，由于缺乏專業(yè)知識，在居家護理過程中遇到困難時，不知如何正確應(yīng)對。D2：“我是素食主義者，平時都不愛吃肉，女兒說肉是高蛋白食物，多吃肉有助于我快速康復(fù)，可我一聞到肉味就想吐?！盌5：“兒子在外地上班，家里就我和老伴兒兩個人，上了年紀了，這記憶力也不行了，有時候是忘記按時吃藥，有時候是想不起來該怎么吃。”D6：“我做了髖部手術(shù)，在家自己鍛煉總是會擔心運動方式不對，再次跌倒或扭傷，上了年紀經(jīng)不起折騰了（嘆氣）”。

2.4.2 延續(xù)性護理需求 髖部骨折病程較長，大部分病人住院周期比較短，出院時仍存在肢體功能障礙、日常生活嚴重受限等問題，許多病人對髖部骨折相關(guān)知識掌握不足。D1：“咱們醫(yī)院有沒有針對我這類骨折病人的微信公眾號或微信群呀？我可以通過微信了解一些知識，讓自己快點好起來?！盌3：“出院后護士給我打了2 次電話，問我在家恢復(fù)得怎么樣，雖然只是一個電話，但我感覺心里暖暖的”。

2.4.3 獲得社區(qū)資源的需求 社區(qū)醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系里中的一個重要部門，發(fā)揮好社區(qū)醫(yī)院的作用，可以有效降低病人再入院率，提高病人的生活質(zhì)量，很多病人希望出院后能獲得社區(qū)醫(yī)院的幫助。D1：“我們的社區(qū)醫(yī)院挺好的，每年都會給我們免費體檢2 次，有時候也會上門隨訪，了解我們的身體情況，順便跟我們聊聊天?！盌4：“哎，我這人一身毛病，高血壓、糖尿病，以前社區(qū)小講課我都會去聽，現(xiàn)在不能動了，也去不了了，真希望社區(qū)醫(yī)院可以開展線上講課，這樣我在家也可以聽了”。

2.5 適應(yīng)期

2.5.1 居家安全管理需求 髖部骨折因其致殘率和病死率高，被稱為“人生中最后1 次骨折”[9]，而病人在居家護理過程中存在很大的安全風險。E2：“我一般都和老伴住一起，孩子們壓力都挺大的，我也不想麻煩他們請假來伺候我，老伴不在家的時候，我都不敢一個人下地活動，生怕摔倒，這老命可就保不住咯?！盓7：“我現(xiàn)在能借助助行器慢慢活動了，但女兒不放心，每次都會在后面跟著我，怕我跌倒”。

2.5.2 重新回歸社會的需求 經(jīng)過長期功能鍛煉，病人可以恢復(fù)部分日常生活能力，自我照顧能力也會提高，逐步回歸自身的社會角色。E3：“我現(xiàn)在可以自己慢慢走路，自己洗漱、上廁所了，孩子們不需要時時刻刻陪著我，可以減輕他們的一些負擔?！盓5：“生病之前每天下午沒事干，我都會去找社區(qū)里的其他老年人聊聊天、下下棋，消磨時間，我好想快點好起來，去找他們?！盓6：“我現(xiàn)在62 歲了，想趁著年輕，跟老伴出去旅游，看看外面的世界，可是不知道我現(xiàn)在還能不能出去”。

3 討論

Cameron 的適時模式認為疾病的治療及護理過程是一個動態(tài)發(fā)展的變化過程，病人在不同疾病時期的照護需求各有差異[5]。本研究將適時模式應(yīng)用于老年髖部骨折病人，探討病人在疾病不同階段的照護需求，根據(jù)每個階段的特點給予特定的支持性干預(yù)。

3.1 急性期

3.1.1 介紹疾病相關(guān)知識 滿足病人對疾病知識的需求，可有效緩解病人的心理壓力，減輕其緊張、焦慮癥狀[10-11]。訪談發(fā)現(xiàn)，急性期病人由于疼痛和不適迫切想要了解自身病情、治療及預(yù)后，醫(yī)生和護士應(yīng)主動向病人介紹疾病情況以及治療方案，緩解病人及家屬的焦慮與恐懼。

3.1.2 提供情感支持 隨著年齡增長，老年人的日常生活活動能力不斷下降，依賴性不斷增加。研究顯示，髖部骨折保守治療效果差，大多數(shù)病人需要手術(shù)治療，手術(shù)后近60%的病人日常生活不能恢復(fù)到傷前水平，給家庭和社會帶來嚴重經(jīng)濟負擔，由于行動障礙、疼痛、擔心預(yù)后等，導(dǎo)致焦慮、抑郁，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[12]。急性期，老年髖部骨折病人不僅要遭受突發(fā)性的身體創(chuàng)傷造成的心理打擊，還要考慮自己住院給家人帶來的負面影響，導(dǎo)致病人處于雙重心理應(yīng)激狀態(tài)。因此，醫(yī)護人員應(yīng)主動與病人交流，積極關(guān)注其情緒變化，介紹手術(shù)成功病例，告知家屬多鼓勵和安慰病人，提高其治療的積極性[13]。幫助病人及家屬排解負面情緒，找到解決問題的方法，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 穩(wěn)定期和出院準備期

3.2.1 介紹疾病相關(guān)知識 穩(wěn)定期和出院準備期是老年髖部骨折病人及其家屬學習康復(fù)知識及鍛煉技能的關(guān)鍵時期，在實現(xiàn)老年病人全周期健康管理中發(fā)揮重要中介作用[14]。訪談發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折病人疾病相關(guān)知識水平較低，希望得到醫(yī)護人員的指導(dǎo)和幫助。研究表明，對病人進行健康教育可以滿足病人對疾病相關(guān)信息的需求，提高其對疾病相關(guān)知識的掌握程度，可有效緩解病人的心理壓力[15]，與高豆青等[16]的研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)護人員應(yīng)主動向病人介紹疾病的治療方案、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，以及疾病不同階段可能出現(xiàn)的一些臨床癥狀、功能鍛煉方式等，指導(dǎo)病人正確對待疾病，積極排解病人的負性情緒。

3.2.2 制定康復(fù)計劃，提供全面指導(dǎo) 穩(wěn)定期和出院準備期是從醫(yī)院到家庭的重要轉(zhuǎn)折點，也是病人及家屬信息需求最多的時期，醫(yī)務(wù)人員的出院指導(dǎo)質(zhì)量直接關(guān)系病人的生活質(zhì)量，與國外研究結(jié)果[17]一致。因此，醫(yī)護人員應(yīng)協(xié)助病人及主要照顧者制定有針對性的個性化的全面康復(fù)計劃（包括功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、病人安全管理以及心理指導(dǎo)等），通過責任護士當面講解、科室內(nèi)疾病知識宣傳專欄、髖部骨折康復(fù)指導(dǎo)的微信小程序等，對病人進行健康教育?？祻?fù)過程中，依據(jù)病人的康復(fù)程度隨時調(diào)整計劃，重視醫(yī)護人員、病人及主要照顧者之間的互動[18]，鼓勵家屬積極參與病人的康復(fù)進程，讓病人及主要照顧者了解每個階段應(yīng)掌握的知識和技能，以及疾病不同階段病人應(yīng)達到的康復(fù)目標，指導(dǎo)病人及家屬掌握每個階段具體的康復(fù)鍛煉方式。對病人的進步及時給予鼓勵，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，為病人后期順利回歸社區(qū)奠定堅實的基礎(chǔ)。

3.3 調(diào)整期和適應(yīng)期

3.3.1 開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化的延續(xù)護理 延續(xù)護理是指將住院護理服務(wù)延伸至家庭或社區(qū)，為常規(guī)護理方式的延伸，強調(diào)住院、出院護理計劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性,是提高病人居家治療依從性、改善病人心理社會適應(yīng)能力的重要方式[19]。老年髖部骨折病人康復(fù)效果取決于疾病后期的護理和功能鍛煉，醫(yī)院應(yīng)做好與社區(qū)的對接工作，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)護工作者的作用，定期到病人家中進行隨訪，指導(dǎo)病人進行康復(fù)訓(xùn)練；指導(dǎo)照顧者做好家庭護理，幫助其解決居家照護中遇到的難題。為病人提供系統(tǒng)、科學的居家康復(fù)指導(dǎo)方案，促進病人出院后治療與護理的延續(xù)[20]。邢曙等[21]研究顯示，由社區(qū)護士在老年髖部骨折病人出院后1 個月、3 個月、6 個月家訪時進行康復(fù)指導(dǎo)，有利于病人堅持功能鍛煉，提高日?；顒幽芰?。

3.3.2 搭建溝通平臺，提供信息支持 本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分老年髖部骨折病人出院后選擇居家康復(fù)，護理干預(yù)主要以出院前健康教育為主，但對出院后病人的康復(fù)效果評價和指導(dǎo)較少[22]。醫(yī)院工作人員應(yīng)指導(dǎo)社區(qū)工作者為老年髖部骨折病人搭建信息交流平臺，如微信、抖音、快手等平臺，通過微信公眾號、短視頻等方式指導(dǎo)病人的飲食、用藥、功能鍛煉等，指導(dǎo)病人及照顧者通過平臺獲取幫助。一方面，向病人傳遞居家康復(fù)知識和注意事項，了解病人的康復(fù)效果，為病人答疑解惑；另一方面，充分發(fā)揮互助團體的作用，為老年髖部骨折病人及其照顧者提供交流平臺，病友之間相互鼓勵，共同戰(zhàn)勝疾病。

4 小結(jié)

老年髖部骨折病人的照護需求是一個動態(tài)變化的過程，護理人員應(yīng)根據(jù)疾病不同階段為病人提供針對性干預(yù)，促進病人早日康復(fù)，降低再入院率，最終改善病人生活質(zhì)量，實現(xiàn)老年人群全生命周期管理的健康目標。