卞 薇，萬君麗，張 鳳，羅 羽

1.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)院，重慶 400038；2.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種與年齡相關(guān)的致盲性、退行性眼底病變，是世界衛(wèi)生組織認定的三大致盲性疾病之一[1]。隨著人口老年化的加劇，AMD 發(fā)病率逐年上升。預(yù)計到2040 年，全球?qū)⒂?.8 億AMD 病人，給社會、醫(yī)療和經(jīng)濟帶來沉重的負擔(dān)[2-3]。光動力療法、抗新生血管治療等雖然可以提高病人的視功能，但病人術(shù)后仍存在一定程度的視覺功能障礙、心理障礙、家庭和社會問題等[4-5]。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，抗氧化劑、礦物質(zhì)與AMD 的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，增加抗氧化劑維生素、特定類型胡蘿卜素和礦物質(zhì)等攝入量可以預(yù)防或減緩疾病的進展[6-8]。此外，攝入富含ω-3-長鏈多不飽和脂肪酸食物可以降低AMD 的患病風(fēng)險。目前，AMD 病人營養(yǎng)干預(yù)缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范，為臨床護理人員營養(yǎng)干預(yù)方案的制定和實施帶來一定困難?，F(xiàn)對AMD 病人營養(yǎng)干預(yù)內(nèi)容、方式和評估工具進行綜述，以期為AMD的預(yù)防和減緩疾病進展提供理論依據(jù)。

1 營養(yǎng)素補充

1.1 葉黃素和玉米黃素 葉黃素和玉米黃素是一類含氧類胡蘿卜素，是構(gòu)成視網(wǎng)膜黃斑區(qū)域色素的重要部分，又稱為黃斑色素。黃斑色素對視網(wǎng)膜的主要保護機制包括強大的抗氧化能力和過濾有害藍光向視網(wǎng)膜組織滲透，從而保護視網(wǎng)膜免受脂質(zhì)過氧化、清除自由基和淬滅活性氧影響。由于黃斑色素只能通過飲食攝取，人體自身無法合成，每日攝取足夠的葉黃素和玉米黃素是保證黃斑正常功能的基礎(chǔ)。研究表明，眼健康者持續(xù)16 周每日補充高生物利用度的葉黃素結(jié)晶制劑12 mg，能夠有效提高黃斑色素光密度、對比敏感度和眩光敏感度[9-10]。Akuffo 等[11]采用隨機對照試驗探索早期AMD 病人服用營養(yǎng)制劑后視功能變化，結(jié)果顯示，干預(yù)組病人黃斑色素光密度明顯增加，但視力、對比敏感度和黃斑厚度沒有明顯改善。Huang等[12]將108例50歲以上的早期AMD 病人隨機分為4組，包括每天接受10 mg 葉黃素干預(yù)組、20 mg 葉黃素干預(yù)組、10 mg 葉黃素和10 mg 玉米黃素干預(yù)組及安慰劑組，持續(xù)干預(yù)2 年。結(jié)果顯示，干預(yù)組黃斑色素光密度和視網(wǎng)膜敏感性均有明顯改善。Khalighi 等[13]研究顯示，每日食用雞蛋能夠增加黃斑色素光密度和血清葉黃素的濃度。

1.2 維生素 維生素C 和維生素E 為抗氧化劑，可以防止自由基介導(dǎo)的氧化組織損傷，對視網(wǎng)膜光氧化效應(yīng)具有防護作用。適量補充維生素C 和維生素E 可以防止光動力學(xué)損傷的擴散，起到保護視細胞、營養(yǎng)視網(wǎng)膜組織的作用。Cochrane 的一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，AMD 病人補充抗氧維生素結(jié)合礦物質(zhì)有助于減緩中晚期AMD 疾病進展，但研究同時發(fā)現(xiàn)補充維生素的潛在危害，特別是β-胡蘿卜素聯(lián)合補充劑會使吸煙者增加患肺癌的風(fēng)險[14]。Christen 等[15]進行的一項大規(guī)模隨機試驗研究女性隔日補充維生素E（600 U）對AMD 發(fā)病率的影響，經(jīng)過10 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)補充維生素E 對AMD 風(fēng)險沒有明顯的益處或害處。隨后，Christen 等[16]對男性醫(yī)師進行的大規(guī)模隨機試驗也發(fā)現(xiàn)補充維生素E 對AMD 的患病率沒有預(yù)防作用。補充維生素D 可以通過抑制視網(wǎng)膜色素上皮（retina pigment epithelium，RPE）和脈絡(luò)膜中的氧化、炎癥、血管生成和纖維化致病過程來保護AMD[17]。一項Meta分析結(jié)果顯示，飲食中攝入特定維生素D 對AMD 有保護作用，而低于50 nmol/L 的維生素D 與晚期AMD相關(guān)[18]。Merle 等[19]進行的前瞻性縱向研究結(jié)果顯示，高維生素D 低鈣組對進展期老年性黃斑變性有保護作用，可以延緩其進展為晚期AMD。Christen 等[20]在最近的1 次大規(guī)模多中心隨機試驗中，25 871 名正常人每天服用維生素D32 000 U、ω-3 脂肪酸1 g，干預(yù)結(jié)果顯示，補充維生素D 對AMD 的發(fā)生或進展沒有顯著影響。目前，維生素對AMD 病人的影響研究結(jié)果不一致，可能與補充維生素劑量、時間以及研究對象疾病分期不同有關(guān)。因此，補充維生素是否能減少AMD發(fā)生率并延緩疾病進展有待進一步研究。

1.3 礦物質(zhì) 最常見的保護性微量元素主要是鋅和銅。鋅刺激腸壁中的蛋白質(zhì)金屬硫蛋白，使其與飲食中的銅結(jié)合，阻止銅的吸收。缺鋅會導(dǎo)致維生素A 攝取增加，從而導(dǎo)致毒性、脂質(zhì)過氧化和脂膜損傷。因此，鋅通常與銅一起補充，從而對抗視網(wǎng)膜的氧化應(yīng)激反應(yīng)[21]。Smailhodzic 等[22]研究顯示，每日補充硫酸鋅50 mg 和硫酸銅1 mg，可抑制補體分解代謝，增加補體活化。一項Meta 分析結(jié)果證實，結(jié)合鋅的綜合補充劑可以有效防止AMD 病人向晚期發(fā)展的進程[23]，但單獨補充鋅制劑是否能產(chǎn)生視力變化有待進一步研究確認。

1.4 長鏈多聚不飽和脂肪酸 包括ω-3 脂肪酸和ω-6脂肪酸。與人體內(nèi)其他組織相比，視網(wǎng)膜中ω-3 脂肪酸的濃度最高，主要存在于磷脂中。ω-3 脂肪酸主要類型包括α-亞麻酸（a-linolenic acid，ALA）、二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)。DHA 的作用包括促進視覺系統(tǒng)發(fā)育，防止細胞凋亡和氧化損傷，促進光感受器膜和神經(jīng)遞質(zhì)的發(fā)育和維持、視紫紅質(zhì)的激活、視桿和視椎的發(fā)育等。DHA 是視網(wǎng)膜內(nèi)膜的主要結(jié)構(gòu)成分，其結(jié)構(gòu)中眾多雙鍵通過增加相鄰脂類之間的面積，創(chuàng)造有利于細胞流通的最佳環(huán)境，從而實現(xiàn)膜的流動性[24]。Arnold 等[25]采用ω-3 脂肪酸結(jié)合葉黃素混合補充劑對非滲出性AMD 病人進行12 個月的干預(yù)，結(jié)果表明，混合補充劑能改善血漿抗氧化能力、血清葉黃素水平和黃斑色素的光密度。Zhong 等[26]采用Meta 分析評估膳食脂肪酸攝入量、血漿脂肪酸水平和AMD 風(fēng)險的劑量反應(yīng)關(guān)系，共納入11 項研究和167 581 例AMD 病人。結(jié)果顯示，DHA 和EPA 的飲食攝入量與早期AMD 呈負相關(guān)。血漿DHA 和EPA 與晚期AMD 呈負相關(guān)。因此，增加飲食中ω-3 多不飽和脂肪酸的攝入量，特別是DHA 和EPA，可以降低早期AMD 發(fā)病風(fēng)險，但需進一步探索膳食脂肪酸、血漿脂肪酸水平和AMD 晚期亞型之間的潛在聯(lián)系。

1.5 綜合營養(yǎng)制劑 聯(lián)合使用抗氧化性維生素和礦物質(zhì)可以減緩?fù)砥贏MD 的發(fā)展，同時阻止視力進一步下降。在國際著名的年齡相關(guān)性眼病研究中心（Age-Related Eye Disease Study Research Group,AREDS）系列研究中，AREDS1 期試驗證實了綜合營養(yǎng)制劑(維生素C 500 mg、維生素E 400 U、β 胡蘿卜素15 mg、氧化鋅80 mg 和氧化銅2 mg)能有效延緩AMD病情的進展[27]。在AREDS 2 期試驗中共納入4 203 例AMD 病人，包括2 次試驗。第1 次試驗隨機分為葉黃素和玉米黃素組、ω-3 脂肪酸組和AREDS1 配方組，結(jié)果支持以葉黃素（10 mg）和玉米黃素（2 mg）代替β 胡蘿卜素，可減少β 胡蘿卜素引起的不良反應(yīng)。第2 次將病人隨機分為4 組，包括抗氧化維生素和鋅組、單獨鋅組、單獨抗氧化維生素組和安慰劑組，研究結(jié)果表明，對于中期AMD 病人或單眼晚期AMD 病人接受抗氧化維生素、鋅和銅聯(lián)合治療后，5 年內(nèi)發(fā)展成為晚期AMD 的概率下降了25%，效果明顯優(yōu)于單獨服用鋅或抗氧化劑組[6]。

2 營養(yǎng)評估工具

2.1 食物頻率問卷（Food Frequency Questionnaire，F(xiàn)FQ） FFQ 是Barclay 等[28]根據(jù)食物攝入頻率和脂肪含量制定的問卷，用于測評病人在過去12 個月5 大核心食品類別平均攝入量。FFQ 能全面反映病人的長期營養(yǎng)素攝取模式，并可用于研究膳食與疾病間的關(guān)系，且是目前AMD 膳食評估中應(yīng)用最廣泛的測評工具。量表共145 個條目，包括“從不”“每月少于1 次”“每月1～3次”“每周1次”“每周2～4次”“每周5次或6次”“每 天1 次”“每 天2 次 或3 次”“每 天4 次 以 上”9 個 選項。Hogg 等[29]采用FFQ 對來自歐洲7 個研究中心的4 753 例AMD 病人近12 個月的飲食攝入量進行測評，探索堅持地中海飲食與AMD 患病率之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，AMD 晚期病人堅持地中海飲食模式有利于減緩疾病的進展。Merle 等[30]采用FFQ 結(jié)合地中海飲食評分標準對2 525 例AMD 病人的飲食情況進行評估，從而了解持續(xù)地中海飲食和遺傳易感性與進展為晚期AMD 的關(guān)系。結(jié)果顯示，地中海飲食評分高與進展為晚期老年性黃斑變性的風(fēng)險降低相關(guān)。Zofia等[31]采用FFQ 與國際體力活動量表對330 例AMD 病人和121 名視覺健康者的飲食情況和身體活動進行評估，結(jié)果顯示，富含綠色蔬菜、魚和富含ω-3 的飲食，結(jié)合體育鍛煉，可以延緩AMD 疾病的進展。然而，由于該問卷評估時間（30～40 min)較長，限制了其在臨床實踐中的廣泛使用。

2.2 AMD 膳食調(diào)查簡表（Short Dietary Questionnaire-AMD，SDQ-AMD） SDQ-AMD 由Tang 等[32]編制，用于評估AMD 病人最近1 周膳食攝入情況的量表。量表共36 個條目，包括食物攝入、飲食習(xí)慣、食物多樣化和食品安全4 個維度。調(diào)查內(nèi)容包括平均每天食用的食物(水果、蔬菜、水)或每周食用的食物(肉類、海鮮、豆類、堅果、雞蛋)，其余食物按照每周消耗的次數(shù)(如面包、酒、脂肪和油)進行詢問。選項包括“從不”“每月少于1 次”“每月1～3 次”“每周1 次”“每周2～4 次”“每周5 次或6 次”“每天1 次”“每天2 次或3 次”“每天4 次以上”共9 個。Hogg 等[29]進一步比較了SDQ-AMD 與FFQ 在篩查病人食物攝入情況的敏感性，結(jié)果顯示FFQ 和SDQ-AMD 之 間 基 本 一 致，且SDQ-AMD 在AMD 病人飲食篩查中具有較好的敏感性和準確性。隨后，該團隊進一步將該量表用于評價基于電話隨訪的AMD 營養(yǎng)干預(yù)方案的有效性，從而進一步驗證該量表的反應(yīng)度。SDQ-AMD 較FFQ 顯示更好的針對性且條目數(shù)量適當。

2.3 24 h 膳食回顧法 是快速獲得個人膳食攝入量的一種最常見的評估方法。要求調(diào)查對象對前1 d 攝入的所有食物及飲料的種類和數(shù)量、進餐具體時間和地點進行回顧性描述，據(jù)此推算平均每人每天的營養(yǎng)素攝入量。24 h 膳食回顧法因測評時間短、對參與者文化程度要求不高、不依賴長期記憶且能獲得較為清楚、可靠的膳食攝入情況等特點，廣泛應(yīng)用于臨床實踐中[33]。Kim 等[34]采用24 h 膳食回顧法調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大量食用含有抗氧化劑營養(yǎng)物質(zhì)的水果和蔬菜可能為減緩AMD 疾病發(fā)展提供一定的保護作用。Stevens 等[35]采用24 h 膳食回顧法調(diào)查了158 例AMD 病人和50 例非AMD 病人24 h 膳食攝入量。結(jié)果表明，在AMD 組中，男性和女性平均葉黃素/玉米黃素的攝入量均較低。大多數(shù)參與者沒有攝入推薦量的膳食纖維、鈣、維生素D 和維生素E，熱量攝入量也低于同齡人的推薦攝入量。雖然有研究顯示，24 h 膳食回顧與持續(xù)2～10 d 獲得的膳食攝入數(shù)據(jù)之間沒有明顯差異[36]，但該方法能否準確測評常規(guī)的飲食攝入量有待進一步研究證明。

2.4 智能化營養(yǎng)評估工具 隨著信息技術(shù)的發(fā)展和信息資源的開發(fā)共享，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已被應(yīng)用于AMD疾病營養(yǎng)健康教育、風(fēng)險評估、營養(yǎng)評價等多種形式的健康管理。部分學(xué)者采用信息輔助工具對AMD 病人營養(yǎng)干預(yù)進行監(jiān)測和督導(dǎo)，從而評價病人營養(yǎng)狀況和干預(yù)依從性。Ali 等[37]采用APP 對54 例AMD 病人每日飲食進行電子記錄，記錄時間至少2 個工作日和1 個周末，以此為基礎(chǔ)計算各種營養(yǎng)素的攝入量并給出營養(yǎng)評估報告。結(jié)果顯示，病人超過90%的營養(yǎng)素值都在指南協(xié)議范圍內(nèi)，從而證明APP 是評估與AMD 相關(guān)的營養(yǎng)攝入量的一個可行的替代方案。該研究也指出，該APP 由于界面設(shè)計缺點造成參與者負擔(dān)過重，不利于遠期干預(yù)使用。Hogg 等[29]在循證基礎(chǔ)上結(jié)合飲食電子畫冊、營養(yǎng)師全程指導(dǎo)并輔以移動智能監(jiān)測督導(dǎo)構(gòu)建了“4A”營養(yǎng)干預(yù)方案，包括評估、最佳飲食行為建議、制定個人計目標和計劃、干預(yù)后隨訪支持4個步驟，從而評估和促進AMD 病人的飲食健康行為的形成和干預(yù)依從性。

3 小結(jié)

AMD 目前尚無有效的治療方法，營養(yǎng)干預(yù)作為一種成本低、便捷、適用性廣泛的干預(yù)方式，其重要性和優(yōu)越性日益增加。目前，雖有大量AMD 病人營養(yǎng)干預(yù)的研究，但研究質(zhì)量各不相同，甚至存在不一致的結(jié)果，可能與研究對象的疾病類型、疾病分期、干預(yù)方式（制劑內(nèi)容、劑量、頻次、單獨或聯(lián)合補充）和干預(yù)持續(xù)時間等不同有關(guān)。因此，后續(xù)進行AMD 營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)研究時，應(yīng)注意以下幾點：①干預(yù)制劑的類型和劑量應(yīng)參考AREDS 2 期試驗推薦劑量，即采用抗氧化維生素、葉黃素、玉米黃素和礦物質(zhì)聯(lián)合制劑，充分利用各種營養(yǎng)素的優(yōu)點,彌補單一營養(yǎng)制劑作用的不足；②營養(yǎng)素補充不僅要考慮最佳劑量，還要考慮生物利用度，使其最大限度地發(fā)揮效力；③充分考慮病人的實際情況，如經(jīng)濟方面，因地制宜制定個性化營養(yǎng)干預(yù)策略；④結(jié)合現(xiàn)代化信息工具，如APP 輔助營養(yǎng)干預(yù)，對病人干預(yù)情況進行動態(tài)監(jiān)督和指導(dǎo)，進一步提高病人干預(yù)依從性。隨著AMD 患病率的持續(xù)增加，營養(yǎng)干預(yù)策略將逐步轉(zhuǎn)向AMD 的預(yù)防，研究制定飲食策略以改善整體視覺健康狀況，最終達到減少AMD 發(fā)病率的目的。