張寶國 天津港口醫(yī)院放射科 （天津 300456）

內(nèi)容提要： 我國癌癥中心于2018年發(fā)布的最新癌癥報告中表明，肺癌占據(jù)我國癌癥發(fā)病的首位。肺癌早期大多無顯著癥狀，部分患者僅通過肺部結(jié)節(jié)的形式表現(xiàn)出來，而患者因不適進行就診時大多已是中晚期，大大降低了遠期生存率。隨著近幾年，我國臨床檢查技術(shù)的超前發(fā)展更新，特別肺部體檢篩查中采用的低劑量螺旋CT，使得肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率顯著提高。值得注意的是，結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)各異，對其良惡性的鑒定與針對性的治療措施已成為眼下肺部結(jié)節(jié)的臨床重點探討內(nèi)容。對此，筆者著重分析肺部結(jié)節(jié)的CT影像診斷研究進展。

相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)階段在我國的全部惡性腫瘤死亡人數(shù)中，占比最高的為肺癌，其排名首位，大約為1/4，其病死率是余下依次乳腺癌、前列腺癌與結(jié)腸癌的病死率總和[1]。早期肺癌多數(shù)無明顯癥狀，而當出現(xiàn)癥狀再就診時，有82%的患者已處于中晚期。早期肺癌癥狀具有隱匿特點，肺結(jié)節(jié)被作為早期主要影像學診斷特征。結(jié)節(jié)病以多變的臨床表現(xiàn)、演變過程為主要特征，是一種病因尚不明確的多器官、多系統(tǒng)的內(nèi)芽腫性疾病，相關(guān)醫(yī)學界專家認為體液免疫功能絮亂、細胞免疫功能使其疾病的發(fā)病機制。目前國內(nèi)越來越多的學者已經(jīng)開始注意到該疾病，這類疾病的發(fā)病主要部位集中在肺、雙眼、表皮、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)等器官，其中胸部受侵率高達77%～92%。該病在美、歐國家發(fā)病率比較高，在亞洲地區(qū)十分少見，多發(fā)生于20～40歲，女性患者高于男性。在肺癌發(fā)病的初始階段，孤立性肺結(jié)節(jié)（Solitary Pulmonary Nodule，SPN）的影像學表現(xiàn)主要為肺實質(zhì)直徑≤3cm類圓形或圓形的高密度增高影[2]。臨床中如果能將肺結(jié)節(jié)性質(zhì)及時準確地檢出，則能對患者預后進行顯著改善，降低病死率。但隨著人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求不斷提高，臨床工作中為確保不漏診惡性病變，又要減少過度診斷構(gòu)成的代價，是放射科臨床醫(yī)師面臨的一大難題。最近幾年，胸部CT（Computed Tomography）、電子發(fā)射計算機斷層掃描（Positron Emission Computed Tomography，PET）技術(shù)以及設(shè)備均得到了顯著進步和完善，在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛，越來越多的孤立性肺結(jié)節(jié)能夠早期實現(xiàn)診斷，提高了治療的效果。本文就結(jié)合國內(nèi)外的最新文獻，綜述SPN影像學診斷措施。

1.篩查肺部結(jié)節(jié)的手段

肺部結(jié)節(jié)為一種結(jié)節(jié)狀陰影，雖然在肺實質(zhì)內(nèi)，但是卻并不是正常肺組織。按照肺部結(jié)節(jié)直徑大小可以將其分為微小結(jié)節(jié)（直徑為1～5mm）、小結(jié)節(jié)（直徑為5～10mm）、結(jié)節(jié)（直徑≤3cm）；按照肺部結(jié)節(jié)的存在形式則可以將其分為孤立性結(jié)節(jié)（單個形式）、多發(fā)性結(jié)節(jié)（同時存在多個形式）。在全部的肺部結(jié)節(jié)中，良性肺部結(jié)節(jié)的占比超過了85%，比如肺結(jié)節(jié)、陳舊性肺結(jié)節(jié)、肺的良性腫瘤等。只有極少數(shù)的良性肺結(jié)節(jié)最后惡化為惡性病變。肺結(jié)節(jié)檢出被作為檢查的一項重要處理環(huán)節(jié)。但通常肺結(jié)節(jié)伴有的臨床癥狀極少數(shù)，大多發(fā)現(xiàn)是偶然性。

已有眾多研究指出，選擇低劑量CT檢查不但能讓SPN的臨床檢出率明顯提高，而且還能讓肺癌的早期診斷效率顯著提高，進而讓肺癌的臨床病死率降低[3]。美國對肺癌篩查試驗中，對高危群體SPN采取低劑量CT檢查，其檢出率為24%，于2017年國際早期肺癌行動計劃中，在具有吸煙史的高危群體中，低劑量CT檢查的SPN檢出率為14.1%，在普通群體中的SPN檢出率則為5.17%[4]。目前，我國仍處于肺癌發(fā)生率的高攀時期，不僅需要對肺癌的高危人群進行肺結(jié)節(jié)篩查，而且還應(yīng)進行更加廣泛的篩查工作，這樣才能有效減少漏診情況。

2.CT影像學方法

美國國家通過肺癌篩查試驗表明，在高危肺癌群體中，相較X射線胸片，通過LDCT（低劑量CT）檢查能夠降低肺癌病死率的20%，這是現(xiàn)階段唯一證實LDCT具備篩查效率的隨機對照試驗。當下，在進行肺部結(jié)節(jié)的體檢篩查中比較廣泛使用的就是LDCT，由此可以詳細觀察結(jié)節(jié)的密度與大小，并分析是否具有毛刺征、胸膜凹陷征或分葉征等征象，通過一系列檢查初步判斷其性質(zhì)。首診難以對其性質(zhì)結(jié)節(jié)進行判定，可以選擇定期隨訪復查低劑量CT。有研究指出，常規(guī)CT的功能學與形態(tài)學難以對肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進行判定，與單純測量結(jié)節(jié)直徑改變中使用的三維成像體積倍增時間對其生長速率進行定量評估相比，能夠有效提高肺癌早期診斷效率[5]。我國相關(guān)研究表明，在使用低劑量螺旋CT篩查中，設(shè)定篩查陽性結(jié)節(jié)的最小直徑為5mm，能夠有效降低檢出假陽性率的20%；另有學者則指出，能譜CT使用組織不同化學成分能譜吸收曲線的差異性特征，實現(xiàn)量化分析物質(zhì)成分，可見其對診斷與鑒別肺部結(jié)節(jié)具有較高的臨床價值[6]。

3.CT影像評估肺結(jié)節(jié)的價值

現(xiàn)階段臨床中在對孤立性肺結(jié)節(jié)進行篩查時，CT檢查是應(yīng)用非常廣泛的一種影像學檢查技術(shù)，選擇高分分辨率CT（High Resolusiont CT，HRCT）檢查，能準確判斷肺結(jié)節(jié)，對其影像學特征進行清晰顯示。通過CT影像能夠?qū)⒎谓Y(jié)節(jié)的形態(tài)清晰的描述出，并提供SPN的大小、密度、位置測量數(shù)據(jù)，對結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系通過定位描述。CT所指出的結(jié)節(jié)影像特征與其性質(zhì)的判斷具有密切關(guān)聯(lián)。

3.1 SPN大小診斷

SPN大小診斷對結(jié)節(jié)性質(zhì)的評估起到關(guān)鍵作用。有研究學者指出，結(jié)節(jié)直徑診斷越大存在惡性的可能也越大，而診斷出結(jié)節(jié)直徑為3～5mm其惡性發(fā)生率僅為1%，診斷結(jié)節(jié)直徑為5～10mm其惡性發(fā)生率則為25%[7]。目前，評估結(jié)節(jié)大小臨床主要采取CT影像手段，此檢查方式具有無創(chuàng)性、重復性及簡便等諸多優(yōu)勢。但值得注意的是，其檢測屬于一種平面圖像的二維測量，無法客觀的將SPN立體形態(tài)完全反映出。國外有研究學者在進行肺癌篩查發(fā)現(xiàn)，評定SPN是否高風險可用首個體積評估SPN大小進行評估，即研究體積為50～500mm3或是體積倍增時間（Volume-Doubling Time，VDT）于400～600d內(nèi)。由此，建議患者在短期內(nèi)進行低劑量CT復查，通過體積評估的假陽性率為1.8%，另外NLST（美國國家肺癌篩查試驗）中最大直徑評估出的假陽性率則為27.0%，兩種檢查方式對比差異具有顯著性[8]。為有效降低在肺結(jié)節(jié)篩查與評估中單一使用最大直徑檢查產(chǎn)生的假陽性率，有研究指出可通過形狀采取不同評估，例如臨床在評估非圓形結(jié)節(jié)、圓形結(jié)節(jié)時，可以分別通過平均直徑、最大直徑來完成；檢查出結(jié)節(jié)直徑為4～6mm可評定為低風險惡性，6～8mm為SPN不確定性，但6個月內(nèi)需要進行復診；結(jié)節(jié)直徑檢查出8～15mm評定SPN高危惡性，需要3個月隨訪復查。復查期間增長超過1.5mm，可將其納入更高一級危急程度處理[9]。

3.2 SPN增長特征

SPN的性質(zhì)會直接影響其生物學行為，也就是短期內(nèi)良性結(jié)節(jié)是否會快速生長，對于急性感染性病灶，低度惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為緩慢生長，但是高度惡性結(jié)節(jié)則表現(xiàn)為迅速生長。VDT（體積倍增時間）就是用于評估SPN生長速度的關(guān)鍵指標。有研究提出，VDT作為SPN判斷良惡性的獨立危險因素，超過80%的惡性結(jié)節(jié)在VDT檢測處于20～400d，而良性結(jié)節(jié)VDT檢測則處于＜20d，或＞400d[10]。除此以外，也可能發(fā)生極少數(shù)情況應(yīng)加以關(guān)注，如部分浸潤行為屬于特別惰性早期肺癌，能夠長達數(shù)十年隱匿，這也進一步證實惡性SPN增長并非勻速。建議患者定期來院復診，提高惰性肺癌的診斷準確率。

3.3 SPN的密度紋理表征

CT影像診斷中肺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)判斷與肺結(jié)節(jié)的密度紋理有緊密聯(lián)系?，F(xiàn)階段臨床中在描述肺結(jié)節(jié)紋理密度時，主要是依據(jù)CT值量化。有研究者提出，SPN密度測定屬于鈣化密度表明惡性概率較低，當SPN存在鈣化密度成分時，其CT值一般＞175HU，SPN的性質(zhì)與鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)部分布情況之間的關(guān)系非常密切[11]。如果檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈣化體積的占比超過結(jié)節(jié)的1/10，而且表現(xiàn)為彌漫性鈣化，結(jié)節(jié)性質(zhì)則可判斷為感染后形成肉芽腫性；如果不足1/10，鈣化則可判斷為偏心分布，但無法準確排除惡性可能性，該類型在原發(fā)性腺癌中超過10%。另有研究指出，可能是小病灶壞死從支氣管引流，殘余無填充物的肺泡腔，此現(xiàn)象多見肺結(jié)核、真菌感染及肺腺癌等，結(jié)節(jié)中的空泡征則多見肺腺癌。SPN的性質(zhì)判定也可通過結(jié)節(jié)中的空洞壁厚有密切關(guān)聯(lián)，若壁厚低于4mm可定性良性病變，若超過4mm可定性為惡性病變。同時有研究指出，空洞壁厚在5～15mm結(jié)節(jié)中存在惡性概率更高，而壁厚超過16mm，且空洞內(nèi)壁處于不規(guī)則形態(tài)，則基本判斷為惡性病變的可能[12]。

3.4 結(jié)節(jié)形態(tài)特征

判定腫瘤良惡性與結(jié)節(jié)外圍輪廓形態(tài)有密切關(guān)聯(lián)，通過常規(guī)二維檢查證實了惡性結(jié)節(jié)邊緣多呈分葉形態(tài)或短刺毛形態(tài)。目前，臨床對結(jié)節(jié)三維立體形態(tài)有重點關(guān)注研究。有文獻提出，若SPN檢測直徑＜10mm，且三維立體形態(tài)呈盤形（不通順），即為3D中最大徑與最小徑比例超過1.78，可判定為良性結(jié)節(jié)[13]；而球形結(jié)節(jié)的惡性概率要顯著大于盤形結(jié)節(jié)。

4.小結(jié)

近些年來，社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，人們的生活方式、飲食習慣也在不斷改變，同時受環(huán)境及遺傳等因素的影響，肺癌不僅發(fā)病率高，而且致死率也高，位于惡性腫瘤的首位，每一位患者在個體方面存在不同，而且腫瘤內(nèi)部性質(zhì)具有一定的異質(zhì)性，進而讓臨床治療難度增加，讓肺癌的臨床病死率難以下降，而且讓其發(fā)病模式具有一定的獨特性。相關(guān)研究證明，隨著近幾年的吸煙人口數(shù)量的降低和對綠化環(huán)境工作不斷地推動，在一定程度可以有效降低患癌的人數(shù)，然而在我國，肺癌的臨床病死率卻在不斷增加。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年我國大約有70.5萬人的肺癌新增病例，而每年因肺癌死亡的人數(shù)大約為50萬。臨床研究結(jié)果顯示，通過科學和合理的治療雖然能讓肺癌患者的生活質(zhì)量顯著提高，讓患者生存時間明顯延長，但是我國的肺癌早期檢出率卻并不理想，臨床確診時處于疾病晚期的患者人數(shù)占比大約為3/4，如果能在肺癌早期進行準確診斷，術(shù)后5年的臨床生存率超過了70%，因此，對于患者的早期診斷、規(guī)劃化治療顯得格外重要，也是提高患者生存率的關(guān)鍵工作，精準的評估肺癌的治療效果有利于更多制定出更加完善的治療方案，以便對患者進行有針對性的治療。在影像學檢查手段以及設(shè)備不斷發(fā)展、更新的過程中，CT技術(shù)在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛，肺小結(jié)節(jié)的臨床檢出率也越來越高，現(xiàn)階段已成為了篩查肺癌的主要指標之一。多數(shù)孤立性肺結(jié)節(jié)都屬于良性病變，但高達35%左右的是孤立性肺結(jié)節(jié)為原發(fā)惡性腫瘤，有些也可能為轉(zhuǎn)移性腫瘤。然而在實際的臨床診斷工作，早期檢出的孤立性肺結(jié)節(jié)大部分都較小，并未明顯影響肺功能，影像學的特征不典型，病情更為復雜，易造成誤診或是延遲診斷。因此，早期準確診斷，對于臨床生存率的提高和預后的改善非常關(guān)鍵，是臨床上面臨的主要任務(wù)之一。隨著我國醫(yī)療檢查技術(shù)應(yīng)用得到了迅速發(fā)展，其肺部結(jié)節(jié)檢出率也不斷提升，對良惡性結(jié)節(jié)的評估手段也越來越多。當下在術(shù)前對良惡性鑒別仍以穿刺活檢術(shù)作為金標準，但該檢查手段帶來的并發(fā)癥與假陰性結(jié)果給患者造成嚴重創(chuàng)傷。而通過影像學檢查的方式則具有無創(chuàng)、重復、安全、有效等諸多優(yōu)勢，且對評估肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判定提供可靠數(shù)據(jù)。將此作為依據(jù)展開新型研究，也就意味著我國可推出更多前瞻性的臨床研究，制定出更適合人們肺結(jié)節(jié)處理的有關(guān)原則，不斷提高對肺部孤立性肺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度、準確性和特異性，提高臨床的治療效果，使其具有更高的應(yīng)用價值。