朱質(zhì)馨，林嵐

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

0 引言

圍絕經(jīng)期綜合征征(Perimenopausal Syndrome PMS)，又名“更年期綜合征”，為婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、失眠健忘、耳鳴心悸、手足心熱、精神緊張或伴有月經(jīng)紊亂等癥狀[1]。PMS患者的高發(fā)年齡為45-55歲，其平均發(fā)病時間為4年，甚者可長達(dá)10-20年，有研究調(diào)查了22省(市)45-55歲女性出現(xiàn)PMS癥狀的高達(dá)92.10%[2]。PMS癥狀明顯的患者其生存質(zhì)量有嚴(yán)重的影響，對家庭生活和諧也有所阻礙。隨著社會的發(fā)展、整體醫(yī)療環(huán)境的改善、中國女性壽命的延長，預(yù)計到 2030年我國50歲以上的婦女將增加到2.8億以上[3]。因此，對該病的早期診斷與治療，已成為婦科領(lǐng)域研究和探討的熱點。絕經(jīng)前后諸癥表現(xiàn)復(fù)雜多樣，學(xué)生對通過整理林嵐主任對圍絕經(jīng)期綜合征的認(rèn)識、病因病機(jī)、癥候變化，總結(jié)林師治療圍絕經(jīng)期綜合征中腎虛肝郁證的遣方用藥及臨床經(jīng)驗，附上驗案一則以滋佐證探討。

1 中西醫(yī)對PMS的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是由于絕經(jīng)前后時期卵巢功能減退導(dǎo)致雌激素水平下降，以下丘腦—垂體—卵巢性腺軸的功能失調(diào)為主，伴隨著神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、免疫能力下降以及精神、心理癥狀的一組癥候群[1]。其主要發(fā)病機(jī)制為性激素水平變化，當(dāng)卵巢功能開始衰退時，卵泡對促卵泡激素(FSH)的敏感性降低，因此在絕經(jīng)前10年雖然大部分婦女都還存在正常排卵的月經(jīng)周期，但其實FSH已經(jīng)呈波動性地上升趨勢，而LH尚維持于正常水平(此時FSH/LH＜1)；隨著卵巢功能進(jìn)一步衰退，雌激素分泌進(jìn)一步減少，卵巢對垂體的負(fù)反饋作用減弱，此時血中FSH和LH均呈升高狀態(tài)[4]；到卵泡閉鎖的絕經(jīng)期時即呈現(xiàn)標(biāo)志性的FSH/LH＞1。

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中本無相應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡范圍、病因病機(jī)等因素，我們可發(fā)現(xiàn)其散在于古代醫(yī)籍中。如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中的 “婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸……”；《素問·上古天真論》道“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！盵5]；另《女科百問》記述“女子以血為主，七七則卦數(shù)已終，終則經(jīng)水絕”。屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中絕經(jīng)前后諸癥、郁證、臟躁、虛勞、失眠、心悸、汗癥、百合病等范疇，而“絕經(jīng)前后諸證”這一病名則是由著名中醫(yī)婦科專家卓雨農(nóng)根據(jù)歷代醫(yī)家典籍結(jié)合臨床實踐總結(jié)而成并得到廣泛認(rèn)可并應(yīng)用于教材，

2 中醫(yī)病因病機(jī)及癥候

2.1 腎虛為基礎(chǔ)病因病機(jī)

林嵐主任認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征的基礎(chǔ)病因病機(jī)是腎虛。腎為先天之本，主藏精、生殖及生長發(fā)育，因此正如《素問·上古天真論》中論述的，腎氣的盛衰關(guān)系著天癸的至竭，天癸的至竭又決定了月經(jīng)的來潮與凈止。因此腎氣盛衰均體現(xiàn)于女子生長發(fā)育到衰老的各個階段，而婦女從青春期至老年需經(jīng)歷月經(jīng)、孕產(chǎn)、哺乳，甚則下胎流產(chǎn)，數(shù)傷于血，更易出現(xiàn)“陰常不足，陽常有余”，至七七之年，腎氣漸衰、天癸漸竭、沖任二脈虛衰，臨床上以月經(jīng)紊亂乃至絕經(jīng)，以及子宮萎縮、喪失生育能力、形體衰弱等為主要表現(xiàn)。腎中元陰不充以致水不涵木，因此臨床多為肝腎陰血虧虛。

2.2 上盛下虛的癥候變化

根據(jù)其兼雜火、郁、痰、瘀、氣滯、精虧、陽亢等多種病理變化，又可導(dǎo)致不同的臟腑功能失調(diào)，多形成陰虛于下、陽亢于上的癥候變化，臨床中又尤以肝腎陰虛、心火亢盛、肝郁實證為主。女子七七腎精不足，或多產(chǎn)房勞傷腎耗精，腎水匱乏，無法涵養(yǎng)肝血、上濟(jì)心火，加之當(dāng)代社會家庭環(huán)境的壓力，復(fù)加憂思過度心氣虧耗，寐欠更易耗傷陰精，故見水火失濟(jì)、心腎不交，癥見心煩驚悸、不寐多夢、口干咽燥、頭暈耳鳴、五心煩熱、潮熱盜汗等。女子又以肝為先天，肝藏血，主疏泄，肝腎同源居于下焦，長期的情志失疏，易致肝郁氣滯，因而腎虛往往多兼肝郁實證，臨床多表現(xiàn)為乳房脹痛、胸悶脅脹、腹脹納呆等。

2.3 久病轉(zhuǎn)歸多見瘀血

女子腎精虧損，肝血無充，五臟六腑得不到有效濡養(yǎng)，陰陽失衡，臟腑功能衰退，從而導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)、火熱內(nèi)生，痰濕阻滯與經(jīng)絡(luò)瘀結(jié)等病理變化。這些病理因素間互為因果，且相互影響，容易加重病情，形成惡性循環(huán)，致使久病不愈。在其過程中，更易受六淫七情所傷，加之肝郁氣滯，必然累及八脈，而致氣滯血瘀，瘀阻沖任，故而久病轉(zhuǎn)歸多屬腎虛血瘀之證，臨證多見經(jīng)量減少、經(jīng)血色暗、血塊增加、腰酸疲乏，甚則痛經(jīng)、經(jīng)水早斷。

3 中西醫(yī)治療

圍絕經(jīng)期綜合征在西醫(yī)治療方面主要以激素替代治療(HRT)為主，HRT被認(rèn)為能夠有效緩解圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松，但其存在諸多禁忌證及不良反應(yīng)。激素替代治療會影響女性臨床常見疾病如子宮肌瘤、乳腺增生、內(nèi)異癥等疾病的進(jìn)展，且其可能增加異常子宮出血、卒中、血栓栓塞性疾病、急性胰腺炎及乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性疾病及心血管疾病的患病風(fēng)險[6]。因此西醫(yī)療法臨床上限制較多，藥后需密切定期復(fù)查。

中醫(yī)治療中可分為口服中藥、中成藥治療，及針灸按摩等非藥物療法。而中藥在治療圍絕經(jīng)期綜合征中具有其優(yōu)越性，中藥治療該病的歷史記載眾多，臨床經(jīng)驗豐富，強(qiáng)調(diào)整體辨證論治，效果顯著，副作用較西醫(yī)激素替代治療少，具有十分重要的臨床價值。隨著近年來中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，大量的臨床試驗及動物實驗驗證支持，中藥復(fù)方及中成藥能夠有效針對不同側(cè)重的PMS癥狀進(jìn)行因人制宜治療，療效顯著且副作用甚微。

4 林師對PMS的臨證心得

林師根據(jù)個人對病因病機(jī)的見解及臨床多年診療經(jīng)驗總結(jié)而出治療總則——補(bǔ)腎調(diào)肝，陰平陽秘，兼顧祛瘀。正如《傷寒雜病論》記載“婦人臟燥、百合病”的范疇，《金匱要略·百合病篇》中提出“見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之”的治療總則[7]，意在強(qiáng)調(diào)治療圍絕經(jīng)期綜合征需以區(qū)別陰陽為要。故腎虛是其發(fā)病基理，故補(bǔ)腎是治療的根本；古有“肝腎同源” 之說，肝病貫穿于該病的全程，故調(diào)暢氣機(jī)，治標(biāo)抑亢是治療的要點，調(diào)理臟腑氣血陰陽以達(dá)陰平陽秘是治療目標(biāo)。臨床上僅以腎虛證單一證型就診的患者較少，當(dāng)患者就診時通常已經(jīng)達(dá)到影響日常生活的程度，此時常見為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之態(tài)，多以肝郁腎虛型、肝腎陰虛型及心腎不交型為主。圍絕經(jīng)期女性腎陰虧損，水不涵木，肝失所養(yǎng)，出現(xiàn)肝腎陰虛的表現(xiàn)。治療從肝、腎入手，滋水清火，補(bǔ)益肝腎。根據(jù)治療總則，林師在臨床中自擬方滋腎養(yǎng)精湯、補(bǔ)腎祛瘀方、更年安坤方為主方加減用藥治療。現(xiàn)以自擬方更年安坤方擷典型病例 1 例。

5 驗案舉隅

5.1 自擬方名

更年安坤方。擬方基礎(chǔ)組成具體如下。

北柴胡12g 白芍12g 酒萸肉9g 熟地黃9g

女貞子12g 枳殼9g 炒僵蠶9g 白術(shù)15g

合歡皮12g 薄荷6g 澤瀉9g 牡丹皮12g

當(dāng)歸9g 甘草3g

5.2 自擬方解析

林師善用經(jīng)方加減化裁，更年安坤方可窺見逍遙與六味的影子，方中柴胡、枳殼疏肝解郁、理氣寬中，當(dāng)歸、白芍合用酸甘化陰，養(yǎng)血柔肝，斂陰止汗；熟地黃滋陰補(bǔ)血、填精益髓，配酒萸肉味厚性溫，具補(bǔ)益肝腎、固經(jīng)斂汗之效，兩味補(bǔ)斂并施，滋補(bǔ)腎水；澤瀉利濕泄熱，并防熟地黃滋膩之礙；牡丹皮清泄虛熱，長于清肝經(jīng)之熱，活血不留瘀，女貞子平補(bǔ)肝腎，與牡丹皮并制山萸肉、熟地之溫性，柴胡配薄荷辛涼解熱，共助開樞清熱之功，合歡皮疏肝解郁、寧心安神，白術(shù)健脾和中，助土得以升木；僵蠶味辛性咸平，化痰散結(jié)、活血通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥，全方合奏補(bǔ)腎填精、疏肝養(yǎng)血，兼活血化瘀，少助脾氣，氣血陰陽兼顧，有補(bǔ)有疏。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，主藥中柴胡提取物如柴胡皂苷、槲皮素及白芍的芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等具有抗抑郁作用，而槲皮素作為植物來源的雌激素樣物質(zhì)，在起到抗抑郁作用的同時還可可對圍絕經(jīng)期女性提供外源性雌激素補(bǔ)充[8]。山茱萸提取物具有抗炎、改善認(rèn)知功能障礙、改善骨代謝等作用，其中山茱萸多糖有保心肌缺血再灌注組損傷的作用，山茱萸總萜對機(jī)體的糖脂代謝過程起到調(diào)節(jié)作用，預(yù)防心血管疾病[9]。熟地黃水提取物除了抗衰老、抗腫瘤、提高免疫功能等作用外，還具有促進(jìn)血紅蛋白及血紅細(xì)胞數(shù)量增殖，加速造血恢復(fù)及抗疲勞效果[10]。合歡皮水煎液及醇提取物均能延長小鼠戊巴比妥鈉睡眠時間，其水、醇提取物均具有增強(qiáng)小鼠免疫功能及抗腫瘤作用。女貞子、澤瀉除了具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、調(diào)節(jié)糖脂代謝外，其提取器可通過清除自由基，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，抑制肝星狀細(xì)胞等機(jī)制實現(xiàn)對肝臟的保護(hù)作用[11]。白術(shù)的有效成分具有調(diào)節(jié)免疫、改善胃腸道鎮(zhèn)靜的功能，白術(shù)提取物具有雌激素樣活性，還具有祛痰及刺激子宮平滑肌收縮作用[12]。

5.3 驗案

倪某，女，53歲，2020年8月12日首診。主訴：停經(jīng)7月余，潮熱汗出3月余。現(xiàn)病史：患者停經(jīng)7月余，lmp：2020.01.08，未重視未診治。3月余前出現(xiàn)陣發(fā)性潮熱汗出，常于情緒波動后發(fā)作，伴煩躁易怒，時時悲傷欲哭，偶有自覺心悸、胸悶，曾自行服用“丹梔逍遙散、烏雞白鳳丸、虛汗停顆?！钡戎谐伤幒罂筛纳?具體不詳)，停藥后癥狀仍反復(fù)。近期與家人爭吵后上述癥狀加重，伴寐欠淺眠易醒。辰下：潮熱盜汗，口苦口干，腰酸肢乏，納欠寐差如前述，小便調(diào)，大便干結(jié)，2-3日/次，舌暗紅苔少脈沉細(xì)，尺弱。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，14(4-5)/(26-33)，lpm：2020.01.08，停經(jīng)至今陰道無異常流血、排液?；橛罚阂鸦椋?-0-2-2，“女扎”避孕。輔助檢查：(2020-08-12 本院)經(jīng)陰道彩超：子宮大小約48mm×37mm×43mm,EM：6.5mm，子宮及雙附件未見明顯異常。查性激素六項、甲功三項待報。

中醫(yī)診斷：臟躁(腎虛肝郁證)；西醫(yī)診斷：絕經(jīng)期和圍絕經(jīng)期的疾患。中醫(yī)治法：滋陰補(bǔ)腎，疏肝解郁。處方：北柴胡9g，白芍9g，炒僵蠶9g，白術(shù)9g，當(dāng)歸9g，合歡皮12g，枳殼12g，薄荷6g，知母9g，黃柏9g，女貞子12g，山藥15g，酒萸肉12g，澤瀉9g，牡丹皮12g，茯苓12g，熟地黃15g，麥冬12g，北沙參9g，炒酸棗仁12g，共10劑。用法：顆粒劑，日1劑，分早晚餐后沖服。

2020年09月01日二診：患者服上方 2 周后，潮熱汗出發(fā)作次數(shù)較前減少，自訴情志較前舒暢，胸悶、心悸僅發(fā)作2次，伴腰酸，寐差易醒。舌紅暗苔少脈沉細(xì)尺弱。輔助檢查：(2020.08.13)甲功三項：未見異常。性激素六項：FSH：7780IU/L，E2：53.00pmol/L，余正常。證治同前，處方：北柴胡9g，白芍9g，炒僵蠶9g，白術(shù)9g，當(dāng)歸6g，合歡皮12g，枳殼12g，薄荷6g，知母9g，黃柏9g，山藥15g，酒萸肉12g，澤瀉9g，茯苓12g，牡丹皮9g，熟地黃15g，麥冬12g，炒酸棗仁12g，太子參12g，共10劑。

2020年09年15日三診：患者訴上診服藥7天后月經(jīng)來潮，lmp：09.08-09.10，量少色暗褐(4-5片護(hù)墊/日即可)，無血塊、痛經(jīng)，無乳房脹痛等不適，情緒波動較前減少，仍偶有潮熱，汗出頻率較前明顯減少，伴腰酸，無心悸、胸悶等不適，納可，寐差易醒，二便調(diào)。辰下：潮熱，口干喜飲溫水，舌紅苔少，脈沉細(xì)，尺弱。處方：北柴胡9g，白芍9g，炒僵蠶9g，白術(shù)9g，當(dāng)歸6g，合歡皮12g，薄荷6g，知母9g，黃柏9g，生地黃9g，山藥15g，酒萸肉9g，澤瀉9g，牡丹皮12g，炒酸棗仁12g，太子參12g，石斛9g，墨旱蓮9g，女貞子9g，共14劑。

按：本例患者已過“七七之年”，天癸已竭，腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱上擾，故見潮熱汗出、口干；乙癸同源本質(zhì)即精血同源，故少陰精虧，厥陰血虛，肝氣失疏，癥見胸悶、煩躁易怒，時時悲傷欲哭，情緒波動難以自控時諸癥發(fā)作明細(xì)；腎水虧虛，肝郁氣滯，則肝陰耗劫，肝腎陰虧，陽不入陰，故寐欠淺眠易醒；相火寄于肝腎，肝腎陰血耗傷難以滋涵相火，則相火易亢，虛陽上越，水火失濟(jì)，而致心悸、盜汗；腎精虧虛，腰府失養(yǎng)，故見腰酸肢乏。其為較典型的圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)，故予更年方治療效顯；脾為后天之本，且肝木旺盛易制約脾土，故在原方基礎(chǔ)上加入健脾益氣實土之品以加強(qiáng)水谷精微的運(yùn)化吸收，補(bǔ)益氣血；其肝實虛熱之象較為顯著，故加滋陰清熱、潤燥生津之品以調(diào)和臟腑陰陽，達(dá)到“陰平陽秘”之衡。

6 結(jié)語

根據(jù)人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國人口老齡化是當(dāng)今既定的趨勢，結(jié)合當(dāng)今快節(jié)奏、高壓力的社會運(yùn)轉(zhuǎn)模式，女性圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病率急驟增加，因此，對PMS的診療研究顯得尤為重要。PMS表現(xiàn)復(fù)雜多樣，林師在臨床多年診治經(jīng)驗的累計下對“圍絕經(jīng)期綜合征”的臨床發(fā)展及辨治深諳于心。其對于圍絕經(jīng)期綜合征患者的治療，除了以“補(bǔ)腎調(diào)肝，陰平陽秘，兼顧祛瘀”為治療總則外，還強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防傳”，因此實脾防變、少佐活血化瘀之品防止病情遷延以致瘀熱也是林師貫穿臨床診治的要點之一。

除此之外，林師也很重視對患者的心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，該癥候群與患者的先天體質(zhì)、社會家庭環(huán)境、人際關(guān)系壓力、生活作息規(guī)律等息息相關(guān)，這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指導(dǎo)治療中強(qiáng)調(diào)的“生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式”，達(dá)到身心同治則“藥半功倍”。對于本病的治療，中醫(yī)、西醫(yī)各有優(yōu)缺點，我們應(yīng)遵循“三因制宜”的原則，靈活應(yīng)用西醫(yī)診查手段(如檢驗指標(biāo)、彩超情況等)，根據(jù)患者實際情況制定診療方案。我們更需重視圍絕經(jīng)期的預(yù)防保健知識，對患者做好預(yù)防保健知識教育，定期體檢和合理用藥，加強(qiáng)中西醫(yī)間的協(xié)作，以患者的健康為根本，協(xié)助其順利度過圍絕經(jīng)期，提高老年婦女的生存質(zhì)量。