陶彥鳳

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者血管內(nèi)導(dǎo)管48 小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，常出現(xiàn)呼吸急促、畏寒、高熱、寒戰(zhàn)等臨床表現(xiàn)，是腫瘤患者留置PICC 導(dǎo)管期間主要感染原因之一。PICC 置管技術(shù)是目前臨床上廣泛應(yīng)用的治療方式，能夠幫助腫瘤患者建立治療所需的靜脈通道，保證治療順利安全進(jìn)行。但是由于腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，機(jī)體免疫功能低下，加上刺激性藥物對(duì)患者的血管內(nèi)皮造成不同程度損傷，增加了導(dǎo)管相關(guān)血流感染及靜脈血栓的發(fā)生率?，F(xiàn)將我科2 例淋巴瘤化療患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染合并血栓的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1，患者，陳某，女，62 歲，于2020 年4 月15日以“外周T 細(xì)胞淋巴瘤”收住入院。定于4 月17 日給予Hyper-CVAD A（CTX、VCR、EPI、DXM）方案化療，評(píng)估患者血管條件差，經(jīng)與主管醫(yī)生、患者及家屬溝通后，患者及家屬同意置PICC 導(dǎo)管進(jìn)行化療，于2020 年4 月16 日下午經(jīng)右側(cè)肘正中置PICC 導(dǎo)管（左側(cè)肘正中靜脈送管不成功，右側(cè)手背及腕部在外院輸注胸腺肽時(shí)滲出，紅腫疼痛），上臂圍23cm，導(dǎo)管置入體內(nèi)長(zhǎng)度43cm，外露5cm，置管后行X 線拍片示導(dǎo)管尖端位于第7 胸椎右側(cè)緣。使用導(dǎo)管為巴德血管通道系統(tǒng)公司的單向瓣膜式4Fr 導(dǎo)管，硅膠材質(zhì)，經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌。置管成功后，當(dāng)天給予置管側(cè)上臂50%硫酸鎂注射液、如意金黃色散+蜂蜜調(diào)糊交替濕敷，抬高患肢，交代注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。2020 年4 月17 日開(kāi)始化療，晚上患者訴置管側(cè)上臂疼痛明顯，夜間給予嗎啡注射液10mg 皮下注射，疼痛緩解1 小時(shí)。2020 年4 月18 日上臂疼痛腫脹，條索狀發(fā)硬，皮溫不高，給予PICC 換藥，行B 超檢查無(wú)血栓，考慮靜脈炎，患者自訴疼痛緩解。2020 年4 月19 日疼痛加重，低燒，夜班拔出PICC導(dǎo)管，繼續(xù)50%硫酸鎂濕敷。2020 年4 月21 日穿刺側(cè)仍上臂疼痛、腫脹，穿刺點(diǎn)流膿，細(xì)菌培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌，立即給予抗炎對(duì)癥治療，加強(qiáng)穿刺點(diǎn)換藥，右上臂繼續(xù)上臂50%硫酸鎂注射液、如意金黃色散+蜂蜜調(diào)糊交替濕敷。2020 年4 月23 日上臂疼痛腫脹未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，行B 超檢查顯示：穿刺側(cè)中上臂有7mm×2mm 血栓，給予溶栓對(duì)癥治療。2020 年4 月25 日右側(cè)上臂疼痛、腫脹緩解，夜間患者開(kāi)始高熱，最高體溫39.4℃，血培養(yǎng)檢查，并采取隔離措施，做好消毒隔離工作。2020年4 月27 日血培養(yǎng)結(jié)果示：菌血癥。更換抗生素繼續(xù)抗感染治療。2020 年5 月2 日開(kāi)始患者體溫恢復(fù)正常，右側(cè)上臂腫脹消退，疼痛緩解。2020 年5 月9 日復(fù)查血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，予以解除隔離出院。

病例2，患者，李某，男，54 歲，于2020 年12 月8日以“非霍奇金淋巴瘤（皮下脂膜炎樣T-細(xì)胞淋巴瘤）”收住入院。主管醫(yī)生定于12 月10 日給予CHOP（CTX、VCR、EPI、Pred）方案化療，評(píng)估患者血管條件差，經(jīng)與主管醫(yī)生、患者及家屬溝通后，患者及家屬同意置PICC導(dǎo)管進(jìn)行化療，于2020 年12 月10 日上午在PICC 置管室，經(jīng)兩名取得PICC 技術(shù)證書(shū)的資深護(hù)師評(píng)估后，嚴(yán)格無(wú)菌操作，皮膚消毒使用75%酒精、碘伏，消毒待干后穿刺，經(jīng)左側(cè)肘正中置PICC 導(dǎo)管，穿刺過(guò)程順利，上臂圍27cm，導(dǎo)管置入體內(nèi)長(zhǎng)度49cm，外露6cm，置管后行X 線拍片顯示導(dǎo)管尖端位于第6 胸椎右側(cè)緣。使用導(dǎo)管為巴德血管通道系統(tǒng)公司的單向瓣膜式4Fr導(dǎo)管，硅膠材質(zhì)，經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌。置管成功后，當(dāng)天給予置管側(cè)上臂如意金黃色散+蜂蜜調(diào)糊濕敷，抬高患肢，交代注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。2020 年12 月11 日化療第二天，觀察穿刺點(diǎn)有少量滲血，穿刺側(cè)上臂無(wú)腫脹、無(wú)疼痛，給予穿刺點(diǎn)更換醫(yī)用透明敷料。2020 年12 月18日患者體溫升高，最高38.5℃，觀察穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、滲液，穿刺側(cè)上臂無(wú)腫脹、無(wú)疼痛，遵醫(yī)囑給予抗炎對(duì)癥治療，抗生素輸注三天后，體溫未見(jiàn)明顯改變，穿刺側(cè)上臂出現(xiàn)輕度腫脹、疼痛，給予穿刺側(cè)上臂B 超檢查示：不完全血栓，遵醫(yī)囑立即給予溶栓抗炎治療。于2020 年12 月21 日拔除PICC 導(dǎo)管，做導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌，繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療。導(dǎo)管拔除后，穿刺側(cè)上臂腫脹、疼痛明顯緩解，體溫恢復(fù)正常。2020 年12 月24 日復(fù)查血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，予以患者出院。

2 患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染合并血栓原因分析

2.1 患者因素 ①患者疾病是來(lái)源于皮膚的惡性淋巴瘤，皮膚表皮暫居菌與常住菌比較復(fù)雜，易造成穿刺部位的微生物定植，導(dǎo)致導(dǎo)管感染率增高。②腫瘤患者，本身免疫功能低下，屬感染高發(fā)人群?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，免疫功能更低下，置管后更是感染高發(fā)人群。③患者依從性差，在日常生活中對(duì)導(dǎo)管保護(hù)措施不到位，引起靜脈炎，易導(dǎo)致導(dǎo)管感染。

2.2 護(hù)理因素 ①護(hù)理人員術(shù)前環(huán)境準(zhǔn)備、評(píng)估不到位，術(shù)前未進(jìn)行血管超聲檢查，病例1 右側(cè)手腕部藥物外滲后紅腫疼痛，沒(méi)有恢復(fù)正常，屬于禁忌證，置管后導(dǎo)管感染率增高。②護(hù)理人員術(shù)中操作不規(guī)范，皮膚清潔不到位、消毒不嚴(yán)格、反復(fù)穿刺將細(xì)菌帶入管腔，置管時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致導(dǎo)管污染引起血流相關(guān)性感染。③護(hù)理人員置管后維護(hù)不規(guī)范，穿刺點(diǎn)有滲血，未及時(shí)更換貼膜，在導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和導(dǎo)管維護(hù)流程，都有可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血染的發(fā)生。④護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)知識(shí)不掌握，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)性、危害性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)早期的感染癥狀沒(méi)有足夠重視，對(duì)置管后的機(jī)械性靜脈炎與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的早期癥狀沒(méi)能區(qū)分，并及時(shí)進(jìn)行處理[1］。

2.3 其他因素 ①導(dǎo)管的種類(lèi)。選擇發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管非常重要，硅膠類(lèi)導(dǎo)管光滑，抵抗各種病原菌的黏附能力強(qiáng)，組織相容性好，對(duì)血管刺激性小，不宜形成血栓[2］。導(dǎo)管材料的特性也是影響導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的重要因素[3］。②導(dǎo)管部位的敷料。部分患者對(duì)敷料和貼膜過(guò)敏，可能會(huì)引起過(guò)敏性皮炎的發(fā)生，穿刺部位的滲出易導(dǎo)致細(xì)菌感染率增加。有研究發(fā)現(xiàn)[4］，置管部位使用透明敷料比棉質(zhì)敷料更易增加出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。③藥物的因素。由于輸注刺激性、高滲性或者毒性藥物所引起組織水腫和血管痙攣，導(dǎo)致藥物性靜脈炎。

3 對(duì)PICC 置管術(shù)后患者預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及血栓的護(hù)理措施

3.1 置管前對(duì)患者的評(píng)估 嚴(yán)格掌握PICC 的適應(yīng)證和禁忌證，減少不必要的置管，置管前對(duì)患者置管部位及全身情況進(jìn)行評(píng)估，并與主管醫(yī)生溝通，了解患者的血常規(guī)、D 二聚體、凝血功能的檢查結(jié)果，評(píng)估患者血管情況，并告知患者清洗穿刺側(cè)上臂，準(zhǔn)確評(píng)估感染、血栓的高危因素，減少并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺靜脈首選貴要靜脈，此血管粗、直、彈性好，靜脈瓣少。不宜選擇頭靜脈，前粗后細(xì)，靜脈瓣多。

3.2 置管前的健康教育 置管前與患者及家屬做好溝通，告知經(jīng)外周穿刺的PICC 有感染和靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，征得同意后，簽署相關(guān)知情同意書(shū)，并告知攜帶PICC 期間的注意事項(xiàng)。置管后告知患者可以淋浴，淋浴前用保鮮膜包裹穿刺點(diǎn)的貼膜，上下兩頭邊緣處用膠帶貼緊，淋浴后立即檢查貼膜有無(wú)潮濕、卷邊等，如有潮濕立即到醫(yī)院更換貼膜，減少導(dǎo)管感染的n 率。

3.3 規(guī)范化的操作 科室有專(zhuān)門(mén)的PICC 置管室，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類(lèi)環(huán)境要求，置管者為取得PICC 穿刺資格證書(shū)，并具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的兩位靜療護(hù)士相互協(xié)助完成。置管前評(píng)估患者上臂皮膚及血管情況選擇穿刺點(diǎn)，協(xié)助患者采取平臥位，暴露穿刺部位，穿刺側(cè)上肢外展與軀干呈90°。置管者嚴(yán)格操作規(guī)范，戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，實(shí)施最大化無(wú)菌屏障。皮膚消毒使用75%酒精、碘伏分別消毒3 遍，整臂消毒，消毒待干后穿刺。穿刺前導(dǎo)管用0.9%生理鹽水預(yù)沖并浸泡，確保導(dǎo)管的通暢性；PICC 穿刺過(guò)程中，另一位護(hù)士與患者積極溝通，使患者放松身體，緩解緊張情緒，避免血管痙攣，必要時(shí)給予按摩或熱毛巾濕敷穿刺側(cè)上臂，以利于送管。置管者避免反復(fù)穿刺、反復(fù)送管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，應(yīng)遵循穩(wěn)、快、準(zhǔn)的原則，減少導(dǎo)管、穿刺區(qū)域的暴露時(shí)間，降低感染的發(fā)生。穿刺成功送管時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，避免對(duì)血管內(nèi)膜摩擦與損傷，增加血栓形成的機(jī)會(huì)，如遇送管困難，不能盲目反復(fù)退送，盡快尋找方法解決，如更換患者穿刺側(cè)肢體的方位讓患者適度活動(dòng)手臂、頸部、肩部[5］。

3.4 規(guī)范化的導(dǎo)管維護(hù)流程 PICC 導(dǎo)管維護(hù)人員，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，維護(hù)過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無(wú)菌操作，遵守操作規(guī)程，置管后每天評(píng)估穿刺針眼有無(wú)發(fā)紅、有無(wú)腫脹、疼痛、有無(wú)滲出等。穿刺點(diǎn)壓紗布2 天更換一次，透明或半透明貼膜5~7天更換一次，更換貼膜自下向上小心拆除原有貼膜，測(cè)量并記錄上臂臂圍，導(dǎo)管外露刻度，導(dǎo)管在體外呈U 型或S型彎曲，導(dǎo)管體外部分置于貼膜的無(wú)菌保護(hù)下。告知患者置管肢體可正?；顒?dòng)，輸液及睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染誘發(fā)血栓。

3.5 PICC 置管后健康教育 囑患者適當(dāng)抬高穿刺側(cè)肢體，勿提重物，避免過(guò)度外展、屈伸，減少對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械性刺激；穿刺部位保持干燥，輸液或臥床時(shí)避免壓迫置管側(cè)肢體，置管當(dāng)天做握拳活動(dòng)，并保證每天飲水2000mL 以上，促進(jìn)靜脈血液的流動(dòng)性，預(yù)防血栓形成；當(dāng)置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理；置管后有專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，48 小時(shí)更換貼膜一次，靜脈輸液期間七天更換一次敷料及正壓按頭，貼膜有出血、卷邊、滲液，請(qǐng)告知護(hù)士及時(shí)更換貼膜，避免引起穿刺點(diǎn)感染。

3.6 血栓側(cè)肢體的護(hù)理 PICC 患者置管后盡早做握拳運(yùn)動(dòng)，可有效預(yù)防靜脈血栓形成。握拳運(yùn)動(dòng)是簡(jiǎn)單、方便、有效的方法，建議每天早中晚至少做1 組，每組25 次，每次連續(xù)握拳10s，間歇10s，可顯著減少靜脈血液瘀滯。置管后護(hù)理人員每天評(píng)估患者穿刺側(cè)肢體情況，重視患者主訴與癥狀，定期使用肝素沖管預(yù)防堵管，B 超檢查有無(wú)和血栓部位，及早干預(yù)。

B 超確診血栓形成，及時(shí)請(qǐng)血管專(zhuān)家會(huì)診，根據(jù)臨床癥狀和患者情況，評(píng)估是否拔出導(dǎo)管，按醫(yī)囑給予溶栓、抗凝對(duì)癥處理，每隔2~3 天進(jìn)行血常規(guī)化驗(yàn)，了解血小板計(jì)數(shù)變化，便于及時(shí)調(diào)整治療方案。囑患者抬高患側(cè)肢體高于心臟水平，減少患肢活動(dòng)，不得熱敷、按摩患側(cè)肢體，避免栓子脫落。如患者疼痛嚴(yán)重，可給予止痛藥口服，并嚴(yán)密觀察患者生命體征，患肢皮膚顏色、溫度、消腫情況，做好記錄。護(hù)士多與患者及家屬溝通，做好心理護(hù)理，充分傾聽(tīng)、陪伴患者，穩(wěn)定患者焦慮、抑郁的情緒，提高治療效果。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤患者的治療更加規(guī)范，PICC置管技術(shù)也得到廣泛認(rèn)可，PICC 置管技術(shù)具有一次性置管成功率高、維護(hù)方便、減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦等諸多優(yōu)點(diǎn)，隨著應(yīng)用增多，PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染及各種并發(fā)癥等的發(fā)生率亦隨之上升。腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，機(jī)體免疫功能下降，加上刺激性藥物對(duì)患者的血管內(nèi)皮造成不同程度損傷，增加了感染及靜脈血栓的發(fā)生率。由于PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染及血栓的發(fā)生，不僅影響患者的身心健康，增加患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)影響醫(yī)院病房使用率及醫(yī)護(hù)人員的工作效率。因此，護(hù)理人員置管前對(duì)患者的充分評(píng)估，置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，置管后對(duì)患者的干預(yù)措施及健康教育都非常重要，每日評(píng)估導(dǎo)管的必要性及拔除導(dǎo)管的可行性，盡量減少PICC 導(dǎo)管的留置時(shí)間[6］，可以有效降低腫瘤患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染及血栓發(fā)生率。由此可見(jiàn)，通過(guò)醫(yī)患雙方的共同重視，加強(qiáng)日常導(dǎo)管護(hù)理、健康教育、積極干預(yù)治療，做到預(yù)防為主，改善預(yù)后，早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而最大程度上降低PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染及血栓的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量、治療效果、滿意度。