鄧永，張季永，李俊，牛和明

(蕪湖市第一人民醫(yī)院骨二科，安徽 蕪湖 241000)

0 引言

后踝骨折主要由旋轉(zhuǎn)暴力所致[1]，常伴有內(nèi)、外踝骨折或韌帶損傷，單純性的后踝骨折臨床少見，其發(fā)生率低于1%。近年來隨著交通事故的頻發(fā)，踝關節(jié)骨折的發(fā)病率呈升高趨勢。當踝關節(jié)骨折累及后踝時，現(xiàn)有的臨床處理方案無法獲得令人滿意的效果，存在畸形愈合、疼痛及關節(jié)活動受限等并發(fā)癥可能。雖然內(nèi)外踝骨折的治療方案臨床已有共識，但形態(tài)多樣的后踝骨折臨床上仍然存在爭議，手術指征及手術方式的選擇難以形成共識。隨著國內(nèi)外研究的進一步深入，后踝骨折的診療水平得到了顯著提高，尤其是在骨折的分型、手術入路、固定方式選擇等方面的認識，本文就這些問題的最新研究進展做一綜述。

1 骨折分型

脛骨平臺、遠端腓骨和距骨是人體踝關節(jié)的主要構(gòu)成部分，踝關節(jié)的穩(wěn)定性主要是依賴于骨和韌帶結(jié)構(gòu)來獲得，踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶復合體在維持踝部一致性和穩(wěn)定性中發(fā)揮著重要作用。后踝骨折導致脛距關節(jié)接觸面積顯著減小，這將改變踝關節(jié)正常的負重關系，骨折的發(fā)生導致應力重新分布，關節(jié)面不合理的受力關系容易引發(fā)關節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變，從而使踝關節(jié)功能受限。后踝骨折塊的大小與關節(jié)軟骨退行性病變的嚴重程度相關，踝關節(jié)應力主要分布在脛骨遠端關節(jié)面中央的四分之二區(qū)域，關節(jié)面后四分之一并沒有明顯承受負荷。由于后踝在維持踝關節(jié)后部的穩(wěn)定性及降低踝關節(jié)壓力方面具有重要意義，因此，如果后踝骨折塊導致其穩(wěn)定性降低和(或)踝關節(jié)壓力增加時，應采用手術治療。

隨著CT平掃和三維重建CT等技術在骨科臨床中的廣泛應用，人們逐漸了解了后踝骨折的形態(tài)學特點，國內(nèi)外學者根據(jù)臨床實踐總結(jié)了后踝骨折的分型，這對于后踝骨折的臨床治療方案的選擇提供了極具價值的建議。馮文生等[2]研究指出，后踝骨折固定治療可顯著促進術后踝關節(jié)功能恢復，減少不良反應發(fā)生，后踝骨折類型的準確判斷能明顯改善患者預后及復位質(zhì)量，準確分型可指導治療方案的制定，可在一定程度上減輕經(jīng)濟負擔。當前國內(nèi)外臨床主要以Haraguchi分型和Bartonícek分型最為常見。

Haraguchi分型是基于后踝骨折線走向進行分類。Ⅰ型：這類后踝骨折的骨折塊以楔形為主，患者的脛骨遠端后外側(cè)斜行骨折塊通常會導致關節(jié)面后外角受累，后踝骨折中以Ⅰ類骨折最為常見，其比例高達69%；Ⅱ型：這類后踝骨折的骨折線走向是從脛骨遠端腓切跡逐漸延伸到踝關節(jié)的后內(nèi)側(cè)，后踝部有后外和后內(nèi)兩個骨折塊，這類骨折占所有后踝骨折的19%；Ⅲ型：脛骨遠端后緣有一個或多個片狀骨折，這類骨折的發(fā)生率約為14%。Blom等[3]研究指出，與Haraguchi Ⅰ型和Ⅲ型相比，Haraguchi Ⅱ型后踝骨折在兩年隨訪時，就疼痛、癥狀及日常生活能力方面顯示出較差的評分結(jié)果，即伴有骨折線內(nèi)側(cè)延伸的后踝骨折(即Haraguchi Ⅱ型)與較差的功能結(jié)果相關。Haraguchi分型是根據(jù)后踝骨折形態(tài)學特點進行分類的，這種分型方式簡單易懂，提出后在臨床上得到眾多臨床醫(yī)生認可并逐步推廣使用，但該分型方式對后踝骨折臨床治療方案的制定缺少指導價值，因此仍需完善。

Bartonícek分型是利用CT平掃和三維重建技術，根據(jù)骨折塊所在位置、骨折塊形狀及大小、脛骨腓切跡完整性等因素對后踝骨折進行分型。Ⅰ型是指切跡外骨折，這種類型的骨折患者其脛骨腓切跡并未受累；Ⅱ型是指踝關節(jié)后外側(cè)骨折，這類患者踝關節(jié)后1/4~1/3脛骨腓切跡都已經(jīng)成為骨折受累區(qū)域；Ⅲ型是指后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩部分骨折，這種類骨折的特點是后內(nèi)側(cè)骨折線已經(jīng)延伸到患者后踝后丘間溝位置；Ⅳ型是指那些后外側(cè)大三角形骨折，這類后踝骨折患者1/3~1/2的脛骨遠端后內(nèi)緣和腓切跡都已經(jīng)嚴重受累。從Ⅰ型到Ⅳ型，后踝骨折塊的高度、寬度及脛骨腓切跡受累的程度等均逐漸增加，這種分型方式可一定程度上反應出后踝骨折的受傷機制，即從Ⅰ型到Ⅳ型后踝骨折的發(fā)生從由扭轉(zhuǎn)暴力逐漸轉(zhuǎn)由軸向暴力所致，并且力量強度及損傷程度逐漸增加。王建衛(wèi)等[4]研究發(fā)現(xiàn)，Bartonícek Ⅲ型后踝骨折中夾層骨塊發(fā)生率高達70.37%，與其他類型的后踝骨折相比明顯更高，這也提示Bartonícek Ⅲ型多為軸向暴力所致。

2 手術指征

單純性后踝骨折的處理給臨床醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)，并且手術適應證存在爭議，迄今為止單純性后踝骨折的文獻很少，僅限于病例報告和小型臨床系列研究。既往國內(nèi)外報道指出，對采用閉合復位的單獨后踝骨折患者進行長期隨訪研究時發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者術后踝關節(jié)背伸和跖屈功能恢復良好，因此建議這類患者可以進行保守治療。Hanhisuanto等[5]對137例單純性后踝骨折患者進行調(diào)查研究后指出：如果骨折移位≤2mm，采用非手術治療移位性后踝骨折可獲得可靠效果，但其認為這部分患者也可以進行手術治療，因為手術并沒有明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率，在中長期隨訪中，兩個治療組的總體功能結(jié)果和生活質(zhì)量相似。唐波等[6]研究了單純性后踝骨折的手術指征，其認為單純性后踝骨折是否采用手術治療，應根據(jù)骨折塊大小及其累及關節(jié)面的比例作為參考因素，其建議根據(jù)應力試驗結(jié)果來評價是否需要手術治療，進一步研究指出，在單純性后踝骨折的臨床治療中應重視三角韌帶和下脛腓前韌帶的修復，且其認為即使是再小的后踝骨折塊都應進行固定。

早前大部分學者認為，后踝骨折片累及關節(jié)面的大小將直接影響到患者是否會發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，并且多數(shù)學者建議當骨折片累及關節(jié)面的面積超過20%時，應及早接受合適的手術治療。因為累及關節(jié)面低于10%時，不增加距骨向后脫位風險；如果累及關節(jié)面在10%~25%范圍內(nèi)，則患者距骨向后脫位風險可達20%以上；如果累及關節(jié)面超過25%，則將明顯增加距骨向后脫位發(fā)生概率。戴坤權(quán)[7]等通過CT建模準確評價后踝骨塊面積占比，認為當后踝骨塊>25%時預后較差，當后踝骨塊≥10%時應行內(nèi)固定，當<10%時可采取保守治療。賀毅等[8]研究表明對于累及脛骨遠端關節(jié)面10%-25%的后踝骨折，螺釘內(nèi)固定可促進骨折愈合，維持良好的踝關節(jié)對位，改善早期臨床結(jié)果，包括生物力學的恢復。

程邦君等[9]研究指出，對于以下幾種后踝骨折患者應給予手術治療：(1)后踝骨折累及關節(jié)面超過25%；(2)后踝骨折的發(fā)生造成踝關節(jié)面粉碎，且骨折累及到后側(cè)關節(jié)面；(3)后踝骨折導致脛骨關節(jié)脫位、骨折移位；(4)合并有骨質(zhì)疏松癥的老年后踝骨折患者；(5)經(jīng)常規(guī)手法復位仍未獲得顯著改善的患者。于濤等[10]并不建議將后踝骨折塊累及關節(jié)面的大小作為手術與否的唯一評價，后踝骨折塊的移位程度和下脛腓關節(jié)穩(wěn)定性都是手術與否的重要指標，同時手術治療方案制定的過程中也需要考慮是否會造成后踝骨折再次移位。在決定是否對后踝骨折進行固定治療時，通常還需要根據(jù)患者踝骨骨折形態(tài)、骨折移位程度及腓切跡完整性等方面綜合考慮。陳烽等[11]認為應主要根據(jù)后踝骨折形態(tài)學方面決定治療方案，而骨折塊的大小和移位程度僅作為次要參考指標。其研究表明對對于Haraguchi Ⅱ型后踝骨折，不論骨折塊大或小均應行切開復位內(nèi)固定術，而Ⅰ型和Ⅲ型是否固定后踝對預后影響較小。

3 手術入路

手術治療后踝骨折的入路方式多樣，由于單純性后踝骨折極為少見，臨床上后踝骨折合并內(nèi)外踝骨折更為常見。對于這類損傷，在選擇手術入路時應綜合分析患者踝關節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后側(cè)的結(jié)構(gòu)損傷情況，對損傷進行詳細評估，同時也應考慮如何處理鄰近部位損傷、如何獲得最佳的手術視野、入路是否有利于復位固定，以及是否能在最大限度上保護韌帶和軟組織血運等問題。目前在后踝骨折的臨床治療中通常選擇以下幾種入路方式：內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)/后內(nèi)側(cè)入路，以及聯(lián)合入路。當前國內(nèi)外學者在對復雜后踝骨折的臨床治療時常采用后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路或兩種入路聯(lián)合的方式開展手術，以便最大程度暴露骨折，這有助于手術的開展，實現(xiàn)解剖復位和穩(wěn)定內(nèi)固定的目的。

選擇傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)入路/外側(cè)入路往往是借助“C”型臂X線機對后踝骨折進行間接復位。由于這種手術操作并沒有直接顯露骨折，因此無法最大程度清除病灶周圍血腫及骨折碎片，從而導致后踝骨折復位不良率過高。同時，由于后踝骨折多以斜行骨折為主，外科醫(yī)生并不能確保螺釘可以實現(xiàn)垂直穿過骨折面。如果骨折塊的厚度并不能容納所植入螺釘?shù)拈L度時，則不能實現(xiàn)穩(wěn)定內(nèi)固定，嚴重時甚至會出現(xiàn)螺釘穿過后踝骨塊而導致脛骨后側(cè)肌腱受損，進而引發(fā)功能障礙。盡管大量學者對內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路進行了改良，但仍存在術中視野暴露不夠充分等弊端。

后外側(cè)入路是切開復位內(nèi)固定手術中最常用的入路方式，其有助于骨折斷端的碎片、血腫及骨膜等異物清除，還能實現(xiàn)在直視下對骨折塊進行復位，復位質(zhì)量較高，可實現(xiàn)穩(wěn)定內(nèi)固定。選擇后外側(cè)入路對后踝骨折進行復位及固定時，在手術過程中切開皮膚后，位于皮下的組織和深筋脈間將暴露視野，在進行手術操作時應盡可能避免小隱靜脈和腓腸神經(jīng)受損，在縱向切開深筋膜后，可以顯露出腓骨肌腱，隨后將暴露于視野中的筋膜向外側(cè)牽拉，然后切開肌間隔顯露出腓骨肌腱，并向外側(cè)牽拉，充分暴露位于脛骨遠端后側(cè)結(jié)構(gòu)，包括腓骨尖、下脛腓后韌帶及后踝骨折塊[12]。在選擇后外側(cè)手術入路時，手術過程中應最大限度的保護腓腸神經(jīng)、腓動脈、韌帶及骨膜等組織。這種入路方式對于Haraguchi Ⅰ型的三踝骨折的治療效果可靠，其優(yōu)勢是在直視環(huán)境下觀察靠近外踝的骨折片，并實現(xiàn)復位；同時，行該入路有助于發(fā)現(xiàn)軟骨碎片，當距骨軟骨發(fā)生損傷時可及時發(fā)現(xiàn)，可利用重力作用來復位骨折片。郭文等[13]發(fā)現(xiàn)選擇后外側(cè)入路可清晰地顯露出后踝骨折部位以及后側(cè)下脛腓韌帶，這有助于踝關節(jié)復位及內(nèi)固定操作，且降低對踝關節(jié)軟組織的損傷程度，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。任乾峰等[14]對62例采用后外側(cè)入路手術治療的患者進行隨訪，其根據(jù)骨折塊大小和形態(tài)、骨折線類型軟組織情況、骨質(zhì)特點及內(nèi)固定特性等方面選采用不同的內(nèi)固定方式，研究認為對于較小的骨折塊和扭轉(zhuǎn)暴力所致的骨折，優(yōu)先選擇空心螺釘或聯(lián)合蜘蛛形鋼板，對于較大骨折塊、伴有關節(jié)面的骨折塊和垂直暴力導致的骨折，建議選擇支撐鋼板固定。Kim等[15]通過后外側(cè)入路直接復位，其在該入路方式下提出采用一種全新的治療方式，即下脛腓后韌帶松解術對后踝骨折進行治療，其發(fā)現(xiàn)該治療方案可實現(xiàn)后踝骨折的解剖復位，而不會導致后踝骨折患者的踝關節(jié)不穩(wěn)定。選擇后外側(cè)入路需要患者以俯臥位進行手術，這并不利于內(nèi)踝手術的開展，且一定程度上增加了手術創(chuàng)傷及術后皮膚壞死感染風險，戴利明等[16]報道了一項改良入路方式，其改良后外側(cè)入路靠近腓骨后緣，術者在腓骨腓骨短肌外側(cè)間隙對后踝骨折進行治療，其先向后牽拉腓骨長短肌，隨后將深部的拇長屈肌腱牽向內(nèi)側(cè)，從而獲得后踝骨折處的視野，Baird-Jackson 踝關節(jié)評分顯示患者優(yōu)良率達90.4%。

踝關節(jié)的后內(nèi)側(cè)入路也在臨床上得到廣泛應用，對于Haraguchi Ⅱ型的三踝骨折患者，選擇這種入路方式能夠清晰地暴露靠近內(nèi)踝附近的后踝骨折片，且可以實現(xiàn)同步處理內(nèi)踝骨折。選擇后內(nèi)側(cè)入路進行治療要求患者仰臥位，在實施手術相關操作過程中應盡可能避免脛神經(jīng)及血管損傷。周強等[17]對90例后踝骨折進行手術治療的患者進行了對照研究，其中42例選擇前內(nèi)側(cè)入路治療，48例選擇選擇后外側(cè)入路治療，其發(fā)現(xiàn)與后外側(cè)入路相比，采用前內(nèi)側(cè)入路治療踝關節(jié)后踝骨折可降低術中出血，加快骨折愈合和踝關節(jié)功能恢復，降低術后并發(fā)癥率，提高患者生活質(zhì)量。Zhong等[18]對比研究發(fā)現(xiàn)，就AOFAS評分、踝關節(jié)活動范圍和術后并發(fā)癥方面考慮，后踝骨折的后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路方法之間差異無統(tǒng)計學意義，其研究后得出結(jié)論，后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路具有相似的臨床和影像學結(jié)果，外科醫(yī)生應根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇合適的方法，更重要的是，無論固定技術如何，解剖復位和關節(jié)內(nèi)骨折的穩(wěn)定固定都是至關重要的。

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，關節(jié)鏡技術在踝關節(jié)骨折治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。關節(jié)鏡的可視化操作，可全面觀察與診斷關節(jié)內(nèi)的病變情況，制定更完善的治療策略。此外，鏡下手術具有微創(chuàng)優(yōu)勢，可減少對軟組織的損傷，促進軟組織早期愈合，改善早期臨床功能。Martin等[19]應用關節(jié)鏡下復位內(nèi)固定技術治療三踝骨折，結(jié)果表明鏡下固定在安全保留軟組織的同時，能有效地實現(xiàn)關節(jié)內(nèi)解剖復位、關節(jié)面匹配和游離體摘除等手術操作。

4 固定方式

目前，國內(nèi)外對于后踝骨折治療方式的選擇仍存在較大爭議，Baumbach等[20]研究認為所有后踝骨碎片，無論其大小，均應通過切開復位內(nèi)固定治療，因為這比未經(jīng)治療的后踝骨折或閉合復位更能恢復脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。當前骨外科臨床往往采用閉合復位和切開復位兩種手術方式對后踝骨折進行治療。早前開展的臨床研究發(fā)現(xiàn)，切開復位內(nèi)固定治療后踝骨折的解剖復位率顯著高于間接復位，并且行切開復位內(nèi)固定的患者其踝關節(jié)功能也顯著優(yōu)于間接復位。但是，對于偏內(nèi)側(cè)的后踝骨折，切開復位內(nèi)固定術野顯露相對困難，其創(chuàng)傷較閉合復位更大，并且在手術過程中廣泛剝離軟組織可能會導致肌肉肌腱粘連[21]。在切開復位內(nèi)固定手術中體位的選擇是影響骨折能否實現(xiàn)解剖復位的關鍵因素，吳詠德等[22]對比研究發(fā)現(xiàn)，盡管仰臥位、健側(cè)臥位聯(lián)合仰臥位、仰臥位聯(lián)合俯臥位都能獲得較理想的復位效果，但在仰臥位聯(lián)合俯臥位下進行復位操作更直觀，操作簡便，手術創(chuàng)傷更小。

后踝骨折的固定方式主要是螺釘固定和后側(cè)鋼板固定，目前臨床的治療方案沒有形成統(tǒng)一標準，主要依據(jù)后踝骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面大小。部分研究指出，當后踝骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面低于25%時，選擇單純性螺釘固定即可獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定，而當累及面積大于25%時，建議采用支撐鋼板內(nèi)固定。螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢在于可實現(xiàn)間接復位，手術創(chuàng)傷小，對軟組織的刺激輕，但對于復雜骨折固定效果不夠理想。馬寶忠[23]等研究表明對于后踝骨折，采用鋼板或螺釘內(nèi)固定治療均可獲得滿意臨床療效。其中鋼板固定的優(yōu)勢在于患者可早期完全負重活動，獲得更優(yōu)的踝關節(jié)功能，而螺釘固定的優(yōu)勢主要在于手術創(chuàng)傷較小。唐承杰等[24]對87 例老年后踝骨折患者進行對照研究，39例行空心螺釘內(nèi)固定治療，48例行支撐鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示空心釘組術后12個月的AOFAS 評分、VAS 評分、術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均優(yōu)于鋼板組，其認為空心釘固定創(chuàng)傷小，而且對周圍軟組織產(chǎn)生的刺激少，更適用于老年后踝骨折患者。有研究證實雙頭加壓螺釘也能實現(xiàn)后踝骨折堅強內(nèi)固定，李利平等[25]認為后外側(cè)入路行雙頭加壓螺釘內(nèi)固定可實現(xiàn)在經(jīng)同一切口固定外踝和后踝，手術固定效果可靠，可對骨折斷端加壓，雙頭加壓螺釘無尾帽設計可在很大程度上避免軟組織激惹。Corey等[26]進一步研究證實，在用于后踝骨折固定的部分螺紋松質(zhì)骨螺釘和無頭加壓螺釘?shù)纳锪W性能之間的差異并沒有統(tǒng)計學意義，這些結(jié)果支持無頭加壓螺釘作為后踝骨折生物力學模型的可行替代方案。鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢在于可實現(xiàn)直視下解剖復位，固定效果可靠，尤其是體積較小的骨折塊，也可獲得理想的固定效果。從生物力學角度來看，后支撐鋼板具有最小量的相對骨折微動和垂直位移，被認為是生物力學上最穩(wěn)定的固定種植體[27]。馮曉冰等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在 Haraguchi Ⅱ型后踝骨折的治療中，后踝重建鋼板固定相比于空心釘內(nèi)固定的應力強度提高了16%，抗扭轉(zhuǎn)性能提高了12%，脛距關節(jié)接觸力學特性顯示患者術后關節(jié)穩(wěn)定性及承載能力提高明顯。楊永江等[29]也肯定了鋼板固定療效，其研究證實支撐鋼板內(nèi)固定不僅可以實現(xiàn)直接固定骨折塊，還能有效抵抗患者術后康復過程中所產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)暴力，這對于后踝骨折愈合及關節(jié)軟骨的修復具有重要意義。對于粉碎性后踝骨折如果給予單純性螺釘固定往往難以實現(xiàn)堅強固定，即使后踝骨折片足夠大，在螺釘固定后也存在劈裂、把持力不夠或骨折位移等嚴重并發(fā)癥。徐小平等[30]報道指出，選擇橈骨遠端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定后踝粉碎性骨折可獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定效果，其認為這種固定方式更符合生物力學原理，更有利于患者早期踝關節(jié)功能鍛煉。就現(xiàn)有資料來看，空心螺釘內(nèi)固定和支撐鋼板內(nèi)固定都能獲得相對理想的臨床效果，在臨床治療后踝骨折時，應根據(jù)患者的個體化情況選擇最佳的固定方式。

5 小結(jié)

總而言之，由于每個個體后踝骨折的形態(tài)存在差異，當前國內(nèi)外并沒有一種分型方式可以完美地體現(xiàn)后踝骨折損傷機制及程度，尚無一種可被臨床完全接受且對骨折治療有指導意義的分型方式。借助踝關節(jié)側(cè)位X線片來評估骨折塊大小，并不能有效地反映出脛骨遠端關節(jié)面的受累情況，因此將其作為手術指征并不是最合理的，因此采用CT平掃或三維重建進行術前評估對于后踝骨折的治療具有重要意義。如何根據(jù)后踝骨折患者的個體化情況來選擇最佳的手術入路及固定方式，以實現(xiàn)解剖復位及恢復關節(jié)面平整，仍是當前臨床面臨的挑戰(zhàn)。