黃燦玲，李惠玲,2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

0 引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎癥為主要特征，臨床表現(xiàn)為慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎的自身免疫病。免疫紊亂在RA的滑膜炎癥性病變的發(fā)展演變中發(fā)揮了重要作用。RA除早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛與壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等表現(xiàn)外，隨病情進(jìn)展及病程延長，可見關(guān)節(jié)畸形、功能受限甚至喪失，并發(fā)肺部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)病變等，給患者本身及其家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

RA于中醫(yī)文獻(xiàn)中并無統(tǒng)一命名，現(xiàn)多將其歸于“痹證”范疇。最早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中按病邪性質(zhì)、臨床特征等不同可見風(fēng)痹、行痹、寒痹等多種稱謂，東漢張仲景時(shí)首立歷節(jié)病名。歷節(jié)病，亦稱“白虎歷節(jié)”，李滿意等[1]認(rèn)為其屬于痹證的一種，也有稱為頑痹、尪痹的，其關(guān)節(jié)病變較為明顯，與西醫(yī)的RA聯(lián)系頗多，尤其多見于RA活動(dòng)期。仲景于《金匱要略》歷節(jié)病篇中對本病詳加討論，認(rèn)為其由肝腎氣血虧虛于內(nèi)、風(fēng)寒濕邪侵犯于外所致，分為風(fēng)濕和寒濕兩型，分別治以桂枝芍藥知母湯和烏頭湯。

1 病因病機(jī)

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈癥并治第五》篇?dú)v節(jié)病部分首條“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！贝藯l文開篇明義論肝腎虧虛為歷節(jié)病內(nèi)因，為病之本；汗出入水中，水濕之邪入侵為其外因。

沉脈主骨，腎在體合骨，生髓而充養(yǎng)骨骼；弱脈主筋，“諸筋者，皆屬于節(jié)”，筋有賴于肝血和肝氣的濡養(yǎng)而能運(yùn)動(dòng)靈活，今寸口脈沉而弱，即言肝腎精血虧虛。腎藏先天之精，為生命之原始，臟腑陰陽之本；肝藏血，輸布濡養(yǎng)機(jī)體各臟腑形體官竅，肝腎精血既虛，日久則營衛(wèi)氣血俱不足，筋脈骨節(jié)不得濡養(yǎng)，弛緩不能用，痿軟不得行。后文又論有偏嗜酸咸終致肝腎損傷者，“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰斷泄”。至于或有婦人產(chǎn)后虧虛、或房勞過度、或先天不足、或久病重病等，以上種種，凡虛損累及肝腎精血者，皆可形成歷節(jié)發(fā)病的內(nèi)在因素。

既有肝腎虧虛于內(nèi)，正氣乏源；或少陰心、腎陰血不足，風(fēng)邪侵襲；或肥胖之人素有氣虛濕盛，酒后汗出當(dāng)風(fēng)，內(nèi)外交感，正邪相互搏結(jié)，血虛則氣無以化生，氣虛則血行遲緩瘀滯，氣血運(yùn)行不暢，則風(fēng)寒濕邪易乘虛入侵合而為病。“汗出入水中，如水傷心”舉例說明了水寒之氣，經(jīng)汗孔入侵痹阻心陽血脈，氣血凝滯不得溫養(yǎng)周身筋骨，諸邪留滯痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。即仲景所言“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”。

脾虛亦為歷節(jié)發(fā)病重要環(huán)節(jié)之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載有“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”脾虛者，水谷精微運(yùn)化不及，機(jī)體失于濡養(yǎng)；或水濕運(yùn)化失常，凝聚為患，內(nèi)外之濕同氣相求，滲注于下，見“四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大”。臨床上從脾論治亦可取得滿意療效。

風(fēng)寒濕停聚日久，可郁而化熱，或本虛外感濕熱病邪，消灼氣血津液，脈中氣血本運(yùn)行不暢，邪熱與之煎熬，漸見陰虛內(nèi)熱之象。病日愈久，正虛邪勝者，多因與痰濁瘀血等病理產(chǎn)物膠結(jié)，臨證應(yīng)詳加辨析，分清標(biāo)本緩急用藥。

綜上，歷節(jié)病多為本虛標(biāo)實(shí)之證。肝腎不足、氣血薄弱、脾虛濕盛或濕蘊(yùn)化熱是發(fā)病內(nèi)在關(guān)鍵要素；飲食不節(jié)、居處潮濕、外感于風(fēng)寒濕邪是重要誘因，病程遷延，可伴傷陰、夾痰夾瘀等變化。

2 現(xiàn)代醫(yī)家見解

現(xiàn)代醫(yī)家承繼前人學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，對RA的病因病機(jī)理論也有創(chuàng)新。王建等[2]開展的全國多中心橫斷面調(diào)查顯示，除西南地區(qū)外，RA活動(dòng)期的核心病機(jī)在于“濕熱瘀”。以病程長短劃分，短病程患者證型多為濕熱痹阻、寒濕痹阻、風(fēng)濕痹阻；痰瘀痹阻和肝腎不足多見于長病程患者。分期論治RA為可取之法。徐山春等[3]突出強(qiáng)調(diào)了RA與“郁證”的密切關(guān)系，RA疾病活動(dòng)與患者的情志障礙相互影響、相互促進(jìn)，對于RA的治療不止著眼于疾病本身，更應(yīng)重視患者的心理健康狀態(tài)。周紅光等[4]從“毒”論治RA，提出“毒”可由外感，亦可由內(nèi)生，無論六淫、痰濁、瘀血、諸臟腑虛損，隨著病程發(fā)展，最終均可歸結(jié)于“毒”，既為病理產(chǎn)物，又是致病因素，表現(xiàn)出“頑固性、難治性、內(nèi)損性”等特點(diǎn)。

即，RA的整個(gè)發(fā)病過程是正虛、邪盛、諸病理產(chǎn)物膠結(jié)三者共同作用的結(jié)果，臨床實(shí)踐中少見純虛無實(shí)或純邪無虛患者，在疾病的某一階段，多以某一方面為突出矛盾，治療以針對主要矛盾為要，并兼顧其他次要方面。

3 治法方藥

《金匱要略》歷節(jié)病篇中對本病的治療多著墨于“祛邪外出”，寒濕偏盛者，以烏頭湯溫經(jīng)散寒、除濕宣痹；風(fēng)濕偏盛或寒熱錯(cuò)雜者，以桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[5]，烏頭湯對于寒濕痹阻型RA療效確切，通過多靶點(diǎn)、多通路發(fā)揮抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。桂枝芍藥知母湯是臨床上最常加減運(yùn)用的方劑之一[6]，通過包括TLR-NF-κB、TLR-MAPKs在內(nèi)的多個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)治療效果[7]。婁多峰教授總結(jié)RA分為“正虛候、邪實(shí)候、瘀血候”三候，以“扶正、祛邪、化瘀”為治療原則并給予相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)方辨證施治[8]。相關(guān)數(shù)據(jù)分析指出，RA治療方劑中主要組成為祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥、補(bǔ)腎壯骨藥、利濕藥[6]，出現(xiàn)頻次較高的中藥有當(dāng)歸、桂枝、白芍、甘草、牛膝[9]；蟲類、有毒和藤類藥物是重要的增效配伍選擇。

4 病案分析

我的導(dǎo)師李惠玲教授，是湖北省中醫(yī)院風(fēng)濕病科主任醫(yī)師，從事風(fēng)濕科診療30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長用中西醫(yī)結(jié)合方法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、皮肌炎等多種風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病。對于RA的中醫(yī)診療，重視“肝腎不足”在病程發(fā)展中的作用，辨證分型，靈活運(yùn)用獨(dú)活寄生湯、三痹湯、自擬方[10]等加減。善用蟲類、藤類、枝類藥物如全蝎、烏梢蛇、雞血藤、桂枝、桑枝等搜風(fēng)通絡(luò)止痛；氣血虧虛者，常配伍黃芪、黨參；瘀血者，加丹參、赤芍、牡丹皮；寒濕偏勝者，多予桂枝、細(xì)辛、片姜黃；風(fēng)濕頑痹，日久不愈者，常配烏梢蛇、全蝎；痰瘀膠結(jié)、深入骨骱者，予全蝎、地龍、僵蠶；腎陽不足者，常予補(bǔ)骨脂、鹿角膠、菟絲子；上肢疼痛者加桑枝、羌活；下肢疼痛者加懷牛膝、木瓜；腰膝酸軟、疼痛者加續(xù)斷、杜仲、懷牛膝等。現(xiàn)分享跟師病案一則如下。

陳某，男，64歲，因“全身多關(guān)節(jié)腫痛3月余”就診(2021.05.14)，伴晨僵，持續(xù)時(shí)間約數(shù)小時(shí)，時(shí)感乏力，無發(fā)熱畏寒、雷諾現(xiàn)象、皮疹、光過敏、頻發(fā)口腔潰瘍、明顯脫發(fā)等，近期精神、飲食、睡眠等情況欠佳，大便干結(jié)，1次/日，小便可。曾于外院診斷為RA(輔助檢查：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 67.3U/mL↑，類風(fēng)濕因子RF IgA型 54.4RU/mL↑，RF IgG、IgM型正常范圍，C反應(yīng)蛋白CRP 53.2mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率ESR 53mm/h↑)，經(jīng)治后未見明顯改善，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙肩、雙膝、雙踝、雙足跖趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，頸5-7棘突壓痛，雙側(cè)椎旁肌緊張，局部壓痛，頸椎前屈后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)稍受限，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨擦感，雙浮髕試驗(yàn)、雙“4”字試驗(yàn)(-)。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈沉。查血常規(guī)：白細(xì)胞WBC 8.36×109/L，血紅蛋白HGB 107.2g/L↓，血小板PLT 565.5×109/L↑，超敏C-反應(yīng)蛋白hs-CRP 119.78mg/L↑；ESR 105.0mm/h↑；肝功能：r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 116U/L↑，堿性磷酸酶 401U/L↑；自身免疫性肝病全套：抗線粒體M2抗體 61.96RU/mL↑；抗核抗體滴度ANA 1：1280 陽性；余免疫球蛋白及腎功能、ENA譜等未見明顯異常。西醫(yī)予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等，中醫(yī)處方：當(dāng)歸10g，炒白芍10g，雞血藤20g，丹參30g，牡丹皮10g，片姜黃20g，羌活10g，獨(dú)活10g，桑寄生10g，杜仲10g，川芎10g，延胡 索15g，透骨草10g，烏梢蛇15g，陳皮10g，甘草10g，秦艽12g。7劑，以200mL水煎服，日1劑，早晚分服。

二診(2021.06.09)，訴全身多關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，疼痛程度、晨僵減輕，活動(dòng)較前自如，近期偶有口干口苦，納寐尚可，二便通暢。舌質(zhì)暗紅，苔薄微黃，脈沉。查血常規(guī)：WBC 13.40×109/L↑，HGB 118.0g/L↓， PLT 348.0×109/L，hs-CRP 10.19mg/L↑；ESR 28.0mm/h↑； 肝功能：堿性磷酸酶 155U/L↑，余指標(biāo)及腎功能未見明顯異常。效不更方，加用黃柏10g，煎服法同前。三診(2021.06.30)，訴周身關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)好轉(zhuǎn)，余未訴特殊不適。

按：以方測證，此例患者為肝腎氣血素虛，風(fēng)寒濕邪乘襲，絡(luò)脈瘀阻之“痹證”，治療以“祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)”為大法，兼以“補(bǔ)益肝腎”，予蠲痹湯合獨(dú)活寄生湯加減?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧罢煞虬藲q……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)……腎藏衰，形體皆極……”，本案患者為64歲男性，正值機(jī)體臟腑功能、精氣血津液等逐漸開始減退階段，衛(wèi)外功能不足，風(fēng)寒濕邪乘虛而入痹阻于肢體筋肉骨節(jié)，不通則痛；氣血流通不暢，局部失于濡養(yǎng)，不榮而痛，治宜祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，兼以補(bǔ)益肝腎。方中當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活、秦艽、川芎構(gòu)成《醫(yī)學(xué)心悟》中蠲痹湯主體，以祛風(fēng)散寒，除濕止痛。片姜黃、延胡索辛散溫通，均入氣分、血分，善行氣血而通絡(luò)止痛，姜黃能祛關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之風(fēng)寒濕邪，且引藥上行，尤善除肩臂疼痛，配伍羌活入足太陽膀胱經(jīng)，加強(qiáng)宣散上半身風(fēng)寒濕邪痹阻之功；延胡索，“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，配伍秦艽、透骨草，祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)，緩肢體拘攣痹痛。烏梢蛇性走竄，搜風(fēng)通絡(luò)作用尤強(qiáng)。當(dāng)歸、炒白芍、雞血藤、丹參、牡丹皮、川芎養(yǎng)血活血，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，陳皮行氣通痹，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！豹?dú)活、桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，獨(dú)活入腎經(jīng)，性善下行，長于祛下焦風(fēng)寒濕邪，諸藥相合，則祛一身上下之邪。甘草調(diào)和諸藥。至于黃柏，《醫(yī)學(xué)心悟·蠲痹湯》中有言“間有濕熱者，其人舌干喜冷，口渴溺赤，腫處熱辣，此寒久變熱也，去肉桂加黃柏三分”。

5 結(jié)語

在多種自身免疫性疾病中，以RA的發(fā)病率、患病率居于前列，目前關(guān)于其診治已形成較為規(guī)范的診療方案可供臨床參考。對于RA的治療不僅僅在于改善關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，更強(qiáng)調(diào)控制疾病的進(jìn)展，減輕疾病并發(fā)癥負(fù)擔(dān)，減少關(guān)節(jié)畸形等致殘事件發(fā)生率。近些年來提出了RA的早期治療和達(dá)標(biāo)治療策略，而中醫(yī)中藥輔助治療在其中發(fā)揮了積極的作用，臨床上可遵循仲景相關(guān)理論辨證施治，于經(jīng)方、驗(yàn)方上靈活化裁。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，臨床上不少患者存在主觀癥狀與客觀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的情況，這可能是由于炎癥以外的其他原因(如長病程、非生理性應(yīng)激、慢性肌肉失衡、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、心理因素)等導(dǎo)致的主觀癥狀與客觀檢查結(jié)果改善之間的脫節(jié)，對于此類病人，據(jù)證辨析，靈活運(yùn)用中醫(yī)中藥，可明顯改善不適癥狀。