申平 高燕

(貴州省人民醫(yī)院婦科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

宮腔粘連(IUA)是嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康且治療效果較差的婦科常見(jiàn)宮腔疾病，隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。TCRA是經(jīng)宮頸進(jìn)入宮腔實(shí)施操作的“經(jīng)自然腔道手術(shù)”，需要子宮頸具備良好的可擴(kuò)張狀態(tài)，尤其對(duì)于非孕期、無(wú)陰道分娩史的婦女。然而宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，質(zhì)地堅(jiān)韌，單純的機(jī)械擴(kuò)張往往效果不好。研究[2]表明，近一半的宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生在擴(kuò)宮時(shí)。若宮腔鏡手術(shù)前宮頸軟化不良，不僅增加手術(shù)難度，還增加擴(kuò)宮失敗、宮頸撕裂、子宮穿孔、假道形成、心腦綜合征和水中毒等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前采取有效的方法使宮頸充分軟化是手術(shù)順利與安全的前提[3]。海藻棒(昆布條)物理宮頸擴(kuò)張和卡孕栓藥物宮頸擴(kuò)張均是臨床應(yīng)用較廣泛的方法，但二者療效及安全性相比較的研究鮮有報(bào)道。本文旨在探討術(shù)前采取經(jīng)陰道放置昆布條、卡孕栓及二者聯(lián)合使用這三種不同宮頸預(yù)處理方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月在我院婦科經(jīng)門(mén)診宮腔鏡檢、子宮輸卵管造影或經(jīng)陰道超聲檢查初步診斷為宮腔粘連，并經(jīng)宮腔鏡手術(shù)確診及實(shí)施TCRA的絕經(jīng)前患者206例，排除既往有陰道分娩史的患者89例，因?qū)m頸病變行宮頸錐切術(shù)患者6例，宮頸粘連患者3例，>34周引產(chǎn)患者2例。最終納入106例患者。根據(jù)TCRA術(shù)前不同宮頸預(yù)處理方式，將患者分為三組，卡孕栓組(A組)：術(shù)前陰道放置卡孕栓進(jìn)行宮頸預(yù)處理28例；昆布條組(B組)：術(shù)前經(jīng)陰道放置昆布條35例；卡孕栓+昆布條組(C組)：術(shù)前經(jīng)陰道放置昆布條和卡孕栓進(jìn)行宮頸預(yù)處理43例。A組年齡(28.32±4.87)歲；人工流產(chǎn)數(shù)(1.64±0.78)次；宮腔手術(shù)操作史(1.75±0.89)次；宮腔粘連程度：Ⅰ度6例，Ⅱ度10例，Ⅲ度12例。B組年齡(27.54±4.13)歲；人工流產(chǎn)數(shù)(1.77±0.91)次；宮腔手術(shù)操作史(1.83±0.98)次；宮腔粘連程度：Ⅰ度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度13例。C組年齡(27.69±3.85)歲；人工流產(chǎn)數(shù)(1.81±0.91)次；宮腔手術(shù)操作史(1.86±0.89)次；宮腔粘連程度：Ⅰ度7例，Ⅱ度19例，Ⅲ度17例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 (1)宮頸預(yù)處理方法：A組：分別于術(shù)前12 h及0.5 h，戴無(wú)菌手套將卡孕栓(化學(xué)名為卡前列甲酯，中國(guó)醫(yī)科院藥物研究所研究合成，東北制藥集團(tuán)生產(chǎn))置入陰道后穹窿0.5 mg，手指扶持藥栓約2 min后，再將手指退出。B組：采用廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司代理，美國(guó)MedGyn生產(chǎn)的海藻棒(昆布條)，長(zhǎng)60 mm，直徑4 mm，一端帶有細(xì)線繩，術(shù)前12 h，常規(guī)消毒外陰、陰道，血管鉗鑷住系有線繩的末端，將昆布條緩慢插入宮頸管，直至通過(guò)宮頸內(nèi)口，線繩留置在靠近陰道外口處以方便術(shù)前取出昆布條。C組：術(shù)前12 h經(jīng)陰道放置昆布條和卡孕栓0.5 mg，術(shù)前0.5 h再經(jīng)陰道放置卡孕栓0.5 mg，操作方法同前。(2)宮頸擴(kuò)張方法：使用Stortz公司電切鏡系統(tǒng)，外鞘規(guī)格為24Fr，膨?qū)m液為生理鹽水(0.9%NS)；麻醉生效后，患者取膀胱截石位，若術(shù)前放置昆布條的患者，則牽拉留置陰道口的線繩緩慢取出昆布條；常規(guī)外陰及陰道消毒，置窺陰器，再次消毒陰道及宮頸。行婦科檢查探查子宮大小及子宮傾屈方向，應(yīng)用Hegar擴(kuò)宮棒從5號(hào)開(kāi)始，由小號(hào)到大號(hào)逐漸擴(kuò)張宮頸至能置入9號(hào)擴(kuò)宮棒，并記錄無(wú)阻力通過(guò)的擴(kuò)宮棒號(hào)數(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察三組患者無(wú)阻力通過(guò)Hegar擴(kuò)宮棒號(hào)數(shù)、術(shù)中出血量、藥物不良反應(yīng)及擴(kuò)宮并發(fā)癥。藥物不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等；擴(kuò)宮并發(fā)癥主要包括心腦綜合征、子宮頸裂傷、子宮穿孔、假道形成、大出血(>400 mL)，宮頸過(guò)度軟化指雖未經(jīng)擴(kuò)宮，而宮頸口因過(guò)度松弛而致使膨?qū)m液外漏，在此將宮頸過(guò)度軟化與手術(shù)并發(fā)癥一起分析。

2 結(jié) 果

2.1子宮頸無(wú)阻力通過(guò)Hegar擴(kuò)宮棒的情況 A組為(7.05±0.71)號(hào)，B組為(8.24±0.75)號(hào)，C組為(8.56±0.76)號(hào)，A組與B、C組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2手術(shù)出血量情況 A組(14.96±8.16)mL，B組(13.94±5.09)mL，C組(15.44±4.3)mL，三組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.66，P=0.52)。

2.3藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組有10例(35.71%)，B組有5例(14.29%)，C組有13例(30.23%)出現(xiàn)腹痛，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.16，P=0.02)；采用Bonferroni調(diào)整后顯示，B組腹痛發(fā)生率低于A組(P=0.02)及C組(P<0.01)。惡心發(fā)生率A組7.14%(2/28)，B組 2.86%(1/35)，C組6.98%(3/43)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.75，P=0.50)。腹瀉發(fā)生率3.57%(1/28)，B組0%(0/35)，C組4.65%(2/43)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.43，P=0.35)。陰道流血發(fā)生率A組10.71%(3/28)，B組2.86%(1/35)，C組11.63%(5/43)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.00，P=0.15)。所有患者均未出些嘔吐及發(fā)熱。

2.4擴(kuò)宮并發(fā)癥發(fā)生情況 三組患者均未發(fā)生心腦綜合征、子宮穿孔、陰道大出血。A組發(fā)生2例宮頸裂傷(7.14%)、1例假道形成(3.57%)、2例擴(kuò)宮困難(7.14%)，B組發(fā)生1例擴(kuò)宮困難(2.86%)，4例宮頸過(guò)度軟化(11.43%)，C組發(fā)生3例宮頸過(guò)度軟化(6.98%)。三組間比較均無(wú)差異(P>0.05)。

3 討 論

宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，含少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維，這種特殊結(jié)構(gòu)致使宮頸質(zhì)地較堅(jiān)韌，需要較大“外力”作用才能使其擴(kuò)張。強(qiáng)行短時(shí)間擴(kuò)張宮頸可能會(huì)導(dǎo)致宮頸裂傷或因暴力而引發(fā)的子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。因此術(shù)前對(duì)宮腔粘連患者宮頸進(jìn)行預(yù)處理是減少宮頸內(nèi)口損傷、防止宮頸裂傷等并發(fā)癥、縮短擴(kuò)宮時(shí)間和保障宮腔鏡手術(shù)順利的有效方法。昆布條最早在美國(guó)和日本首次使用，在瑞典和丹麥?zhǔn)褂昧?00余年，當(dāng)昆布條置入宮頸管后，靠其吸收宮頸分泌物中的水分而膨脹，在其膨脹的同時(shí)可逐漸柔和、緩慢的擴(kuò)張宮頸管?？ㄔ兴▽儆谒幬镄詫m頸擴(kuò)張，是我國(guó)自制的前列腺素F2α的衍生物，即15甲基-PGF2α甲酯，其活性比PGF2α強(qiáng)20倍左右，可對(duì)宮頸膠原合成酶進(jìn)行抑制而促進(jìn)宮頸膠原分解，發(fā)揮軟化宮頸的作用，并可對(duì)子宮平滑肌進(jìn)行刺激，進(jìn)而可促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，并可在拮抗孕激素受體外，還可作用于子宮平滑肌促進(jìn)其收縮作用，可對(duì)血管進(jìn)行壓迫，減少出血。既往研究[4]表明，二者均是進(jìn)行宮腔手術(shù)時(shí)宮頸預(yù)處理的有效方法。

本文結(jié)果表明，單純使用昆布條，無(wú)需合并使用卡孕栓對(duì)宮腔粘連患者進(jìn)行宮頸預(yù)處理，即能達(dá)到較好的宮頸軟化效果并且副作用較小。昆布條吸收水分后體積可膨脹至大約脫水后直徑的4倍，同時(shí)因其前列腺素樣作用，能刺激宮頸成纖維細(xì)胞中膠原酶的合成與釋放，導(dǎo)致宮頸膠原束分離、溶解，在不引起子宮收縮的情況下能使宮頸成熟和軟化，因此具有較好的擴(kuò)宮效果。并且由于昆布條擴(kuò)張宮頸是緩慢而柔和的，因此給病人帶來(lái)的創(chuàng)傷和痛苦非常輕微，而卡孕栓對(duì)胃腸道平滑肌的收縮作用可能使部分患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心或嘔吐癥狀。本文結(jié)果中使用卡孕栓的患者腹痛發(fā)生率較高進(jìn)一步驗(yàn)證了該觀點(diǎn)。盡管昆布條具有上述優(yōu)點(diǎn)，但是本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有使用了昆布條的患者，才出現(xiàn)了宮頸過(guò)度軟化的情況，由此引起的膨?qū)m液滲漏考慮是昆布條最重要的潛在缺點(diǎn)，但經(jīng)過(guò)皮膚鉗鉗夾部分宮頸外口處理后，未見(jiàn)明顯膨?qū)m液繼續(xù)滲漏，手術(shù)均可正常進(jìn)行。

綜上所述，對(duì)于無(wú)陰道分娩史的宮腔粘連患者，單純使用昆布條進(jìn)行宮頸預(yù)處理，擴(kuò)宮效果確切，副作用小，是該類(lèi)患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)較好的宮頸預(yù)處理方法。