孫春華

0引言

孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor，SFT)多發(fā)于成年人，最常見于50～60歲[1]。眼眶內(nèi)SFT患者年齡為9～76歲[2]，已報(bào)道的淚道系統(tǒng)SFT患者年齡為23～74歲[2-12]，均為成年人。SFT通常出現(xiàn)在深層軟組織內(nèi)[13]。雖然胸膜和腹部是最常見的部位，但在許多其他部位亦均有SFT的報(bào)道[1]。

1淚道系統(tǒng)SFT的臨床表現(xiàn)

淚道系統(tǒng)SFT由于淚道的特殊功能及相對易于觀察的解剖部位而不同于其他部位。內(nèi)眥部無痛性包塊為最常見癥狀[2-3,5-12]。多數(shù)患者亦訴溢淚[4,6,8-12]，部分患者有局部腫脹感[7-9,11-12]。淚囊炎或鼻淚管阻塞往往是淚囊區(qū)SFT的表現(xiàn)之一[4,6-7,9,11-12]。部分患者在病理明確診斷前因鼻淚管阻塞、淚囊炎或復(fù)發(fā)性淚囊炎接受淚道激光、淚囊摘除或鼻腔淚囊吻合治療[3-4,6,9,11]，提示SFT可阻塞淚道，引起淚道阻塞或慢性炎癥表現(xiàn)。Kurdi等[6]報(bào)道1例44歲女性因溢淚、腫物被診斷為淚囊炎，接受抗生素治療，后因復(fù)發(fā)性淚囊炎行超聲檢查顯示病變低回聲，多普勒超聲檢查顯示病變血流增加，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查顯示病變符合淚囊黏膜囊腫而行鼻腔淚囊吻合術(shù)。Rumelt等[4]報(bào)道1例67歲女性因長期溢淚、鼻淚管阻塞行鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚囊灰色異常，經(jīng)病理檢查證實(shí)為淚囊黏膜下SFT，再次行淚囊摘除術(shù)。Morawala等[9]報(bào)道1例35歲男性，左側(cè)內(nèi)眥及下瞼腫脹，溢淚1a，接受鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑的小的淚囊病變并切除，顯示為良性梭形細(xì)胞腫瘤，后病變增大再次手術(shù)證實(shí)為SFT。因此，對于鼻淚管阻塞及慢性淚囊炎患者，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕合并SFT的可能。

2淚道系統(tǒng)SFT的影像學(xué)特征

影像學(xué)上，SFT通常顯示為邊界清楚、實(shí)性和富含血管的病變[13]。CT是臨床診斷中最常用的影像學(xué)檢查方法[14]。淚道SFT通常邊界清楚、等密度、實(shí)性，均勻或不均勻性增強(qiáng)[3,5-8]。瘤體擴(kuò)張至鼻淚管可至骨性鼻淚管局部擴(kuò)張，少數(shù)患者有骨侵蝕表現(xiàn)[3,5,9]。Moriyama等[7]和Morawala等[9]報(bào)道了2例淚道系統(tǒng)SFT于磁共振成像(MRI)檢查顯示在T1加權(quán)圖像等信號，在T2加權(quán)圖像低信號。王蕾等[12]報(bào)道1例淚囊區(qū)SFT長T1、長T2信號。何佩等[10]報(bào)道1例SFT等T1、稍長T2信號。MRI檢查顯示眶內(nèi)SFT在T1加權(quán)圖像等信號，在T2加權(quán)圖像上是等信號或低信號，顯著增強(qiáng)，時(shí)間強(qiáng)度曲線顯示早期出現(xiàn)快速增強(qiáng)，然后在中后期迅速下降，是關(guān)鍵的診斷線索[15]。T2加權(quán)圖像的信號強(qiáng)度隨著膠原蛋白含量的增加而降低[5]。MRI檢查示信號呈空洞和管狀結(jié)構(gòu)代表病變內(nèi)快速的血液流動[5,15]。Kurdi等[6]報(bào)道1例患者于CT檢查顯示病變符合淚囊黏膜囊腫而行鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)前行超聲檢查顯示病變低回聲，多普勒超聲檢查顯示病變血流增加，術(shù)后病理檢查證實(shí)為SFT。血流量增加表明是實(shí)性病變，而不是囊性病變，臨床診斷為淚囊炎或淚囊囊腫的患者出現(xiàn)這種超聲表現(xiàn)應(yīng)引起臨床醫(yī)生的警惕。

3 SFT的病理診斷

大體標(biāo)本上，SFT通常是邊界清楚、有或無包膜、硬性、均勻白色到棕褐色的腫塊[16]。組織學(xué)上，SFT具有一種特征，通常包括膠原基質(zhì)中包含卵圓形或紡錘狀成纖維細(xì)胞在膠原間質(zhì)中呈“不定型”分布，經(jīng)常有致密透明區(qū)域以及分散的大分支或“鹿角”形薄壁血管外細(xì)胞血管。SFT的纖維成分比例和類型可表現(xiàn)為致密膠原束、“瘢痕疙瘩狀”、致密、稀疏的纖維組織片，或更罕見的淀粉樣纖維[13]。惡性腫瘤可能對周圍組織有浸潤性，并有壞死區(qū)域[13]。免疫組織化學(xué)上絕大多數(shù)SFT呈CD34彌散性陽性表達(dá)，大部分STAT6陽性表達(dá)，部分CD99和bcl-2陽性表達(dá)，但通常CD31、desmin、SMA、細(xì)胞角蛋白和S100為陰性，盡管偶爾也有小灶狀陽性表達(dá)，如desmin和細(xì)胞角蛋白[2,13,17]。近年來，STAT6逐漸被作為多數(shù)SFT中NAB2-STAT6基因融合的替代蛋白標(biāo)記物，對SFT具有高的特異性標(biāo)記作用[17]。組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)結(jié)合STAT6和CD34免疫組織化學(xué)陽性染色是明確SFT最佳的方法[17]。多數(shù)具有典型形態(tài)學(xué)特征的SFT臨床表現(xiàn)較為惰性，但亦有部分表現(xiàn)侵襲性，因此對SFT患者進(jìn)行長期隨訪至關(guān)重要[1]。

4淚道系統(tǒng)SFT的治療進(jìn)展

4.1手術(shù)切除邊緣無腫瘤細(xì)胞的完全切除是首選治療方法[9]。不完全切除可導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)并擴(kuò)散到鄰近組織，不利于預(yù)后[3-4,9]。Woo等[3]報(bào)道1例23歲男性患者接受部分切除后1mo內(nèi)腫物增長至術(shù)前大小。Morawala等[9]亦報(bào)道1例35歲男性接受鼻腔淚囊吻合術(shù)中被發(fā)現(xiàn)可疑淚囊病變并切除，MRI T1加權(quán)相顯示病變位于淚囊、骨性鼻淚管及極小部分延伸至前部眶內(nèi)，術(shù)后6mo CT檢查顯示病變繼續(xù)增長，加重眶內(nèi)侵及范圍并伴骨性鼻淚管擴(kuò)張。累及骨性鼻淚管、眼眶及副鼻竇的SFT較難以通過單一皮膚切口切除完整。近年來，借助鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)對深部腫瘤組織的切除提供了幫助。Moriyama等[7]報(bào)道1例75歲男性因病變累及淚囊區(qū)及眶內(nèi)接受外路及內(nèi)窺鏡聯(lián)合入路手術(shù)治療。Morawala等[9]報(bào)道3例因病變累及淚囊區(qū)、鼻淚管、眶內(nèi)或副鼻竇而接受外路及內(nèi)窺鏡聯(lián)合入路手術(shù)治療，包括上述35歲術(shù)后病變繼續(xù)增長的患者。Gudkar等[8]報(bào)道1例65歲女性病變累及淚囊區(qū)及骨性鼻淚管擴(kuò)張行外路及內(nèi)窺鏡聯(lián)合入路手術(shù)治療。何佩等[10]亦報(bào)道1例因累及骨性鼻淚管接受內(nèi)外路聯(lián)合手術(shù)切除的患者。因此，對于病變累及淚囊以外的深層解剖部位者，皮膚入路聯(lián)合鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的方法有助于直視下切除腫瘤組織。

4.2輔助性放射治療SFT放射性治療主要用于復(fù)發(fā)、惡變或轉(zhuǎn)移的患者，或在手術(shù)邊緣陽性的患者中進(jìn)行[2,9,13,18]。Morawala等[9]報(bào)道3例淚道系統(tǒng)SFT因眼眶、鼻竇或合并鼻淚管、骨質(zhì)受累或復(fù)發(fā)在內(nèi)外路聯(lián)合完全切除后接受了輔助性放射治療[9]。關(guān)于放射性治療對SFT治療的效果，Haas等[19]回顧性研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腦膜外SFT患者圍手術(shù)期放射性治療可提高局部治療成功率，特別是對于切緣切除不徹底和核分裂相計(jì)數(shù)高的患者，但是Rana等[20]對中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT患者分析發(fā)現(xiàn)輔助性放射治療沒有明顯提高總生存率。因此輔助性放射治療的效果仍然需要繼續(xù)探索[18]。

4.3靶向治療NAB2-STAT6融合發(fā)生于12q13染色體上易位[21]。通過基因測序發(fā)現(xiàn)，至少1/2的SFT腫瘤具有獨(dú)特的NAB2-STAT6融合[22]。STAT6的小分子抑制劑可能對這種類型腫瘤有效，未來針對融合分子靶點(diǎn)的靶向治療可能是新的治療方向[22]。

5總結(jié)

淚道SFT見于成年人，內(nèi)眥部無痛性包塊和溢淚為常見癥狀，部分患者可合并淚囊炎和鼻淚管阻塞。CT檢查表現(xiàn)為邊界清楚，血流豐富，可強(qiáng)化，可致骨性鼻淚管局部擴(kuò)張，少數(shù)患者有骨侵蝕表現(xiàn)。大多SFT在MRI T1加權(quán)圖像等信號，在T2加權(quán)圖像上是等信號或低信號，可顯著增強(qiáng)。免疫組織化學(xué)上SFT的CD34彌散性陽性，多數(shù)STAT6陽性表達(dá)。完全、邊緣無腫瘤細(xì)胞的切除法是治療的首選方法。外路及內(nèi)窺鏡聯(lián)合入路手術(shù)有助于對鼻淚管深部、眶內(nèi)或鼻竇SFT完全切除。輔助性放射治療的效果仍有待于長期深入探索。NAB2-STAT6基因融合的發(fā)現(xiàn)可能有助于新的靶向治療研究。