石 林 薛素梅 陳 霞

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)中心，烏魯木齊市 830011，電子郵箱：5077621@qq.com)

【提要】 近年來(lái)日益尖銳的醫(yī)患矛盾導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暴力事件頻發(fā)，這對(duì)醫(yī)護(hù)人員身心健康構(gòu)成巨大威脅，形成了惡劣的社會(huì)效應(yīng)?；谛袨榻?jīng)濟(jì)學(xué)-助推理論這一視角，本研究試圖運(yùn)用耗損厭惡論、羊群理論、信息負(fù)擔(dān)理論、啟發(fā)式偏向理論對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暴力成因加以解釋，結(jié)合偏好逆轉(zhuǎn)理論、對(duì)目前情況的偏誤觀點(diǎn)、視域融合理論、減少啟發(fā)式偏向理論探討防范與降低醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暴力的可行性對(duì)策。

世界衛(wèi)生組織將發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的暴力定義為，醫(yī)護(hù)人員在工作場(chǎng)所遭受侮辱、脅迫、攻擊，進(jìn)而導(dǎo)致身心健康及幸福受到損害的行為[1]。有調(diào)查顯示，我國(guó)50%～80%的醫(yī)護(hù)人員有遭受工作場(chǎng)所暴力的經(jīng)歷[2-3]，工作場(chǎng)所暴力除對(duì)醫(yī)護(hù)人員身心健康造成嚴(yán)重威脅外，還促使了針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員負(fù)面輿論導(dǎo)向的形成，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)-助推理論是在經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇中引入了心理干預(yù)相關(guān)理論，國(guó)內(nèi)有學(xué)者將該理論應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，主要以研究突發(fā)性暴力事件現(xiàn)狀調(diào)查、危險(xiǎn)因素分析為主，針對(duì)防范、干預(yù)措施與手段少有涉及[4]。本文立足行為經(jīng)濟(jì)學(xué)-助推理論這一獨(dú)特視角，其意義在于彌補(bǔ)傳統(tǒng)研究對(duì)工作場(chǎng)所暴力解釋不足，通過(guò)揭示工作場(chǎng)所的暴力特征及發(fā)生原因，為衛(wèi)生行政部門提出科學(xué)、客觀的決策提供參考依據(jù)。

1 行為經(jīng)濟(jì)學(xué)-助推理論的研究歷程

傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)假設(shè)認(rèn)為醫(yī)患雙方是理性的，但現(xiàn)實(shí)中雙方為獲得最大利益，相互不信任。為探索感情、情緒等非理性行為對(duì)雙方的影響，學(xué)者們將心理學(xué)的重要結(jié)論融入其中，產(chǎn)生了行為經(jīng)濟(jì)理論[5]。理查德·塞勒認(rèn)為人們對(duì)問題的理解及意志力是非常有限的，在進(jìn)行抉擇時(shí)存在較大程度的不理性，為引導(dǎo)人們?cè)诜抢硇赃x擇下作出明智行為，塞勒提出了“助推”思想，其助推體系采用“選擇設(shè)計(jì)”方式，通過(guò)列舉行為清單，為人們無(wú)法作出理智判斷時(shí)給予正確指引[6]。在醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中，由于信息不對(duì)稱，患者處于相對(duì)劣勢(shì)，當(dāng)治療效果與心理預(yù)期產(chǎn)生較大落差，或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量不滿時(shí)，患方往往會(huì)作出不理智的行為，導(dǎo)致工作場(chǎng)所暴力行為的發(fā)生。研究行為經(jīng)濟(jì)學(xué)-助推理論的意義在于以嶄新的視角為工作場(chǎng)所暴力研究提供方法，并提出具有現(xiàn)實(shí)意義的防控策略。

2 醫(yī)護(hù)人員遭受工作場(chǎng)所暴力的研究現(xiàn)狀

從近10年發(fā)表的文獻(xiàn)來(lái)看，發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的暴力以行為暴力、心理暴力多見。余艷等[7]對(duì)哈爾濱護(hù)理人員的調(diào)查顯示，61.2%的護(hù)理人員遭受過(guò)以肢體行為為主的工作場(chǎng)所暴力，64.15%的護(hù)理人員認(rèn)為其無(wú)法避免工作場(chǎng)所暴力；樊立華等[8]的調(diào)查顯示，90%的患者在候診時(shí)會(huì)產(chǎn)生焦躁等可能會(huì)引發(fā)工作場(chǎng)所暴力的危險(xiǎn)情緒；趙鑫等[9]認(rèn)為，工作場(chǎng)所暴力導(dǎo)致大量醫(yī)護(hù)人員流失，8.9%的醫(yī)護(hù)人員因遭受暴力無(wú)法正常投入工作；唐曉群等[10]發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員遭受的工作場(chǎng)所暴力與科室有關(guān)，與年齡、學(xué)歷、工齡無(wú)關(guān)。

3 行為經(jīng)濟(jì)學(xué)-助推理論下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暴力誘因分析

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暴力成因較為復(fù)雜，研究表明，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暴力發(fā)生的因素主要來(lái)源于以下四個(gè)方面：患者實(shí)際療效與心理預(yù)期存在較大差距、各類信息媒體歪曲事實(shí)的報(bào)道、醫(yī)患信息不對(duì)稱、診斷不合理。本研究嘗試運(yùn)用助推理論中的耗損厭惡論、羊群理論、信息負(fù)擔(dān)理論、啟發(fā)式偏向理論對(duì)其成因加以分析、解釋。

3.1 利用耗損厭惡論論述患方心理預(yù)期與實(shí)際醫(yī)療結(jié)局差距引發(fā)工作場(chǎng)所暴力的起因 耗損厭惡是指相對(duì)于獲益，人們對(duì)耗費(fèi)的資源與損失更無(wú)法接受，研究表明，人們因耗損受到的創(chuàng)傷是同等程度收益帶來(lái)快樂的2倍[11]。人們的快樂、幸福是建立于健康基礎(chǔ)上的，對(duì)于常人而言，患病是一種損失，并且所有人都會(huì)對(duì)這樣的損失形成厭惡的心理，一旦患病則希望迅速走出疾病的陰影，從而寄托于高效徹底的治療方案，不惜花費(fèi)重金解除疾病帶來(lái)的痛苦體驗(yàn)，患者通常認(rèn)為自己在巨大經(jīng)濟(jì)支出后應(yīng)當(dāng)享有健康康復(fù)的權(quán)利，卻忽略了醫(yī)學(xué)的局限性，即隨著疾病發(fā)展，甚至直至終末狀態(tài)，大多數(shù)疾病無(wú)法徹底治愈，導(dǎo)致當(dāng)治療效果沒有達(dá)到心理預(yù)期時(shí)，患者會(huì)認(rèn)為自身遭受了較大的經(jīng)濟(jì)、健康損失，無(wú)法接受疾病沒有治愈或病情加劇的現(xiàn)實(shí)，并將此歸結(jié)于醫(yī)生救治不當(dāng)，對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生誤解，萌發(fā)傷害醫(yī)護(hù)人員的念頭，為工作場(chǎng)所暴力成因構(gòu)成隱患。

3.2 借鑒羊群理論分析患者暴力慣性的成因 部分媒體在報(bào)道醫(yī)患糾紛時(shí)并沒有深入了解，在不明真相的情況下任意歪曲事件事實(shí)，將責(zé)任與矛盾轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)院及醫(yī)生，致使醫(yī)生被冠以唯利是圖、醫(yī)德低下的貶義標(biāo)簽，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)生社會(huì)聲譽(yù)受損[2]。當(dāng)患者在醫(yī)療過(guò)程中遭遇挫折時(shí)，會(huì)以新聞?shì)浾摓樾袨閷?dǎo)向，通過(guò)暴力行為發(fā)泄內(nèi)心的不滿。此類現(xiàn)象可參照行為經(jīng)濟(jì)學(xué)-助推理論中的羊群理論加以解釋。羊群理論主要指民眾易受外界影響，產(chǎn)生向外界看齊的思想，出現(xiàn)行為與外界接近的從眾行為。研究顯示，當(dāng)某患者運(yùn)用暴力方式在醫(yī)患糾紛中獲得的收益高于依照法律途徑獲得的收益，那么該名患者將優(yōu)先選擇暴力手段[12]。當(dāng)其他患者遭遇醫(yī)患糾紛時(shí)，他們將以此為參照，通過(guò)暴力行為獲得利益。當(dāng)這種行為逐漸形成一種趨勢(shì)時(shí)，施暴者會(huì)認(rèn)為暴力行為以較低的違法成本獲得了較高的收益，進(jìn)而導(dǎo)致法不責(zé)眾心理的形成，暴力慣性隨之產(chǎn)生。

3.3 根據(jù)信息負(fù)擔(dān)理論分析信息不對(duì)稱促使工作場(chǎng)所暴力形成的本質(zhì) 諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者赫伯特·亞歷山大·西蒙認(rèn)為完全信息狀態(tài)與顯示實(shí)際是不相符的，進(jìn)而提出過(guò)量信息將對(duì)注意力帶來(lái)貧乏性影響，即“貧乏注意力”觀點(diǎn)[2]。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)-助推理論認(rèn)為，人們?cè)谟邢薜淖⒁饬ο聼o(wú)法接受環(huán)境中的海量信息。診療流程中，醫(yī)方與患方存在較大的信息不對(duì)稱性，既包含醫(yī)學(xué)信息的不對(duì)稱也包含非醫(yī)學(xué)信息的不對(duì)稱[13]?；挤綄?duì)醫(yī)學(xué)信息是短時(shí)期需求，故無(wú)法投入過(guò)多的精力與時(shí)間，因此對(duì)醫(yī)學(xué)的了解有限，在面對(duì)各類專業(yè)術(shù)語(yǔ)、方案、檢查的選擇時(shí)往往無(wú)所適從。一方面，當(dāng)患者面臨重大醫(yī)療決策選擇時(shí)，認(rèn)知不足將大大延長(zhǎng)了決策時(shí)間。由于診療服務(wù)具有時(shí)效性及高風(fēng)險(xiǎn)特性，遲遲無(wú)法選擇醫(yī)療決策將導(dǎo)致病情處于不可挽回的局面。另一方面，當(dāng)患者面臨諸多方案無(wú)法作出選擇時(shí)，往往會(huì)參考醫(yī)生的診療建議，并將其作為最優(yōu)選擇。但醫(yī)生在診療過(guò)程中占據(jù)信息主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，且醫(yī)生需借助儀器才能了解患者健康狀況，因此在診療過(guò)程中極易產(chǎn)生過(guò)度檢查等需求誘導(dǎo)[14]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不滿情緒，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為暴力行為。

3.4 運(yùn)用啟發(fā)式偏向理論解釋因漏診、誤診引起工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的原因 行為經(jīng)濟(jì)學(xué)-助推理論認(rèn)為，人在面臨決策時(shí)除根據(jù)固定的流程、準(zhǔn)則、制度外，還依賴于經(jīng)驗(yàn)、直覺等并非完全理性的啟發(fā)式方法，在這種方式下，所做出的判斷往往存在偏差，也稱之為啟發(fā)式偏向[15]，其包括代表性偏向、可得性偏向等維度。醫(yī)護(hù)人員大多以自身專業(yè)知識(shí)等理性思維為患者提供醫(yī)療服務(wù)，但疾病具有多樣性與無(wú)法推測(cè)性，因此醫(yī)護(hù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中會(huì)不可避免地出現(xiàn)啟發(fā)式偏向。代表性偏向是指疾病的臨床癥狀具有高度的代表性，但病因不同。診療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員容易采用對(duì)比法將臨床表現(xiàn)高度相近的不同病因的疾病作為同一醫(yī)療事件,如患者以腹痛、尿急、血尿?yàn)橹髟V時(shí)，主診醫(yī)師單純地憑借查體結(jié)果判斷為急性膀胱炎，經(jīng)治療后并未好轉(zhuǎn)，后確診為泌尿系結(jié)石，行碎石術(shù)治療獲得好轉(zhuǎn)?？傻眯云蚴侵赣捎谂R床醫(yī)護(hù)人員的臨床知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)欠缺，通常會(huì)根據(jù)自身熟悉、了解的臨床癥狀進(jìn)行診斷，導(dǎo)致漏診、誤診。這些不好的就診體驗(yàn)會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生技術(shù)的不信任，促使思維與行動(dòng)由理性向非理性轉(zhuǎn)變，從而作出過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)。

4 降低醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暴力的策略分析

4.1 運(yùn)用偏好逆轉(zhuǎn)理論降低健康損失，間接降低工作場(chǎng)所暴力 心理學(xué)家利希滕斯坦認(rèn)為，個(gè)人偏好的選擇過(guò)程與其定價(jià)存在不一致的情況，人們就醫(yī)時(shí)通常以預(yù)期康復(fù)程度和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出為選擇點(diǎn)，大部分情況下，患者更重視疾病療效，這是因?yàn)榧膊?huì)對(duì)健康造成巨大威脅已形成共識(shí)，故第一選擇為療效，醫(yī)療費(fèi)用次之[16]。在這一過(guò)程中存在偏好逆轉(zhuǎn)，即患者在自身健康狀況良好的情況下，通常會(huì)選擇花費(fèi)較少的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)獲得或消除可能存在的健康安全隱患。故建議：(1)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)成立醫(yī)療隊(duì)，巡回入社區(qū)，開展健康咨詢、宣傳、講座，以提高民眾對(duì)健康的認(rèn)知，讓人們?cè)敢庖缘土膬r(jià)格(疾病篩查、健康體檢)獲得更大的健康收益，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻斷疾病進(jìn)展，降低耗損厭惡體驗(yàn)。(2)結(jié)合偏好逆轉(zhuǎn)心理，更改醫(yī)保名稱也會(huì)對(duì)人們的就醫(yī)行為產(chǎn)生影響[15]，譬如將“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”命名為“自由醫(yī)療保險(xiǎn)”，為本年度未使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的個(gè)人提供一定額度的自由醫(yī)?；?，或?qū)⒃撟杂苫饎潛苤辽鐓^(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，根據(jù)人們的健康情況對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眯蔬M(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)，以此提高人們健康水平，從而直接增加民眾健康獲得體驗(yàn)感、減少疾病負(fù)擔(dān)。(3)運(yùn)用偏好逆轉(zhuǎn)理論優(yōu)化醫(yī)患溝通，如告知患者手術(shù)成功率為75%，而不是告知其失敗概率為25%。

4.2 采用對(duì)目前情況的偏誤觀點(diǎn)，呼吁媒體秉承實(shí)事求是的態(tài)度 信息媒體作為公眾獲取訊息的重要途徑之一，其關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暴力的宣傳、報(bào)道將會(huì)影響公眾對(duì)此的認(rèn)知，促使醫(yī)患關(guān)系價(jià)值觀的形成。對(duì)目前情況的偏誤是指民眾通常更加青睞于過(guò)高地評(píng)估當(dāng)前狀況，而過(guò)低地評(píng)估當(dāng)前情況對(duì)未來(lái)造成的嚴(yán)重影響[15]。運(yùn)用這一觀點(diǎn)，提出策略，規(guī)范傳媒行為。目前情況的偏誤致使傳媒常常對(duì)孤立性事件的發(fā)生概率產(chǎn)生過(guò)低的評(píng)估，對(duì)連貫性事件的發(fā)生概率產(chǎn)生過(guò)高的評(píng)估。例如，為博公眾眼球，當(dāng)媒體多次持續(xù)報(bào)道虛假信息，卻沒有受到相應(yīng)處罰的情況下，其就會(huì)認(rèn)為報(bào)道虛假信息受到處罰的概率非常小，在該認(rèn)知的驅(qū)動(dòng)下，媒體會(huì)鋌而走險(xiǎn)，繼續(xù)報(bào)道不實(shí)信息。社會(huì)倡導(dǎo)輿論自由，但并不提倡制造虛假信息，應(yīng)當(dāng)大力整治媒體傳播違背事實(shí)、有失信息公平的現(xiàn)象。此外，行政部門應(yīng)當(dāng)以完善相關(guān)法律政策、法規(guī)制度為管理抓手，以行業(yè)內(nèi)通報(bào)、處以罰金的形式大力打擊為吸引公眾注意力而散布虛假不良醫(yī)患事件的行為，促使媒體傳播社會(huì)正能量，以實(shí)事求是、客觀公正的態(tài)度評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暴力事件。

4.3 利用視域融合理論改善醫(yī)患溝通，降低信息負(fù)擔(dān) 解釋學(xué)專家海德格爾認(rèn)為，醫(yī)患因疾病而彼此聚焦在一起，醫(yī)生以“觀察、循證”的專業(yè)信息行為，在自己視域中逐漸構(gòu)建起對(duì)疾病臨床特征的認(rèn)知；患者以對(duì)疾病的體驗(yàn)、感受來(lái)解釋病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸[16]。由于二者對(duì)于信息的觀察與疾病體驗(yàn)在視域上存在較大差異，故雙方需要從不同層面建立合理溝通，降低視域差異，形成視域融合，即醫(yī)生溝通行為從聚焦疾病向關(guān)注患者的視域轉(zhuǎn)變:醫(yī)生將患者融入自己的視域中進(jìn)行解讀、溝通，通過(guò)認(rèn)真傾聽患者對(duì)自我患病過(guò)程的敘述，并恰當(dāng)?shù)赜枰郧楦行畔⒎答?，讓患者感受到獲得了尊重，通過(guò)雙方信息交換更新了視域；醫(yī)生更新了對(duì)疾病的認(rèn)知，其視域更為廣泛；患者則通過(guò)與醫(yī)生視域融合，對(duì)健康、生命的認(rèn)識(shí)更為理性，以此減少工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

4.4 以心境賬單助推醫(yī)保制度革新 行為經(jīng)濟(jì)學(xué)-助推理論認(rèn)為，人們會(huì)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)行為，在思想意識(shí)中形成多種互斥性很強(qiáng)的心境賬單，并根據(jù)自身生活習(xí)慣，將資金記錄到不同賬單進(jìn)行管理，同時(shí)會(huì)根據(jù)不同心境賬單做出相應(yīng)計(jì)劃[5]。在患病情況下，人們會(huì)根據(jù)疾病對(duì)應(yīng)的心境賬單，確定本次治療費(fèi)用的上下限，當(dāng)實(shí)際費(fèi)用小于心境賬單下限時(shí)，患者會(huì)存在“得利”心理。當(dāng)患者繳納最低醫(yī)療費(fèi)用辦理住院，并隨著多次累積繳費(fèi)高于心境賬單上限時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生痛苦的就醫(yī)體驗(yàn)。故建議在增加報(bào)銷比例的同時(shí)，根據(jù)不同病種制定不同價(jià)格，并一次性向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付該病種對(duì)應(yīng)的費(fèi)用，如疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，在減少患者繳費(fèi)頻次的同時(shí)提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

4.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升診療能力，減少啟發(fā)式偏向 醫(yī)護(hù)人員在診療的全過(guò)程中，通常結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行診斷，故醫(yī)護(hù)人員擁有過(guò)硬的專業(yè)技能十分重要。為避免醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行重要診療決策時(shí)對(duì)經(jīng)驗(yàn)的過(guò)度依賴而導(dǎo)致不合理的啟發(fā)式偏向，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)出臺(tái)相應(yīng)制度加以約束，同時(shí)增加醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、流程、質(zhì)量的培訓(xùn)頻次，以精準(zhǔn)醫(yī)療的管理理念為醫(yī)護(hù)人員打造優(yōu)質(zhì)學(xué)習(xí)、進(jìn)修平臺(tái)。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)規(guī)律對(duì)自身醫(yī)療行為加以審視，確保醫(yī)療服務(wù)流程符合診療指南，降低啟發(fā)式偏向的發(fā)生。此外還應(yīng)減少?gòu)V撒網(wǎng)式的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，避免提供過(guò)度的診療服務(wù)，以提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偏好程度。