廖靜 李紅兵 徐麗婷 梁治剛△(.寶雞高新醫(yī)院藥劑科，陜西 寶雞 703；.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 西安 7000)

PDCA循環(huán)管理法又被稱為戴明環(huán)，其優(yōu)勢在于將醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)存的管理問題，通過小組交流討論的形式，集思廣益下將問題的處理劃分為“計(jì)劃”、“執(zhí)行”、“檢查”與“處理”四大步驟，形成一套可循環(huán)、有條理、計(jì)劃清晰、評(píng)估有針對性的管理機(jī)制[1-2]。衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施已近十年，有效控制了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素濫用的現(xiàn)象，但仍需繼續(xù)改進(jìn)。本院積極響應(yīng)衛(wèi)生部號(hào)召，不斷推進(jìn)藥事管理改革，希望進(jìn)一步優(yōu)化臨床抗菌藥物的專項(xiàng)管理質(zhì)量，于2020年全面啟動(dòng)PDCA循環(huán)管理法，并取得一定成績，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月我院的住院患者100例，基于醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)管理改革時(shí)期差異進(jìn)行分組，將2019年全年50例患者的抗菌藥物使用情況列入對照組，2020年全年50例患者的抗菌藥物使用情況列入實(shí)驗(yàn)組。對照組男25例，女25例；年齡18～76歲，平均(53.91±8.86)歲；病種：腦部疾病7例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，消化系統(tǒng)疾病12例，骨骼疾病7例，其他臟器疾病13例。實(shí)驗(yàn)組男24例，女26例；年齡18～78歲，平均(54.27±9.01)歲；病種：腦部疾病6例，呼吸系統(tǒng)疾病13例，消化系統(tǒng)疾病11例，骨骼疾病8例，其他臟器疾病12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病案資料保存完整；接受系統(tǒng)治療；參與藥學(xué)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)；符合研究時(shí)限設(shè)定范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：未成年；認(rèn)知障礙；妊娠、哺乳期女性。兩組一般差異資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組基于本單位《抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)章制度》等標(biāo)準(zhǔn)文件，進(jìn)行常規(guī)管理，每周人工抽檢處方進(jìn)行評(píng)審。實(shí)驗(yàn)組開展抗菌藥物PDCA專項(xiàng)管理：(1)計(jì)劃：未開展抗菌藥物PDCA專項(xiàng)管理時(shí)臨床抗菌藥物的使用強(qiáng)度(DDD)、人均費(fèi)用偏高，藥敏分析率、處方合格率、藥學(xué)服務(wù)滿意度偏低，因此計(jì)劃用1年時(shí)間盡可能改善上述指標(biāo)，要求其中至少80%的指標(biāo)改善率超10%。(2)執(zhí)行：①原因分析：A.醫(yī)師因素：臨床醫(yī)師的藥學(xué)水平不夠，微生物送檢意識(shí)不強(qiáng)，且送檢結(jié)果的解讀能力偏低；開具處方時(shí)未能充分考慮抗菌藥物的DDD，隨意擴(kuò)大抗菌藥物的適應(yīng)癥等；B.藥師因素：藥師干預(yù)的藥學(xué)服務(wù)開展不夠深入，對患者的合理用藥宣教不足，且不重視藥學(xué)培訓(xùn)，與臨床醫(yī)護(hù)的業(yè)務(wù)溝通不夠緊密；C.患者因素：受社會(huì)上不實(shí)信息的誘導(dǎo)，偏聽偏信某類抗菌藥物對治療自身疾病有“特效”，要求醫(yī)師開具此藥并加大劑量，甚至不停勸導(dǎo)、以投訴脅迫醫(yī)師，若醫(yī)師思想政治覺悟不夠，將導(dǎo)致臨床不合理用藥事件的發(fā)生；D.行政管理因素：院方未能構(gòu)建抗菌藥物合理使用監(jiān)督機(jī)制，院內(nèi)藥學(xué)管理制度老舊，績效激勵(lì)針對性不強(qiáng)；未能為醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)培訓(xùn)搭建新平臺(tái)；E.信息化因素：未能建立健全信息化藥事管理平臺(tái)，日常處方評(píng)審周期長，全面性不夠，缺乏對不合理處方的實(shí)時(shí)攔截。②對策：A.加大培訓(xùn)：第一，醫(yī)院方面牽頭，為內(nèi)部藥師、醫(yī)師等崗位提供系統(tǒng)的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，遵循“請進(jìn)來”與“走出去”的培訓(xùn)原則，邀請外界權(quán)威培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)或兄弟單位的藥學(xué)專家蒞臨本院指導(dǎo)工作、開設(shè)培訓(xùn)講座；并為本院藥師、醫(yī)師骨干提供外派進(jìn)修的繼續(xù)教育機(jī)會(huì)；第二，藥學(xué)部門承擔(dān)對臨床醫(yī)護(hù)的日常培訓(xùn)責(zé)任，加大業(yè)務(wù)溝通，提升一線醫(yī)務(wù)工作者抗菌藥物規(guī)范使用的意識(shí)與能力；第三，以藥師為主導(dǎo)，集合患者主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，為患者提供多元化的藥學(xué)服務(wù)，糾正患者不科學(xué)的用藥認(rèn)識(shí)；組建一支藥學(xué)宣教公益小組，定期前往社區(qū)或用人單位，免費(fèi)為群眾提供合理使用抗菌藥物的宣教服務(wù)；鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在日常上網(wǎng)時(shí)，關(guān)注網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)有關(guān)抗菌藥物使用的指導(dǎo)帖子，針對不實(shí)信息，在評(píng)論區(qū)追加糾正內(nèi)容。B.完善管理：院方組建一支由分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)，各科室負(fù)責(zé)人加入的抗菌藥物合理使用監(jiān)督小組，優(yōu)化院內(nèi)《抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)章制度》等制度文件，完善配套的績效考評(píng)體系，負(fù)責(zé)各科室抗菌藥物使用情況的監(jiān)督管理，并承擔(dān)被監(jiān)督者藥事管理方面的績效考評(píng)責(zé)任；建立雙向反饋機(jī)制，傾聽下級(jí)被管理者的意見與建議，不斷完善管理內(nèi)容。C.加強(qiáng)信息化建設(shè)：請權(quán)威信息化團(tuán)隊(duì)幫助本院搭建藥事管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，全面推廣電子處方，改革線上處方評(píng)審機(jī)制，遵循自動(dòng)化與人工結(jié)合的評(píng)審特性；如遇不合理處方，電子評(píng)審系統(tǒng)啟動(dòng)攔截機(jī)制，由藥師審核，無誤則通行，并全程啟用電子評(píng)審系統(tǒng)的人工智能學(xué)習(xí)功能，提升系統(tǒng)識(shí)別不合理處方的智能性與準(zhǔn)確性；有誤則立刻聯(lián)系處方開具醫(yī)師，尋求解決辦法。(3)檢查：藥敏分析率、處方合格率、藥學(xué)服務(wù)滿意度增幅均>10%，DDD、人均費(fèi)用降幅均>10%，認(rèn)為PDCA管理取得成功。(4)處理：PDCA循環(huán)管理取得成功，未遺留問題，證實(shí)執(zhí)行階段抗菌藥物的專項(xiàng)管理問題分析準(zhǔn)確、對策可行，未來繼續(xù)執(zhí)行并完善細(xì)節(jié)，如提升信息平臺(tái)數(shù)據(jù)安全性、加大藥事管理人才的引進(jìn)工作、成立藥學(xué)服務(wù)專屬窗口等；同時(shí)，下一階段的循環(huán)管理目標(biāo)可略作提升，如“要求觀察指標(biāo)中至少80%的指標(biāo)改善率超20%”。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組不同時(shí)期下的抗菌藥物藥敏分析率、處方合格率[3]、DDD、人均費(fèi)用、藥學(xué)服務(wù)滿意度(采用本院自擬藥學(xué)服務(wù)滿意度問卷，總分100分，≥70分為合格，評(píng)滿意)。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物藥敏分析率74.00%(37/50)、處方合格率100%(50/50)、藥學(xué)服務(wù)滿意度100%(50/50)，均高于對照組的60.00%(26/50)、78.00%(39/50)、82.00%(41/50)(χ2=5.191、12.360、7.814，P<0.05)；DDD(37.48±4.19)mg、人均費(fèi)用(204.68±13.85)元，均低于對照組的(52.05±6.21)mg、(352.57±18.93)元(t=13.753、44.584，P<0.05)。

3 討 論

PDCA循環(huán)管理模式經(jīng)歷數(shù)十年發(fā)展，理念已十分成熟，能夠適應(yīng)不同行業(yè)下的不同管理對象[4]。P、D、C、A分別指代“計(jì)劃”、“執(zhí)行”、“檢查”與“處理”四個(gè)管理環(huán)節(jié)，前期將管理問題拆解為數(shù)個(gè)相關(guān)性高的小問題，有利于逐條糾正管理中存在的不足，最終解決大的管理問題[5]。執(zhí)行階段首先需要明確問題存在的原因，這樣才能夠在后續(xù)的對策提出階段有的放矢[6]。本院認(rèn)為導(dǎo)致醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)管理水平低下的因素可概括為醫(yī)師層面、藥師層面、患者層面、行政管理層面與信息化層面；并基于此提出應(yīng)對措施，即加強(qiáng)對醫(yī)師、藥師、患者乃至全社會(huì)的抗菌藥物安全使用宣教，以提升醫(yī)師合理用藥水平與規(guī)范處方開具的意識(shí)、加快以藥師干預(yù)為主導(dǎo)的全新藥學(xué)服務(wù)模式落地、提升患者用藥依從性、改善社會(huì)合理用藥認(rèn)知，為臨床抗菌藥物的合理使用創(chuàng)建理想大環(huán)境。另外，藥事管理工作的科學(xué)落實(shí)，需要配套的監(jiān)督機(jī)制同步運(yùn)行，院方成立專屬管理組織，做到專人專管，并輔以績效激勵(lì)，可有效提升醫(yī)務(wù)人員依從藥事管理的執(zhí)行力與積極性，避免“陽奉陰違”、“上有政策下有對策”的敷衍行為出現(xiàn)[7]。最后，加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立健全電子處方評(píng)審系統(tǒng)，借助大數(shù)據(jù)平臺(tái)自動(dòng)化管理的優(yōu)勢，改善醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)整體質(zhì)量與效率，使不合理處方得到及時(shí)干預(yù)，降低臨床不合理用藥情況[8]。正是在PDCA法的針對性管理之下，醫(yī)院抗菌藥物的規(guī)范使用情況得到顯著改善。

本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物藥敏分析率、處方合格率及藥學(xué)服務(wù)滿意度高于對照組，DDD、人均費(fèi)用低于對照組(P<0.05)，證實(shí)PDCA法可有效緩解臨床抗菌藥物欠合理使用的現(xiàn)狀，認(rèn)為該管理理念值得關(guān)注與廣泛推廣。

綜上所述，以PDCA循環(huán)管理法為主要管理途經(jīng)，開展醫(yī)院抗菌藥物的專項(xiàng)管理，能夠有效促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的藥敏分析率、處方合格率及藥學(xué)服務(wù)滿意度提升，改善目前居高的DDD與人均藥品費(fèi)用問題。