羅劉軍 陳 蘭 梁瀟月 何 鑫

1.南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022；2.南寧市興寧區(qū)三塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣西 南寧 530024

中醫(yī)關(guān)于眩暈病的記載和認(rèn)識最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其稱之為“眩冒”“眩”，經(jīng)過歷代醫(yī)家努力和探索研究，對眩暈病的認(rèn)識不斷加深，各個(gè)醫(yī)家基于不同的病機(jī)理論認(rèn)識探究眩暈病的防治，并取得了一定的成果。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中眩暈僅僅只是一個(gè)癥的表現(xiàn)，其常見于耳源性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及眼部疾病等系統(tǒng)疾病，在臨床上如梅尼埃病、椎-基底動脈供血不足、良性陣發(fā)性位置性眩暈等疾病主要臨床表現(xiàn)往往為眩暈，故眩暈為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多疾病共同臨床表現(xiàn)之一。在臨床治療效果上單一的西藥治療往往難以獲得滿意療效，臨床實(shí)踐表明，以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，遣藥組方治療眩暈多能取得較好的臨床效果，與單一的西醫(yī)治療比較，中醫(yī)治療眩暈具有能很好地改善眩暈癥狀、不良反應(yīng)較少、治療方法和手段多樣等諸多優(yōu)勢[1-2]。歷代醫(yī)家對眩暈的認(rèn)識各有發(fā)揮，其中張錫純所提出的胸中“大氣”理論在防治心血管疾病方面取得效果頗佳，故本文以張錫純“大氣”理論為基礎(chǔ)，以闡述眩暈的病因病機(jī)及防治策略，以期拓寬臨床診治眩暈的思路。

1 “大氣”理論的歷史流源、分布及功用

“大氣”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五色》中有“大氣入于臟腑者，不病而卒死”的記載，張錫純認(rèn)為此“大氣”即乃“胸中大氣”，然而亦有認(rèn)為此“大氣”為邪氣者?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行榮衛(wèi)之道，其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入?！惫蕪堝a純結(jié)合既往理論認(rèn)識及自身多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為胸中大氣可為人體之宗氣。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中及張錫純之前醫(yī)家并未系統(tǒng)闡述“胸中大氣”來源、分布及功用，至張錫純通過系統(tǒng)研究明確提出“胸中大氣”理論及“胸中大氣”來源、分布及功用，其認(rèn)為胎兒在未出生之時(shí)，并無胸中大氣，需待下焦的元?dú)庵饾u充沛，然后在胎兒娩出后經(jīng)由肺的呼吸而吸入自然界清氣，并依賴后天水谷之氣充養(yǎng)而成，故可知“胸中大氣”的生成源于先天元?dú)?，并且依靠后天水谷精微之氣和自然界吸入之清氣的不斷充養(yǎng)[3]。同時(shí)關(guān)于“大氣”部位，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》張錫純有相關(guān)論述，認(rèn)為大氣“績貯于膺胸空曠之府”“以胸中之地為宅窟者也”。從以上論述表明，張氏認(rèn)為大氣的主要分布部位為胸中。同時(shí)還從《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪客》中相關(guān)記載可推測得知，大氣所在部位不但“積于胸中，出于喉嚨”，還通于溪谷之會，上走息道，下注氣街，并沿下焦運(yùn)行于臍下丹田，其可以往全身多處[3]。關(guān)于“胸中大氣”功用，張錫純在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及諸醫(yī)家認(rèn)識基礎(chǔ)上并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為“胸中大氣”主要有以下功用[3-4]：一者其可以司呼吸和貫注心脈以助心行血；其二“胸中大氣”為后天諸氣和全身血脈之綱領(lǐng)；其三“胸中大氣”具有撐持全身、振奮精神作用；又張錫純認(rèn)為：“胸中大氣，原為后天生命之宗主，以代先天元?dú)庥檬?，故能斡旋全身，統(tǒng)攝三焦氣化”，故“胸中大氣”功用四為可統(tǒng)攝人身三焦之氣化；其五“胸中大氣”能入下焦以滋養(yǎng)先天元?dú)狻?/p>

2 胸中“大氣”與腦的聯(lián)系

“大氣”所聚集部位主要在胸中，其可灌注心脈，以助心行血，并隨血液運(yùn)行，血與氣并行至腦及全身，其中張錫純認(rèn)為“心與腦相通”，其中心與腦在結(jié)構(gòu)上相連及有共同的物質(zhì)基礎(chǔ)，故心之所行氣血必上注于腦，以養(yǎng)腦髓神經(jīng)，而心之所行氣就包括“大氣”，故“大氣”借助于心行氣血之功能，上行而至腦。從功用上看，腦為“元神”之府，為人之生命活動的主宰，主司人精神意識、思維及情志活動?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》記載：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也。識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也?！蹦X之上述功能正常發(fā)揮，其物質(zhì)基礎(chǔ)在于氣與血，而其中的氣，主要為“胸中大氣”，若腦失氣血所養(yǎng)，則腦功能將會失常，故腦主神明功用正常發(fā)揮，皆賴氣所養(yǎng)。

3 從“大氣”理論認(rèn)識眩暈發(fā)病的病因病機(jī)

在張錫純的著作中雖未對眩暈的證治作出相關(guān)系統(tǒng)的論述，但在諸多的方論中可以窺見其對眩暈的病因病機(jī)及診治有較為深刻的認(rèn)識和獨(dú)到的見解，如在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中有論述鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、加味補(bǔ)血湯等皆可以用于治療頭目眩暈之癥，其證或因上盛下虛而眩暈，或因氣血不足致眩暈。而本節(jié)重點(diǎn)將從胸中大氣理論來闡述眩暈發(fā)病的病因病機(jī)。

3.1 “大氣”虛損為眩暈發(fā)病之基礎(chǔ) 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·口問》中有曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！逼渲小皻狻?，張錫純即認(rèn)為是胸中大氣，因大氣聚于胸中，氣的運(yùn)動方式無外乎升降出入，其上可入于腦，攜血以養(yǎng)腦髓，腦髓得養(yǎng)，故耳目聰明，反應(yīng)靈敏。若因先天稟賦不足、后天調(diào)攝失宜及久病之人皆可出現(xiàn)胸中大氣虛損，大氣既不足，故氣無以向上運(yùn)行，以達(dá)腦髓，氣血無以供養(yǎng)大腦，腦髓失養(yǎng)易出現(xiàn)頭暈、目眩之癥，正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所述：“因上氣不足，血之隨氣而注于腦者必少，而腦為之不滿，其腦中貧血可知。且因上氣不足，不能斡旋其神經(jīng)，血之注于腦者少，無以養(yǎng)其神經(jīng)，于是耳鳴、頭傾、目眩，其人可忽至昏撲可知?！睆默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識看，“胸中大氣”可認(rèn)為是人體心肺運(yùn)行血液、進(jìn)行氣體交換及促進(jìn)能量與物質(zhì)轉(zhuǎn)化的動力，當(dāng)各種心肺疾病和影響血液動力及血液流變等因素出現(xiàn)就會導(dǎo)致心肺運(yùn)行氣血及進(jìn)行氣體交換功能下降，那么就會出現(xiàn)血流動力學(xué)及血液流變學(xué)的改變，致使輸送至全身各個(gè)器官的血氧含量及營養(yǎng)物質(zhì)減少，勢必會影響各個(gè)器官的能量及物質(zhì)代謝。而大腦是一個(gè)幾乎沒有能量儲備功能的器官，且腦組織耗氧量大，約占全身耗氧量的20%～30%[5]，故其對缺氧、缺血十分敏感。因此，對于心肺功能較差者，臨床往往可見頭暈、目眩等表現(xiàn)，故對于心肺病變亦可以根據(jù)該理論進(jìn)行治療，并取得較好臨床療效。綜上可知，“胸中大氣”虛損是導(dǎo)致眩暈的發(fā)病的病機(jī)基礎(chǔ)。

3.2 “大氣”虛則痰濕、瘀血、熱毒為患，其為發(fā)病關(guān)鍵 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“夫均是氣也，至胸中之氣，獨(dú)名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)?！庇衷唬骸笆谴髿獠坏珵橹T氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)矣?！庇梢陨峡芍按髿狻痹谌梭w諸氣及人身血脈中的重要作用。張錫純認(rèn)為“胸中大氣，即上焦陽氣”，故大氣虛則上焦陽氣即不足，陽氣虛則溫煦、氣化及防御等諸多功能減弱，上焦又為心肺之處，心肺之陽氣虛，則肺之宣發(fā)肅降功能異常，水液輸布障礙，水液停聚，易釀生痰濕，進(jìn)一步阻礙陽氣升發(fā)，清陽不能上升達(dá)于腦竅，腦竅失養(yǎng)，故頭目昏花。再者，大氣虛則影響肺朝百脈及心主血脈之功能，心肺陽氣虛損，不能有效地促進(jìn)血液氣體交換及推動血液運(yùn)行全身，易致血液運(yùn)行緩慢或瘀滯，從而使重要臟器養(yǎng)分供給不足，即大氣虛則無以挾血以養(yǎng)腦髓，故而出現(xiàn)眩暈。而熱毒，可因痰濕蘊(yùn)久化熱所致，熱毒結(jié)于內(nèi)，可耗傷人體之氣，亦使胸中“大氣”不足，腦髓失養(yǎng)而發(fā)眩暈。另，“毒”可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從微觀角度認(rèn)為其是在疾病發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的各種有害因子如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素1-β、內(nèi)毒素等，在眩暈發(fā)病中其可促進(jìn)疾病發(fā)展，加重病變過程。因此，研究者通過運(yùn)用中醫(yī)藥針對炎性因子進(jìn)行相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)中藥可有效減少炎性反應(yīng)，改善腦缺血性眩暈[6]。同時(shí)痰濕、瘀血、熱毒可相互為患，痰濕內(nèi)阻，進(jìn)一步使大氣運(yùn)動受阻，影響氣的推動，氣行則血行，氣虛則血行受阻，易停滯為瘀；瘀血日久停滯，阻礙津液的輸布，可停聚釀痰成濕，痰濕瘀血可蘊(yùn)而化熱，熱毒煎熬津液，可成痰邪，如此循環(huán)往復(fù)，則痰濕、瘀血、熱毒之邪焦灼纏綿，難以化解，腦髓無以得養(yǎng)，故眩暈時(shí)作。

綜上，“大氣”虛損為眩暈發(fā)病的病理基礎(chǔ)，“大氣”虛損繼而釀生痰濕瘀血，其為眩暈發(fā)病的關(guān)鍵。故其治療當(dāng)著眼于“大氣”，以培補(bǔ)“胸中大氣”為根本治則，同時(shí)兼顧祛除痰濕、瘀血、熱毒諸邪，則“大氣”可復(fù)，腦髓得養(yǎng)，眩暈之癥可除。

4 基于“大氣”理論的眩暈防治策略

人身胸中大氣之生發(fā)、培養(yǎng)及所處在何？張錫純在其論著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有明確回答，其曰：“是大氣者，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也?！惫恃炓虼髿馓摀p所致者，其首要當(dāng)以直接補(bǔ)益虛損之大氣，并以健運(yùn)中焦脾胃為輔，兼以祛除痰濕瘀血諸邪，下面將詳細(xì)闡述以上治療要點(diǎn)。

4.1 直補(bǔ)虛損之“大氣”，以救急 大氣既損，故當(dāng)以補(bǔ)益大氣為首要治則，因此在組方遣藥時(shí)當(dāng)直接選取具有填補(bǔ)胸中之大氣藥物，以救急，中藥如黃芪之類，在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“黃芪，主補(bǔ)虛”，其補(bǔ)氣之功最佳，推而言之其可以補(bǔ)氣，同時(shí)兼有提升胸中之氣作用。胸中大氣得以直接通過藥物相助以補(bǔ)充和提升，則可以有效的攜血以上升至腦髓，腦作為精明之府，腦髓得養(yǎng)，勢必頭暈、目眩之癥皆可以消除，耳目聰明，反應(yīng)靈敏，思維清晰，正如張錫純所指出：《素問·脈要精微論》曰：“‘頭者，精明之府?！蝾^之中心點(diǎn)在腦，頭為精明之府，即腦為精明之府矣。既曰精明，豈有不能思之理?！爆F(xiàn)代研究[7]表明黃芪中的有效成分黃芪皂苷可實(shí)現(xiàn)減輕缺血缺氧對神經(jīng)細(xì)胞造成的損傷，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抗氧化、抗細(xì)胞衰老及改善記憶力等多種作用。另外，臨床實(shí)踐中，在直接補(bǔ)益大氣之時(shí)，還當(dāng)防大氣之渙散不聚，注意培補(bǔ)氣之根本，其藥可選酒萸肉、人參等以收斂元?dú)?、培氣之根。綜上所述，凡病機(jī)以人體大氣虛損為主因?qū)е碌难灒谥委熢瓌t上首先應(yīng)直接補(bǔ)益胸中大氣，在中藥諸多藥物的選擇上首當(dāng)推選黃芪，該藥物在治療眩暈病證上其既可以發(fā)揮固本效果，又兼有救急之作用。

4.2 培補(bǔ)后天脾胃，以資胸中大氣 脾胃者，為后天之本，人之氣血生化之源，主運(yùn)化水谷。張錫純指出：“是大氣者，……以水谷之氣為養(yǎng)料?！惫市刂写髿獠蛔?，除了通過直接使用中藥補(bǔ)益胸中大氣外，還應(yīng)當(dāng)培補(bǔ)后天脾胃，脾胃健運(yùn)則能有效的運(yùn)化水谷，使其能化生水谷精微之氣，從而使胸中大氣源源不斷得到充養(yǎng)。另外，血液發(fā)揮著濡養(yǎng)腦髓及全身各個(gè)臟器的重要作用，而脾胃為血液生化之源，脾胃運(yùn)化功能正常，水谷化生的精微物質(zhì)可以為血液生成提供原料。假使脾胃運(yùn)化失司，一則水谷無以化生水谷精微之氣補(bǔ)養(yǎng)胸中大氣，二是無以為血液生成提供原料，同時(shí)日久還會釀痰生濕，導(dǎo)致清氣不升，濁氣不降，濁邪上攻則產(chǎn)生頭暈、昏蒙等一系列不適癥狀。故在治療大氣虛損證時(shí)當(dāng)重視培補(bǔ)后天脾胃，以使胸中大氣得以持續(xù)充養(yǎng)而不使出現(xiàn)乏竭；血液可以得到水谷精微資助，使新血不斷生成，致使氣血俱旺，腦髓及全身其他各個(gè)臟器得以供養(yǎng)，必然運(yùn)行正常，精充神旺，正氣自生，而邪不可干。故可認(rèn)為脾胃為大氣后天生化之源[8]。在中藥選擇上當(dāng)選白術(shù)之類，白術(shù)其功擅健脾胃，張錫純謂：“為其具土德之全，為后天資生之要藥，故能于金、木、水、火四臟，皆能有所補(bǔ)益也?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中將其列為上品，白術(shù)“主風(fēng)寒濕痹死肌，痙疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。久服，輕身延年”，相關(guān)研究[9]表明白術(shù)能很好地調(diào)節(jié)胃腸蠕動，具有修復(fù)腸道粘膜損傷及改善炎性病變作用。

4.3 祛痰濕、瘀血、熱毒諸邪，以暢大氣通行之道 痰濕作眩者，歷代醫(yī)家早有論述，早在張仲景就認(rèn)識到痰飲可引起眩暈，并擬以澤瀉湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯等方藥，而朱丹溪明確強(qiáng)調(diào)“無痰不作眩”之說，治眩當(dāng)重在治痰。而基于本研究，痰濕瘀血即為大氣虛損病理變化過程中的產(chǎn)物，同時(shí)又可轉(zhuǎn)為致病因素，且三者之間會相互影響，互為因果，在疾病發(fā)病過程中為病理關(guān)鍵，故而在防治因大氣虛損導(dǎo)致的眩暈時(shí)，亦當(dāng)重視祛除痰濕、瘀血之邪。痰濕、瘀血之邪在人體日久必將阻礙大氣通行之道路，致使大氣運(yùn)行受阻礙，若上升受阻，氣血精微難以上達(dá)腦髓，無以為腦髓提供充足營養(yǎng)，其將會影響腦主神明之功能，也會出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５劝Y狀；痰濕、瘀血之邪蘊(yùn)于體內(nèi)，大氣上升過程中勢必挾痰濕瘀血之邪上升，痰濕、瘀血阻于腦絡(luò)，致使局部腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致能量代謝障礙，輕則出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、肢體麻木即為眩暈之病，重者出現(xiàn)昏聵、言語不利、肢體偏癱等癥，即所謂中風(fēng)。熱毒之邪多乃痰濕、瘀血蘊(yùn)久所致，故在疾病發(fā)展過程中，當(dāng)及早干預(yù)，以防痰濕、瘀血釀成熱毒之邪。綜上表明，痰濕、瘀血、熱毒雖然為眩暈病之標(biāo)，但在眩暈整個(gè)發(fā)病過程中為關(guān)鍵一環(huán)，故治療上當(dāng)化痰祛濕、活血通絡(luò)，若兼有熱毒者，清熱解毒，以使道路通暢，大氣通達(dá)自由，腦髓得以充養(yǎng)。有研究者[10-12]以痰瘀或痰瘀兼熱毒立論來治療眩暈，并取得較好臨床療效。在藥物選擇方面，根據(jù)歷代醫(yī)家及張錫純用藥經(jīng)驗(yàn)，可選半夏、陳皮等以化痰祛濕，用丹參、乳香、沒藥等以活血化瘀通絡(luò)，痰濕、瘀血既祛，大氣上升無阻。

5 張錫純治療大氣虛損所致眩暈的代表方藥分析

若論及大氣虛損所致眩暈當(dāng)用何方藥，當(dāng)屬張錫純根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)所擬之加味補(bǔ)血湯，該方由黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、鹿角膠、丹參、乳香、沒藥及甘松組成，其治療為腦中血過少，無以養(yǎng)其腦神經(jīng)之腦貧血所致眩暈癥。加味補(bǔ)血湯基于補(bǔ)血湯加以發(fā)揮所擬得，該方以黃芪為君，直補(bǔ)胸中大氣；當(dāng)歸為臣以補(bǔ)血；龍眼肉助當(dāng)歸以生血補(bǔ)血；同時(shí)因腦髓缺乏血液供養(yǎng)，腦髓必然受損，故以鹿角膠以補(bǔ)腦髓；大氣虛者無以推動血液運(yùn)行，而血行瘀滯，故用丹參、乳香、沒藥活血通瘀滯，道路既通，大氣運(yùn)行自然通暢；甘松為引，引諸藥達(dá)病所。然而前有論及大氣虛損可以釀生痰濕，其亦為眩暈之害，故而筆者認(rèn)為在臨床實(shí)踐中可以適當(dāng)酌情加以健運(yùn)脾胃之藥物，如白術(shù)、半夏及陳皮等，以化痰濕，助脾胃運(yùn)化，以生氣血，使大氣得以供養(yǎng)不絕，如此治療大氣虛損之眩暈則屬標(biāo)本兼顧，即治大氣之本，又祛痰濕、瘀血之標(biāo)。

綜上可知，大氣為維持人體生命活動的重要物質(zhì)組成部分，其向上運(yùn)動，可以攜血以上腦而營養(yǎng)腦髓神經(jīng)，為人體大腦代謝提供必需的物質(zhì)，故為腦主神明的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。當(dāng)大氣虛損，氣推動乏力，氣化功能失司，則痰濕內(nèi)生，氣虛推動無力，血液瘀滯，痰濕瘀血由內(nèi)而生，阻滯大氣及血液運(yùn)行之道路，使清氣不升，濁邪上逆，腦髓神經(jīng)失氣血所養(yǎng)，故而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒅w麻木等癥，其病理基礎(chǔ)在于大氣虛損，病理關(guān)鍵在于痰濕、瘀血及熱毒之邪，且三者相互影響。因此，其治療當(dāng)著眼于病機(jī)基礎(chǔ)，以補(bǔ)益虛損之大氣為本，以祛痰濕、瘀血及熱毒之邪為治其病之標(biāo)，并補(bǔ)益后天脾胃以助氣血之生化，故而大氣得以恢復(fù)，生機(jī)不息。在臨證實(shí)踐中，根據(jù)大氣虛損致眩暈的病機(jī)理論，可以選擇加味四物湯為基礎(chǔ)，對其進(jìn)行靈活加減化裁，必將會取得良好的臨床療效。