陳心怡，謝菡，葛衛(wèi)紅，李歆（1.南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院，南京 10008；.南京醫(yī)科大學藥學院，南京 11166；.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 10008）

目前，我國社會已逐步邁入老齡化，老年人口增多帶來了一系列醫(yī)療衛(wèi)生問題，例如我國慢性病患者人數(shù)逐年增多等。為了合理分配、利用較為緊缺的醫(yī)療資源，形成“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局，對患者就醫(yī)進行統(tǒng)籌安排就顯得十分重要，此外藥學服務也需納入統(tǒng)籌安排。近年來，在醫(yī)聯(lián)體及連續(xù)性醫(yī)療服務體系發(fā)展的基礎上，藥學工作者越來越注重為患者提供全方位、全周期的連續(xù)性藥學服務以提升和改善患者的生活質(zhì)量。實踐及研究證明，構建醫(yī)聯(lián)體組織體系，推動分級診療的實施、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉是解決醫(yī)療資源分配不均的重要途徑，而實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的連續(xù)性藥學服務，能夠提升基層醫(yī)療機構的合理用藥水平，減少藥學服務的斷裂及藥物相關問題的發(fā)生[1—2]。因此，本文采用文獻研究法，梳理了國內(nèi)外連續(xù)性藥學服務的相關文獻，對連續(xù)性藥學服務的概念、重要性、維度和評價指標、國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀等進行綜述，旨在為我國連續(xù)性藥學服務模式的研究與發(fā)展提供理論基礎和科學依據(jù)。

1 連續(xù)性藥學服務概念

20世紀60年代，F(xiàn)olsom Report基于國外家庭醫(yī)生模式提出衛(wèi)生服務連續(xù)性概念，其是指衛(wèi)生服務利用者能最大限度地享受同一衛(wèi)生服務提供者提供的服務[3]。國內(nèi)學者基于我國衛(wèi)生服務體系特點將連續(xù)性衛(wèi)生服務定義為：“在具備良好的服務協(xié)調(diào)性下，通過建立并完善健康檔案、實現(xiàn)信息共享、雙向轉(zhuǎn)診等，為衛(wèi)生服務利用者提供連續(xù)的、無縫隙的、不重復的衛(wèi)生服務”[4]。藥學服務是醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要組成部分。連續(xù)性藥學服務是以患者為中心，多圍繞“疾病周期”和“生命周期”兩個周期[5]，使患者在服務時間、服務地點、服務提供者等方面獲得不間斷的全程藥學服務[6]，其注重構建和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關系，在不同醫(yī)療機構之間形成信息互通的局面[7]。將連續(xù)性概念引入藥學服務領域旨在提升藥學服務質(zhì)量，減少因患者轉(zhuǎn)診等藥學服務不連續(xù)而產(chǎn)生的藥物相關問題。

2 連續(xù)性藥學服務的重要性

“碎片化”“斷裂式”的藥學服務會造成藥物相關問題突出、醫(yī)療費用增加等不良結局。有研究發(fā)現(xiàn)，由于患者在發(fā)生治療轉(zhuǎn)換過程中醫(yī)療機構間或衛(wèi)生服務提供者間的交接不充分、不連續(xù)而導致新醫(yī)囑發(fā)生用藥差錯的概率大于40%[8]。國外學者將“連續(xù)性”引入藥學服務領域后也開展了一系列實證研究，發(fā)現(xiàn)由藥師主導的連續(xù)性藥學服務可以彌補患者藥物治療中服務的“斷裂”情況，提高患者藥物治療的效果及用藥依從性，降低藥物相關的安全和經(jīng)濟風險[9]。近10多年來，國家衛(wèi)生行政部門頒發(fā)了一系列藥事管理相關的政策法規(guī)，均明確指出應建立以患者為中心的藥學服務管理工作模式。連續(xù)性藥學服務注重圍繞患者提供全周期的優(yōu)質(zhì)藥學服務，減少因服務銜接不充分而導致的藥物不良反應發(fā)生，提升藥物治療效果及患者滿意度，凸顯“以患者為中心”的藥學服務理念。

3 連續(xù)性藥學服務的維度和評價指標

藥學服務作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要組成部分，其連續(xù)性的維度和評價指標大多以醫(yī)療衛(wèi)生服務連續(xù)性的維度和評價指標作為重要參考。根據(jù)不同的研究目的和服務環(huán)境，各個研究者對連續(xù)性維度的劃分也不盡相同。國外學者Curtis等[10]認為醫(yī)療服務連續(xù)性應該包括多學科的連續(xù)、信息的連續(xù)和患者-醫(yī)生人際關系的連續(xù)3個維度。其他學者又在此基礎上補充了管理、時間和地理上的連續(xù)性[11-13]。國內(nèi)學者則認為連續(xù)性的維度應該包括學科連續(xù)、機構連續(xù)、人際關系連續(xù)及信息層面連續(xù)4個方面[14]?？偟膩碚f，藥學服務連續(xù)性的維度涉及的類型主要有：信息連續(xù)、管理連續(xù)、關系連續(xù)、地理連續(xù)、機構連續(xù)和學科連續(xù)。

信息連續(xù)是指衛(wèi)生服務提供者為患者建立正式的信息記錄，以維持二者持久的關系；管理連續(xù)是指衛(wèi)生服務提供者將管理保健計劃分享給患者且負責后期的跟進和協(xié)調(diào)；關系連續(xù)又稱人際連續(xù)，是指衛(wèi)生服務提供者與患者在信任和互惠的基礎上建立一種持續(xù)的關系，基于此，衛(wèi)生服務提供者能夠了解到基本信息中不會記錄到的患者偏好和所處生活環(huán)境等信息；地理連續(xù)是指患者能夠盡可能地在固定的就醫(yī)地點和固定的衛(wèi)生服務提供者處接受衛(wèi)生服務；機構連續(xù)是指患者在不同的醫(yī)療機構之間能夠接受連續(xù)的就診服務和持續(xù)的、不重復的醫(yī)療服務；學科連續(xù)主要指藥師能夠與團隊中其他學科成員分享和討論患者情況，協(xié)作解決患者的用藥問題[15]。各個維度雖然從不同角度出發(fā)，但都是相互聯(lián)系的，優(yōu)質(zhì)的連續(xù)性藥學服務需要對以上各個維度進行綜合考量。

基于以上各個維度，學者們制定了基于患者和基于衛(wèi)生服務提供者兩個角度的評價藥學服務連續(xù)性的評價指標。基于患者角度的藥學服務連續(xù)性評價指標有：基礎連續(xù)性服務指數(shù)（fundamental continuity of care index，F(xiàn)CCI）、臨床醫(yī)生指數(shù)（clinician index，CI）、赫芬達爾指數(shù)（Herfindahl index）、K指數(shù)（K index）、再次改良的連續(xù)性指數(shù)（modified modified continuity index，MMCI）等?；谛l(wèi)生服務提供者角度的藥學服務連續(xù)性評價指標有：衛(wèi)生服務提供者的連續(xù)性指標（provider continuity index，PCI）[16-18]。在國外完善的家庭醫(yī)生制度基礎上，現(xiàn)使用的大部分評價指標的測量效果較好，但不能完全用于評價我國基層藥學服務的連續(xù)性。因此，參考國外醫(yī)療衛(wèi)生服務連續(xù)性評價指標，探索與開發(fā)適合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的藥學服務連續(xù)性的評價指標具有十分重要的意義。

4 國內(nèi)外連續(xù)性藥學服務發(fā)展現(xiàn)狀

4.1 國外連續(xù)性藥學服務發(fā)展現(xiàn)狀

由藥師主導的連續(xù)性藥學服務在國外發(fā)展較為成熟，各大基層醫(yī)療機構均可為患者提供連續(xù)性藥學服務。國外研究表明，連續(xù)性藥學服務能夠進一步改善藥學服務水平，提高患者的臨床治療效果，降低藥物不良反應的發(fā)生率[19-22]。經(jīng)過多年的探索與積累，國外連續(xù)性藥學服務已有相對完善的法律保障體系和藥學專業(yè)人才培養(yǎng)體系[23]。20世紀90年代，澳大利亞政府制定了確保醫(yī)療機構和社區(qū)藥房之間連續(xù)性藥學服務的7個準則，分別為：（1）確定負責協(xié)調(diào)過程的人員；（2）獲得準確和完整的用藥史；（3）評估藥物處方的適當性；（4）制定相應治療計劃；（5）確?；颊叱鲈呵坝凶銐虻乃幬锕?；（6）確?；颊叱鲈簳r對其治療計劃足夠了解且接受用藥教育；（7）直到將入院細節(jié)、用藥變更和隨訪安排均通知到了患者的所有醫(yī)療服務提供者，再安排患者出院。但也有研究發(fā)現(xiàn)，這些準則的實施情況不是很理想[24]，需要制定相應指標來督促各醫(yī)療機構遵守準則。荷蘭由家庭藥師和家庭醫(yī)生合作制定的連續(xù)性藥學服務監(jiān)護計劃，可以預防居家藥物治療患者因用藥不合理而導致的住院問題[25]。進入21世紀后，蘇格蘭頒布藥學服務策略，建立了連續(xù)性藥學服務模式，區(qū)分了醫(yī)院藥學服務和社區(qū)藥學服務的范圍，使患者從入院前到住院期間，以及出院后都能得到統(tǒng)一標準的連續(xù)性藥學服務；此外，國外學者還運用現(xiàn)代信息技術記錄患者的用藥和干預情況，有效解決了患者轉(zhuǎn)診前后用藥信息不連續(xù)的問題，降低了藥物不良反應的發(fā)生率，保證了患者的用藥安全，減少了藥物相關問題造成的經(jīng)濟損失[26-27]。

4.2 國內(nèi)連續(xù)性藥學服務發(fā)展現(xiàn)狀

連續(xù)性藥學服務在我國起步較晚，其雛形是部分三級甲等醫(yī)療機構的院外隨訪服務。目前，我國連續(xù)性藥學服務的探索發(fā)展主要是以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)綜合醫(yī)療機構與基層醫(yī)療機構間協(xié)調(diào)合作為基礎，根據(jù)患者個體情況對其就醫(yī)機構進行合理安排，實現(xiàn)醫(yī)療機構間有序雙向轉(zhuǎn)診；同時，在不同醫(yī)療機構之間通過互聯(lián)網(wǎng)平臺、信息軟件等實現(xiàn)信息共享，為患者在疾病預防、治療期間及治療后提供個體化藥物治療管理。李伯陽等[28]研究發(fā)現(xiàn)，科學合理的連續(xù)性藥學服務可幫助農(nóng)村地區(qū)解決用藥安全性問題。唐文熙等[29]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性藥學服務可提高重慶市黔江區(qū)高血壓患者的治療效果。譚紅陽等[30]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性藥學服務對靜脈血栓栓塞癥患者抗凝治療的安全性、有效性具有積極作用。此外，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺開展連續(xù)性藥學服務還可顯著改善患者抗凝治療的臨床預后[31]。

5 國內(nèi)連續(xù)性藥學服務發(fā)展的建議

5.1 同質(zhì)化藥學服務

我國連續(xù)性藥學服務模式探索雖已取得初步成效，但仍然存在雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)率較低、患者參與率低等問題[32]。提升基層醫(yī)療機構藥學服務水平、實現(xiàn)不同層級的醫(yī)療機構藥學服務的同質(zhì)化是解決上述問題的關鍵，筆者建議可從以下幾個方面進行：（1）建立統(tǒng)一的行業(yè)標準與規(guī)范，以促使基層醫(yī)療機構藥學服務水平向上級醫(yī)療機構標齊，不斷提升基層醫(yī)療機構的藥學服務質(zhì)量。綜合醫(yī)療機構藥學工作者應主動整理長期工作中積累的寶貴經(jīng)驗，為制定藥學服務涉及的各項標準及規(guī)范提供參考。（2）加大基層醫(yī)療機構的資源投入，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構與綜合醫(yī)療機構間軟件和硬件方面的同質(zhì)化，從而提升基層藥學服務質(zhì)量。通過構建統(tǒng)一標準的信息系統(tǒng)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術等途徑，來加強連續(xù)性藥學服務體系中患者診療信息及健康信息等信息資源的互通與共享，提升信息連續(xù)性。

5.2 推進多方合作

連續(xù)性藥學服務體系的建設需要系統(tǒng)性、整體性的規(guī)劃，需多方參與合作，共同建設符合我國醫(yī)療體系特點的連續(xù)性藥學服務體系。比如：（1）在政府、醫(yī)保層面，政府合理配置醫(yī)療資源，助力提升基層醫(yī)療機構藥學服務水平；落實與推進醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診制度的實施，使得適合下轉(zhuǎn)至基層或居家藥物治療的患者由基層醫(yī)療機構提供相應服務，緩解大醫(yī)療機構的壓力；醫(yī)保部門完善醫(yī)保制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的調(diào)節(jié)杠桿作用，以營造有序的分級診療秩序，對基層醫(yī)療機構藥學服務給予適當傾斜。（2）在上級醫(yī)療機構層面，上級醫(yī)療機構通過完善相應補償、激勵機制，提高醫(yī)院藥師培養(yǎng)基層藥師、下基層開展藥學服務及指導的補貼標準，構建相應藥學服務人才培養(yǎng)模式，在人才培養(yǎng)、專業(yè)培訓、藥事管理等方面為基層醫(yī)療機構提供相應幫扶，并主動與基層醫(yī)療機構開展合理用藥研究的相關合作，取長補短，推進我國連續(xù)性藥學服務的發(fā)展。（3）在基層醫(yī)療機構層面，基層醫(yī)療機構應主動提出發(fā)展需求，強化基礎設施、設備建設，吸引優(yōu)秀藥學專業(yè)人才下基層，注重與上級醫(yī)療機構達成人才培養(yǎng)合作、學科建設合作等，為連續(xù)性藥學服務的提供和發(fā)展蓄力；注重完善社區(qū)醫(yī)療機構藥品目錄，確保多數(shù)患者所需藥品在基層醫(yī)療機構同樣可獲得；注重開展慢性病等疾病的預防宣教和合理用藥知識宣傳[7]。

6 結語

連續(xù)性藥學服務在我國起步較晚，在我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及社會老齡化程度加深的背景下，可借鑒國外經(jīng)驗，構建和完善適用于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的連續(xù)性評價指標。建議同質(zhì)化不同層級醫(yī)療機構的藥學服務水平，推進政府、醫(yī)保、上級醫(yī)療機構等多方合作，以提升基礎醫(yī)療機構的藥學服務水平，加快連續(xù)性藥學服務體系的建設。