戚傳遠(yuǎn)，李治雙

（山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，山東 臨沂 276000）

中風(fēng)是以半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言語(yǔ)不利、突然昏仆、不省人事為主要表現(xiàn)的一類病證。其發(fā)病率、致死致殘率、復(fù)發(fā)率高，是腦病科的常見疾病。近年隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，中風(fēng)病人存活率不斷增高，但其致殘率卻居高不下。筆者根據(jù)王清任所創(chuàng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁為芪術(shù)通絡(luò)湯治療中風(fēng)屬氣虛血瘀療效較好，介紹如下。

1 病因病機(jī)

正氣虧虛是中風(fēng)根本。早在東漢時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》便對(duì)中風(fēng)的病因病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)論述，唐宋以前，強(qiáng)調(diào)外風(fēng)侵襲的重要性，金元以后，醫(yī)家始從內(nèi)風(fēng)立論。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》中指出：“中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾。”［1］《雜病源流犀燭》曰：“總由于虛，虛固為中風(fēng)之根也?！保?］中年以后，臟腑機(jī)能減退，往往正氣虧虛，若兼久病重病，勞倦過度，亦傷元?dú)?。明清以后，諸醫(yī)家更重視氣血虛衰，多用補(bǔ)虛扶正等藥。王清任大力提倡元?dú)馓澨搶W(xué)說(shuō)，他認(rèn)為凡病皆因氣血，無(wú)氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)則為偏癱，所謂“半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源?！保?］強(qiáng)調(diào)中風(fēng)的病機(jī)根本便是正氣虧虛。

血瘀是重要病理因素?！霸?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！保?］氣虛可導(dǎo)致多種病理變化，氣為血帥，若運(yùn)化無(wú)權(quán)，推動(dòng)無(wú)力，不能行血，可致瘀血阻滯，致經(jīng)絡(luò)血脈閉阻，發(fā)生中風(fēng)。中風(fēng)后若誤治失治，遷延至后遺癥期，則往往難以痊愈。而病久則虛，中風(fēng)恢復(fù)及后遺癥期，常因正氣未復(fù)、邪氣獨(dú)留，而導(dǎo)致氣血失調(diào)、血脈不暢，后遺經(jīng)絡(luò)形癥?？梢姎馓撗鍪侵酗L(fēng)的重要病機(jī)，氣虛是中風(fēng)致病之本，瘀血阻滯是發(fā)病之標(biāo)，兩者?；橐蚬?/p>

2 治療方法

虛則補(bǔ)之，中風(fēng)發(fā)生的根本在于正虛，治當(dāng)補(bǔ)虛益氣為主，配合祛瘀化痰。益氣活血法源于《內(nèi)經(jīng)》，主要用于治療氣虛和血瘀證，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)。血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！保?］但歷代文獻(xiàn)應(yīng)用較少，至王清任創(chuàng)立補(bǔ)陽(yáng)還五湯，成為益氣活血的代表方劑，擴(kuò)寬了治療中風(fēng)的思維。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，正氣虧虛，氣化失常，往往亦可導(dǎo)致津液輸布障礙，化濕生痰，痰熱生風(fēng)，蒙蔽清竅，發(fā)為中風(fēng)。痰為百病之長(zhǎng)，隨處皆可為患，病久可與瘀血互結(jié)，臨床常見痰瘀阻絡(luò)之象，其治療當(dāng)在益氣活血的基礎(chǔ)上，配合祛痰通絡(luò)藥物。自擬芪術(shù)通絡(luò)湯。藥用黃芪120g，白術(shù)12g，當(dāng)歸12g，赤芍12g，川芎9g，紅花9g，炒桃仁9g，丹參15g，石菖蒲9g，遠(yuǎn)志9g，茯苓15g，郁金9g，地龍9g。方中黃芪甘溫，用量較大，能“益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃”?］?！侗窘?jīng)逢原》尚提到黃芪“性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無(wú)礙于壅滯也?！保?］氣為血帥，黃芪補(bǔ)脾肺氣，使氣旺能促血行，瘀去絡(luò)通，其用量遠(yuǎn)超于其它祛瘀化痰之藥，雖此一味，乃必不可少之藥，故為君藥。五臟者，皆稟氣于胃，脾胃為后天之本，氣血生化之源，白術(shù)溫中健脾，配合黃芪能補(bǔ)氣通陽(yáng)，脾健則能生氣，故為臣藥。當(dāng)歸為血中之氣藥，活血通絡(luò)而無(wú)傷血之弊，且能養(yǎng)血，血為氣之母，和黃芪同用。赤芍、川芎、炒桃仁、郁金、紅花活血祛瘀，茯苓甘淡滲利，與黃芪、白術(shù)同用，能健脾化痰，治痰之本，石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅化痰。地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，并引諸藥力直達(dá)絡(luò)中，使黃芪之氣周行全身。諸藥合而用之，有補(bǔ)氣活血，祛痰通絡(luò)之功，使氣旺、瘀消、痰去、絡(luò)通。全方以補(bǔ)氣為主，使氣旺血行治其本，祛瘀化痰治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧。

3 病案舉隅

案1：曹某，女，54歲，2015年3月19日來(lái)診。言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體活動(dòng)不利并加重8小時(shí)。既往高血壓病史5年。入院癥見精神差，煩躁，周身乏力，頭暈，惡心欲嘔，言語(yǔ)謇澀，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，不能行走，納可，眠多，二便正常。舌質(zhì)暗淡有瘀斑、苔白膩，脈沉細(xì)澀。顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。結(jié)合病史及輔助檢查，配合舌脈四診，中醫(yī)診斷為缺血性中風(fēng)、氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷為腦梗死、高血壓。給予西醫(yī)常規(guī)治療，中藥用芪術(shù)通絡(luò)湯原方。藥用黃芪120g，白術(shù)12g，當(dāng)歸12g，赤芍12g，川芎9g，紅花9g，炒桃仁9g，丹參15g，石菖蒲9g，遠(yuǎn)志9g，茯苓15g，郁金9g，地龍9g。3劑，每日1劑，水煎300mL，分早晚溫服。3劑服完，患者精神改善，煩躁及頭暈消失，言語(yǔ)較前清晰，右側(cè)肢體力增，可下地行走，納眠正常，大便質(zhì)干難下，小便正常。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去石菖蒲、遠(yuǎn)志、紅花，加肉蓯蓉12g、麻子仁12g、陳皮9g。繼服3劑。3月25日，言語(yǔ)稍欠流利，右側(cè)肢體力量略差，行走較穩(wěn)，大便通暢。舌質(zhì)略暗、苔薄白，脈沉細(xì)，較前有力。出院后繼服中藥14劑，1個(gè)月后回訪，言語(yǔ)如常，右側(cè)肢體力量完全恢復(fù)，納眠及二便正常。

按：患者素日勞倦傷正，突發(fā)中風(fēng)，乏力懶動(dòng)，舌有瘀斑，診為氣虛血瘀證，且頭暈惡嘔，舌苔白膩，有痰濁阻絡(luò)之象。予芪術(shù)通絡(luò)湯益氣活血，祛痰通絡(luò)。再診諸癥改善，但出現(xiàn)便秘，考慮為氣虛無(wú)力推動(dòng)，加用肉蓯蓉、麻子仁潤(rùn)腸通便，陳皮理氣行氣，取黃芪湯益氣通便之意。患者共服藥20余劑，基本恢復(fù)正常生活。

案2：姚某，男，78歲，2018年12月7日來(lái)診。右上肢麻木無(wú)力1年，既往高血壓、糖尿病病史20余年。癥見神清，言語(yǔ)流利，右上肢麻木無(wú)力，右肘關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，時(shí)有咳嗽胸悶，稍動(dòng)則汗出，納少，眠差，小便頻數(shù)，夜間尤甚，大便正常。舌質(zhì)暗淡，苔黃膩，脈細(xì)澀。顱腦MRI示左側(cè)腦梗塞。結(jié)合病史及輔助檢查，配合舌脈四診，中醫(yī)診斷為缺血性中風(fēng)、氣虛血瘀證，西醫(yī)診斷為腦梗死后遺癥、高血壓、糖尿病。給予益氣通絡(luò)湯加減。藥用黃芪90g，白術(shù)12g，當(dāng)歸12g，赤芍12g，川芎9g，紅花9g，炒桃仁9g，丹參15g，石菖蒲12g，膽南星12g，陳皮9g，遠(yuǎn)志12g，茯神15g，郁金9g，地龍9g。7劑，每日1劑，水煎300mL，分早晚溫服。12月14日復(fù)診，右上肢麻木無(wú)力未見明顯改善，咳嗽胸悶緩解，汗出減少，納增，睡眠改善，小便仍頻。舌暗淡，苔黃，脈細(xì)澀。上方去陳皮、丹參，黃芪加量至120g，加生地12g、益智仁15g。再服14劑，每日1劑，水煎300mL，分早晚溫服。12月28日復(fù)診，精神良好，體力增，右上肢活動(dòng)較前靈活，麻木減輕，夜尿明顯減少。半年后隨訪，訴來(lái)院取藥不便，在當(dāng)?shù)乩^服原方5個(gè)月，現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，生活自理，麻木明顯緩解，小便正常，余未訴不適。

按：患者年高久病，正氣自虛，中風(fēng)年余，諸癥困擾，辨其咳嗽胸悶、納少無(wú)力、小便頻數(shù)，皆為痰瘀阻絡(luò)之象，遂以芪術(shù)通絡(luò)湯加減，因畏黃芪之力峻猛，用量酌減，并加膽南星、陳皮理氣化痰，茯苓改為茯神安神定志。半月后復(fù)診，肢體無(wú)力未見改善，考慮病久難愈，且黃芪量少，加至足量，恐諸藥傷陰，配伍生地養(yǎng)陰生津，益智仁溫脾補(bǔ)腎縮尿。再診諸癥減輕。此后繼服此方近半年，癥狀持續(xù)改善。

4 體 會(huì)

氣虛血瘀是中風(fēng)的重要病機(jī)［7］，益氣活血、祛痰通絡(luò)是重要治法，芪術(shù)通絡(luò)湯無(wú)論是中風(fēng)急性期或是后遺癥期皆有顯著效果。